美國少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題及奧巴馬醫(yī)改法案,比較法論文健康是人類社會的普遍愿望和基本需求。一個國家民眾的健康狀況、各階層之間醫(yī)療資源分配的公平程度以及醫(yī)療保障的完善程度是衡量該國發(fā)展的重要標(biāo)尺。美國是當(dāng)今世界唯一的超級大國，然而，它卻長期存在著嚴(yán)重的少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題。2018年3月，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署了(患者保衛(wèi)與平價醫(yī)療法案〕〔下文簡稱為奧巴馬醫(yī)改法案〕.這部備受關(guān)注的衛(wèi)生法律包含了諸多解決美國民眾醫(yī)療不平等的政策措施，華而不實一項重要內(nèi)容是解決長期存在于美國社會的少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題。一、美國少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題美國長期存在著少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題。美國國家醫(yī)學(xué)研究院以為，所謂醫(yī)療不平等問題是指非歸因于臨床適當(dāng)性或患者選擇偏好的健康或臨床醫(yī)療結(jié)果上的差異.而造成醫(yī)療不平等問題的重要原因是存在影響醫(yī)療服務(wù)可及性的障礙。美國少數(shù)族裔面臨的影響醫(yī)療服務(wù)可及性障礙主要包括醫(yī)療經(jīng)費缺乏、缺少醫(yī)療保險、缺少足夠的提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)和個人、歧視和偏見的存在以及文化及語言上的差異不同所造成的溝通困難等。這些障礙造成了美國少數(shù)族裔健康狀況特別糟糕：他們的新生兒死亡率、成年人的過早死亡率及疾病負(fù)擔(dān)都要高于國家平均水平，而享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量則低于國家平均水平。[1]而有關(guān)數(shù)據(jù)則更具體表現(xiàn)出出這個問題的嚴(yán)重性：假如美國黑人的死亡率降至與白人持平，那么就能夠減少886202黑人死亡。[2]美國健康與公眾服務(wù)部〔DepartmentofHealthandHumanServices〕于1985年發(fā)布的(關(guān)于黑人及其他少數(shù)族裔健康的部長專門工作組報告〕，初次成認(rèn)了美國少數(shù)族裔存在嚴(yán)重的健康及醫(yī)療服務(wù)不平等現(xiàn)象。1998年，克林頓總統(tǒng)公布了(消除民族及種族醫(yī)療不平等的總統(tǒng)建議〕。該建議初次要求在6個領(lǐng)域消除醫(yī)療不平等問題：〔1〕癌癥檢查和治療；〔2〕心血管疾病；〔3〕糖尿病；〔4〕艾滋??；〔5〕疫苗接種；〔6〕新生兒死亡率。[3]2000年，消除醫(yī)療不平等問題成為了健康人2018的一項目的，而健康人2018是美國的一個全國性健康促進(jìn)及疾病預(yù)防計劃。固然美國采取了這些積極行動，但美國前公共衛(wèi)生局局長〔SurgeonGeneral〕大衛(wèi)薩徹〔Da-vidSatcher〕在2018年成認(rèn)到當(dāng)前為止，在減少及最終消除醫(yī)療不平等問題上，美國沒有獲得較大進(jìn)展.[4]現(xiàn)任美國健康與公眾服務(wù)部副部長高洪柱〔HowardK.Koh〕也以為消除醫(yī)療不平等的目的仍未實現(xiàn).[5]在國際領(lǐng)域，解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題同樣是一個遭到普遍關(guān)注的重大議題。世界衛(wèi)生組織憲章規(guī)定健康是一項基本權(quán)利，并宣稱享受最高而能獲得的健康標(biāo)準(zhǔn)，為人人基本權(quán)利之一，不因種族、宗教、政治信仰、經(jīng)濟(jì)或社會情境各異而分軒輊.國際衛(wèi)生法及人權(quán)法給各國施加了消除醫(yī)療歧視和不平等的義務(wù)。同時，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國衛(wèi)生問題十分報告員〔UnitedNationsSpecialRapporteurforHealth〕成認(rèn)在全球范圍內(nèi)弱勢群體遭受著不平等的醫(yī)療對待。因此，美國有專家以為，美國醫(yī)療服務(wù)中的歧視現(xiàn)象助長了持續(xù)的醫(yī)療不平等，這違背了美國所承當(dāng)?shù)膰H法義務(wù).[6]為有效解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題，2018年美國國會通過了奧巴馬醫(yī)改法案，奧巴馬總統(tǒng)于當(dāng)年3月23日簽署了該法案。這部被以為具有劃時代意義的法案為美國解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題構(gòu)建了法律框架。二、法案將解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題列為優(yōu)先事項奧巴馬醫(yī)改法案構(gòu)建了一個保衛(wèi)公民健康權(quán)、減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等的法律框架。該法案遵循國際衛(wèi)生法的規(guī)則，將解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題作為國家的優(yōu)先事項，其主要表現(xiàn)是法案第10334款規(guī)定了機(jī)構(gòu)調(diào)整和問責(zé)機(jī)制。[7]第10334款規(guī)定了較大幅度的機(jī)構(gòu)調(diào)整。首先，本來從屬于公共健康和科學(xué)辦公室的少數(shù)族裔健康辦公室〔OfficeofMinorityHealth〕被劃入健康與公眾服務(wù)部部長辦公室。少數(shù)族裔健康辦公室將由負(fù)責(zé)少數(shù)族裔健康的健康與公眾服務(wù)部副部長領(lǐng)導(dǎo)，該副部長直接向健康與公眾服務(wù)部部長報告工作。新法案強(qiáng)化了少數(shù)族裔健康辦公室的職責(zé)，規(guī)定其主要任務(wù)是改善少數(shù)族裔的健康，提升為少數(shù)族裔提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，消除少數(shù)族裔的醫(yī)療不平等現(xiàn)象。其次，在健康與公眾服務(wù)部下屬的6個局中均增設(shè)了專門負(fù)責(zé)少數(shù)族裔健康問題的辦公室。這6個局是醫(yī)療照顧和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心、食品及藥物管理局、疾病控制與預(yù)防中心、衛(wèi)生資源與服務(wù)管理局、藥品濫用和精神健康服務(wù)管理局和醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局。各專門負(fù)責(zé)少數(shù)族裔健康問題辦公室的主任向其所屬的局報告工作。最后，原從屬于國家衛(wèi)生研究院〔NationalInstitutesofHealth〕的國家少數(shù)族裔健康和醫(yī)療差異問題研究中心升格為國家少數(shù)族裔健康和醫(yī)療差異問題研究院〔NationalInstituteonMi-norityHealthandHealthDisparities〕.奧巴馬醫(yī)改法案規(guī)定了嚴(yán)格的問責(zé)機(jī)制。法案10334款要求健康與公眾服務(wù)部部長每半年向美國國會提交報告。該半年度報告的基礎(chǔ)是健康與公眾服務(wù)部下屬6個局的局長每半年向該部負(fù)責(zé)少數(shù)族裔健康的副部長所作的該局有關(guān)少數(shù)族裔健康問題的報告。三、法案關(guān)注健康的社會決定因素根據(jù)健康問題社會決定因素委員會的建議，奧巴馬醫(yī)改法案要求美國的衛(wèi)生政策解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題并關(guān)注健康的社會決定因素。首先，奧巴馬醫(yī)改法案將減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等作為國家改良醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略〔NationalStrategyforQualityImprovementinHealthCare〕的優(yōu)先事項。法案要求建立一個綜合性的國家改良醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略以改良醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療結(jié)果、促進(jìn)人口健康,并且該戰(zhàn)略必須每年更新。法案要求該戰(zhàn)略應(yīng)明確解決醫(yī)療質(zhì)量不平等問題，并指出解決途徑：一是將減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等作為戰(zhàn)略的優(yōu)先事項；二是設(shè)計行動規(guī)劃用以優(yōu)化醫(yī)療結(jié)果，改良醫(yī)療實效，關(guān)注全民〔十分是弱勢群體〕的患者中心地位.2018年3月21日，該國家戰(zhàn)略正式頒布。它包含了兩項總體目的：第一項目的說明了該戰(zhàn)略的主要目的是總體上改善醫(yī)療質(zhì)量，使得醫(yī)療服務(wù)更以患者為中心、更可靠、更安全、更具可及性第二項目的的焦點在于健康的社會決定因素，即采取參與措施以優(yōu)化與健康有關(guān)的行為、社會、環(huán)境等決定因素.[8]其次，奧巴馬醫(yī)改法案建立了國家預(yù)防與健康促進(jìn)戰(zhàn)略。與國家改良醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略一樣，國家預(yù)防與健康促進(jìn)戰(zhàn)略同樣關(guān)注消除少數(shù)族裔醫(yī)療不平等和促進(jìn)醫(yī)療公平。該戰(zhàn)略尋求改善人口健康、減少可預(yù)防型疾病的發(fā)生率。根據(jù)負(fù)責(zé)起草該戰(zhàn)略的委員會所做的首份年度報告，由于美國醫(yī)療體系存在著嚴(yán)重的醫(yī)療不平等問題，因而，必須采取專門的行動與指標(biāo)以監(jiān)測并消除與民族、種族、社會經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)的醫(yī)療不平等現(xiàn)象。[9]消除少數(shù)族裔醫(yī)療不平等也成為了國家預(yù)防與健康促進(jìn)戰(zhàn)略的優(yōu)先事項。該戰(zhàn)略還尋求使私人機(jī)構(gòu)與合作一起致力于實現(xiàn)該戰(zhàn)略的目的，這也具體表現(xiàn)出出奧巴馬醫(yī)改法案遵循了經(jīng)濟(jì)、社會和文化權(quán)利委員會的第14號一般性意見的要求。再次，奧巴馬醫(yī)改法案為社區(qū)預(yù)防服務(wù)專門工作組〔CommunityPreventiveServicesTaskForce〕增加了新的義務(wù)，即減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等并關(guān)注健康的社會決定因素。法案規(guī)定，社區(qū)預(yù)防服務(wù)專門工作組應(yīng)當(dāng)做出關(guān)于對人口的健康及疾病和弱勢群體的醫(yī)療不平等問題具有廣泛影響的社會、經(jīng)濟(jì)和物理環(huán)境因素的建議和干涉。四、法案引入多部門介入合作方式遵循健康問題社會決定因素委員會的建議，奧巴馬醫(yī)改法案采用了多部門介入合作的方式來解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題。法案第4001款要求非衛(wèi)生部門必須考慮本部門政策與規(guī)章對公民健康的影響，并要求專門設(shè)立國家預(yù)防、健康促進(jìn)與公共健康委員會〔NationalPreven-tion,HealthPromotionandPublicHealthCouncil〕.委員會主席由公共衛(wèi)生局局長擔(dān)任，其他成員包括健康與公眾服務(wù)部部長以及11位非衛(wèi)生行政部門的部長，例如農(nóng)業(yè)部長、交通部長、教育部長、國土安全部長等。該委員會的重要職責(zé)是領(lǐng)導(dǎo)并協(xié)調(diào)各聯(lián)邦部門關(guān)涉公共健康的行動,同時，還負(fù)責(zé)制定前述國家預(yù)防與健康促進(jìn)戰(zhàn)略，并向總統(tǒng)和國會提供有關(guān)美國所面臨的最緊迫的衛(wèi)生問題的建議，而最緊迫的衛(wèi)生問題包括少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題。以多部門介入合作的方式解決醫(yī)療不平等問題的另一表現(xiàn)是法案第3012款。該條文創(chuàng)設(shè)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跨部門工作組〔InteragencyWorkingGrouponHealthCareQuality〕.工作組由總統(tǒng)召集會議，健康與公眾服務(wù)部部長擔(dān)任組長，成員包括商務(wù)部、勞動部、國防部、教育部、退伍事務(wù)部等多部門高級官員。工作組主要任務(wù)包括：在改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的行動中，保證各聯(lián)邦部門間的良好合作并向它們提供咨詢；將醫(yī)療質(zhì)量報告和遵守制度一體化；協(xié)調(diào)公共部門和私人機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量改良活動等。第3012款規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跨部門工作組的行為必須遵循國家要求優(yōu)先改善的事項，華而不實包括改善弱勢群體的醫(yī)療質(zhì)量以及減少人口中的醫(yī)療不平等現(xiàn)象。五、法案將擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面作為核心問題健康問題社會決定因素委員會和消除種族歧視委員會都有關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面、實現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療體系的建議。消除種族歧視委員會還曾于2008年要求美國妥善處理好大量少數(shù)族裔未獲醫(yī)保的問題，遵守(消除一切形式種族歧視國際公約〕的要求。[10]以這些國際衛(wèi)生法為指引，奧巴馬醫(yī)改法案采取了幾項重要措施以擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面：建立健康福利交易所和小企業(yè)健康選擇項目交易所，這些交易所將便利個人和小企業(yè)購買醫(yī)療保險；向收入低于聯(lián)邦貧困線400%的個人提供聯(lián)邦津貼；將醫(yī)療補(bǔ)助計劃〔Medicaid〕的覆蓋范圍擴(kuò)展到收入低于聯(lián)邦貧困線133%的非老齡個人和非懷孕婦女。除此之外，法案還增加了疾病預(yù)防服務(wù)的可及性內(nèi)容，取消了疾病預(yù)防服務(wù)的共付款制度，進(jìn)而便于向低收入人群提供疾病預(yù)防服務(wù)。奧巴馬醫(yī)改法案擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面、增加疾病預(yù)防服務(wù)可及性的措施對減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等現(xiàn)象具有關(guān)鍵性作用。六、法案建立了相應(yīng)的評估和監(jiān)督機(jī)制奧巴馬醫(yī)改法案要求對聯(lián)邦舉辦或支持的醫(yī)療公平項目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和分析，健康與公眾服務(wù)部部長還必須對數(shù)據(jù)收集事項提出附有建議的報告。這些規(guī)定使美國能夠知足2008年消除種族歧視委員會向美國提出的關(guān)于收集少數(shù)族裔醫(yī)療不平等數(shù)據(jù)資料的要求。奧巴馬醫(yī)改法案建立的另一監(jiān)督機(jī)制是通過國家預(yù)防、健康促進(jìn)與公共健康委員會來完成的。國家預(yù)防、健康促進(jìn)與公共健康委員會必須向國會和總統(tǒng)提交關(guān)于疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、公共衛(wèi)生改善的行動進(jìn)展的報告。由國家預(yù)防、健康促進(jìn)與公共健康委員會制定的國家預(yù)防與健康促進(jìn)戰(zhàn)略的重要目的之一是消除少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題，因而，該委員會就必須評估和監(jiān)督為消除醫(yī)療不平等問題所采取的各種疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生促進(jìn)行動。另外，奧巴馬醫(yī)改法案還要求健康與公眾服務(wù)部部長向國會提交關(guān)于國家改良醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略施行情況的年度報告。由于國家改良醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略的目的之一就是解決醫(yī)療質(zhì)量不平等問題，因而，健康與公眾服務(wù)部部長必須評估兩項行動的施行情況：為了改善向社會弱勢群體所提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量而采取的質(zhì)量改良行動，以及為了改善影響醫(yī)療平等的社會決定因素而采取的行動。七、法案要求減少醫(yī)療質(zhì)量不平等現(xiàn)象聯(lián)合國衛(wèi)生問題十分報告員的報告將醫(yī)療質(zhì)量確定為完善醫(yī)療體系的重要因素之一，這就要求一國醫(yī)療體系確?；颊咚@得的醫(yī)療照護(hù)具有科學(xué)性和醫(yī)學(xué)適當(dāng)性。根據(jù)美國2018年國家醫(yī)療服務(wù)差異報告，美國存在著嚴(yán)重的醫(yī)療質(zhì)量不平等問題，少數(shù)族裔接受的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量特別堪憂。[11]奧巴馬醫(yī)改法案中關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的條款將有助于減少少數(shù)族裔醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不平等的現(xiàn)象。首先，如前文所述，法案要求國家改良醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略必須關(guān)注弱勢群體的醫(yī)療不平等問題，在這里不再贅述。其次，法案開創(chuàng)建立了質(zhì)量改良與患者安全中心〔CenterforQualityImprovementandPatientSaf