工程招標代理機構資格申請表機構名稱填報日期200年月日原證書編號現(xiàn)證書編號江西省建設廳制填表說明1、本表一律用鋼筆填寫或計算機打印，字跡要工整，不得涂改。2、本表用于工程招標代理機構乙級資格申請、復審。3、申請人要如實逐項填報有關情況，如有弄虛作假者按有關規(guī)定予以處罰。4、本表填列數(shù)據均用阿拉伯數(shù)字，除萬元、%保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。5、工程招標代理機構乙級資格在表二可填寫近三年公司承擔過的主要工程招標代理項目。工程招標代理機構暫定資格在表二可填寫近一年公司承擔過的主要工程招標代理項目。6、表五、表六和表七中的技術經濟人員名單，按工程、會計、經濟、統(tǒng)計系列依序填寫，同系列人員按高、中、初級順序填寫。7、表五、表六、表七、表八、表九及表十欄目不足者可另附頁。8、兼營工程招標代理業(yè)務的單位，在本表中只填寫從事工程招標代理工作的人員及機構的基本情況。9、本表所列欄目按有關規(guī)定需附證明材料者，資質審查時必須攜帶，其中業(yè)績證明文件包括委托合同、中標通知書和委托單位評價材料。一、工程招標代表機構基本情況機構名稱聯(lián)系電話經濟性質成立時間營業(yè)執(zhí)照注冊號開戶銀行及帳號注冊資金詳細地址?。ㄗ灾沃螀^(qū)、直轄市市）地區(qū)（市、州州、盟）縣（區(qū)、市市、旗）街（路、道道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)鎮(zhèn)）號（村）郵政編碼法定代表人是否本單位專職人人員學歷電話技術經濟負責人是否本單位專職人員職稱或執(zhí)業(yè)注冊資格從事工程管理年限限財務負責人是否本單位專職人人員學歷電話具有中級以上職稱稱或者相應執(zhí)業(yè)注冊資格格人員人其中具有造價工程程師執(zhí)業(yè)資格人員人營業(yè)范圍主營兼營資金及經營情況資產總額萬元資本金萬元流動資金萬元國家資本金萬元利潤總額萬元所有者權益萬元法人資本金萬元所得稅萬元負債總額萬元個人資本金萬元凈利潤萬元外商資本金萬元實收資本萬元資產負債率%營業(yè)盈余萬元資本收益率%乙級資格填寫近三年內代理經營情況近三年內代理招標的工程累萬元計中標金額近三年內代表中標金額10000個萬元以上的工程二、乙級資格機構近三年內承擔過的主要招標代理項目工程名稱委托單位招標代理內容及代代理起止日期招標代理工程中標標金額（萬元）中標通知書編號委托單位聯(lián)系人和和電話委托人評價意見乙級資格填寫近三年內代理中標標金額3000萬元以上工工程個數(shù)累計計近三年內代理招標標的工程累計計中標金額三、工程招標代理機構法定代表人簡況姓名性別出生年月照片職務職稱或者執(zhí)業(yè)注冊資格文化程度何時何校何專業(yè)畢畢業(yè)工程管理資歷年傳真區(qū)號及電話手機工作簡歷由何年月至何年月月在何單位從事何工作、任何職年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月本人簦章：200年月日四、工程招標代理機構技術經濟負責人簡況姓名性別出生年月照片職務職稱或者執(zhí)業(yè)注冊資格文化程度何時何校何專業(yè)畢畢業(yè)工程管理資歷年傳真區(qū)號及電話手機工作簡歷由何年月至何年月月在何單位從事何工作、任何職年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月本人簦章：200年月日五、工程招標代理機構中級以上專業(yè)技術職稱或者相應執(zhí)業(yè)注冊資格專職人員名單序號姓名出生年月是否離退休學歷身份證號碼專業(yè)職稱或執(zhí)業(yè)注冊資資格證書號何時畢業(yè)于何校年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于年畢業(yè)于六、工程招標代理機構外聘中級以上專業(yè)技術職稱或者相應執(zhí)業(yè)注冊資格人員名單序號姓名學歷職稱或執(zhí)業(yè)注冊資資格證書號身份證號碼是否離退休是否兼職原工作單位七、技術經濟專家?guī)煨蛱栃彰ぷ鲉挝宦毞Q或執(zhí)業(yè)注冊資格證書號專業(yè)及突出業(yè)績聯(lián)系區(qū)號及電話是否離退休八、工程招標代理機構營業(yè)場所、設施、辦公條件和管理規(guī)章制度情況九、工程招標代理機構簡歷十、工程招標代理機構內部職能結構情況（用框圖表示）十一、申請審查審批意見工程招標代理機構構申請申請工程招標代理理機構（級）資格格承擔工程招招標代理工程程范圍（章）200年月日省級建設行政主管管部門審批（審審查）意見該單位申報資料已已經審查核實實，同意申報報（核準）為為工程招標代代理機構（級）資格格承擔工程招招標代理工程程范圍領導簽字