消渴病〔2型糖尿病〕中醫(yī)診療方案〔2023〕一、診斷〔一〕疾病診斷：中醫(yī)診斷：有多飲、多食、多尿、消瘦，尿甜，或伴疲乏無(wú)力，視物模糊等主要病癥；或無(wú)典型病癥，但血糖水平符合西醫(yī)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。西醫(yī)診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)仍依據(jù)2023年WHO〔1〕有糖尿病的典型病癥，并且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。隨機(jī)是指一天當(dāng)中的任意時(shí)間而不管上次進(jìn)餐的時(shí)間。典型的糖尿病病癥包括多尿、煩渴和無(wú)其他誘〔2〕空腹血糖≥7.0mmol/L?？崭?fàn)顟B(tài)定義為至少8〔3〕糖耐量試驗(yàn)〔OGTT〕時(shí)，211.1mmol/L，OGTTWHO符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，在次日復(fù)診仍符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者即可診為糖尿病。(注：以上為靜脈血漿測(cè)值。如毛細(xì)血管全血測(cè)值，則空腹血糖≥6．1mmol／L(1l0mg／dL)，其他標(biāo)準(zhǔn)一樣。)〔二〕證候診斷①肺熱津傷證：清熱潤(rùn)肺，生津止渴。消渴方，方中重用天花粉以生津清熱，佐黃連清熱降火，生地黃、藕汁等養(yǎng)陰增液，尚可酌加葛根、麥冬以加強(qiáng)生津止渴的作用。假設(shè)煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯。玉泉丸中，以人參、黃芪、茯苓益氣，天花粉、葛根、麥冬、烏梅、甘草等清熱生津止渴。二冬湯中，重用人參益氣生1津，天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母清熱生津止渴。二方同中有異，前者益氣作用較強(qiáng)，而后者清熱作用較強(qiáng)，可依據(jù)臨床需要加以選用。②胃熱熾盛證：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。玉女煎，方中以生石膏、知母清肺胃之熱，生地黃、麥冬滋肺胃之陰，川牛膝活血化瘀，引熱下行。可加黃連、梔子清熱瀉火。大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤(rùn)燥通腑、“增水行舟”，待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。方中以生石膏、知母清肺胃、除煩熱，人參益氣扶正，甘草、梗米益胃護(hù)津，共奏益氣養(yǎng)胃、清熱生津之效。③腎陰虧虛證：滋陰補(bǔ)腎，潤(rùn)燥止渴。益精，山藥滋補(bǔ)脾陰、固攝精微，該二藥在治療時(shí)用量可稍大；茯苓健脾滲濕，澤瀉、丹皮清泄肝腎熾熱，共奏滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)而不膩之效。陰虛火旺而煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者，可加知母、黃柏滋陰瀉火。尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸、五味子等益腎縮泉。氣陰兩虛而伴困倦，氣短乏力，舌質(zhì)淡紅者，可加黨參、黃芪、黃精補(bǔ)益正氣。④陰陽(yáng)兩虛證：溫陽(yáng)滋陰，補(bǔ)腎固攝。金匱腎氣丸，方中以六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，并用附子、肉桂以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。本方以溫陽(yáng)藥和滋陰藥并用。〔2〕兼證①瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減：地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桃仁、2紅花等。②痰證：行氣化痰。二陳湯加減，偏痰熱黃連溫膽湯加減；半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗等。③濕證：健脾燥濕。三仁湯加減：杏仁、寇仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、竹葉等。④濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉、紅曲、山楂、五谷蟲(chóng)、西紅花、威靈仙等?！捕持谐伤幓蛑谐伤庒槃┲委煟?-831金匱腎氣丸、金水寶膠囊：功能溫補(bǔ)腎陽(yáng)，金匱腎氣丸6-83-631為一個(gè)療程。銀杏達(dá)莫注射液：10～20ml參加生理鹽水250ml，靜脈滴注，每日1次。功能活血化瘀通脈。適用于夾瘀阻絡(luò)者。丹紅注射液：30ml250ml，靜脈滴注，每日1次。功能活血化瘀，通脈止痛。適用于夾瘀阻絡(luò)者。紅花注射液：20-40ml參加生理鹽水250ml，靜脈滴注，每日1次。功能活血化瘀，通脈止痛。適用于夾瘀阻絡(luò)者。生脈注射液：10～40ml參加生理鹽水250ml，靜脈滴注，每日1次。功能益氣養(yǎng)陰。適用于氣陰兩虛輕證患者。參麥注射液10～50ml參加參加生理鹽水250ml，靜脈滴注，每日1次。功能益氣養(yǎng)陰扶正補(bǔ)虛。適用于氣陰兩虛重3證者?！踩程厣煼ǎ褐委熢瓌t：依據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，可依據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的中醫(yī)特色治療?！?〕每日1次，可左、右肢體交替取穴。適應(yīng)證：糖尿病早、中期患者。主穴：足三里、三陰交。辨證進(jìn)展配穴。配穴：肝俞〔肝郁氣滯、脾俞〔脾虛濕盛、肺俞〔氣陰兩虛、腎俞(陰陽(yáng)兩虛)?！?〕中藥外治：包括中藥熏洗、熏蒸治療、蠟療(蠟水、蠟餅)和中藥足浴治療〔留意避開(kāi)燙傷！ 〕中藥熏洗、熏蒸方藥組成：生地、赤芍、威靈仙、伸筋草、透骨草、黃芪等。中藥足浴：取桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒(méi)藥、桂枝、威靈仙、伸筋草、透骨草、木瓜、丹參、黃芪、當(dāng)歸、路路通等適量〔約60g〕同煎，待水溫適宜時(shí)〔約37度左右1～2舒經(jīng)通脈、活血止痛?！菜摹筹嬍朝煼ǎ撼Ｒ?guī)糖尿病餐：主要通過(guò)計(jì)算患者的標(biāo)準(zhǔn)體重來(lái)，制定全天飲食的總熱卡以及糖、脂肪、蛋白質(zhì)的含量。①測(cè)身高、體重確定體型 計(jì)算方法如下：成人標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算公式：身高(cm)-105=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)2020%者為消瘦，在±10%以內(nèi)為正常。超過(guò)或低于標(biāo)準(zhǔn)體重的百分比(%)＝〔實(shí)測(cè)體重－標(biāo)準(zhǔn)4體重〕×100%。②依據(jù)體型和勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算成人年所需全日總熱量 (千卡／公斤／日)休息或超重者：25～30千卡／公斤／日；輕體力或正常體重者：25～35千卡／公斤／日；中體力或消瘦者：35～40③飲食中糖類、脂肪、蛋白質(zhì)三大養(yǎng)分素安排一般糖尿病病人每日飲食中三大養(yǎng)分素所含全日總15％20％～25％，碳水60％～70％。對(duì)蛋白質(zhì)的量還要依據(jù)腎功能狀況選擇不同類別的蛋白質(zhì)。腎功能正常者以谷、豆類蛋白質(zhì)為好，既有利于養(yǎng)分需要，又可防止血脂上升。腎功能衰竭者選乳、蛋類蛋白為好，因其生理價(jià)高，少產(chǎn)生肌酐、尿素氮和尿酸等物質(zhì)，有利于保護(hù)腎功能。保證必需脂肪酸需要量。碳水化合物的攝入量也應(yīng)足，食量缺乏，既不利于保護(hù)腎功能，久則影響細(xì)胞功能和胰島素受體的敏感度。④安排全天的主、副食及食譜三餐的主食量為早餐1/5，午餐2/5，晚餐2/5，或1/3。對(duì)注射胰島素或口服降糖藥病情不穩(wěn)定的病人每日須進(jìn)食5～6餐。加餐的食物一般是從正餐中勻出的25～50g主食。注射胰島素的病人常常在上午9～10點(diǎn)、下午3～4點(diǎn)及夜晚臨睡前需要加餐，特別上午9點(diǎn)和夜晚臨5100g，余下的主食可作為加餐用。特別飲食：包括低糖飲食、低脂飲食、低鹽飲食、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食等，分別適用于糖尿病血糖掌握偏低和伴有高脂血癥、高血壓病及糖尿病腎病〔四期和五期，未透析治療〕等狀況時(shí)?！参濉尺\(yùn)動(dòng)療法適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及掌握體重。運(yùn)動(dòng)方式多種多樣，運(yùn)動(dòng)內(nèi)容豐富多彩。可個(gè)依據(jù)病情的輕重，體力的強(qiáng)弱。個(gè)人的愛(ài)好及客觀條件因人而異?！擦程悄虿〗逃褐鞴茏o(hù)士進(jìn)展入院常規(guī)安康宣教〔住院常規(guī)、一般學(xué)問(wèn)如飲食、運(yùn)動(dòng)及常用藥物學(xué)問(wèn)、留意事項(xiàng)；主管醫(yī)師向病人講解疾病的治療方案〔治療方案的選擇及本病人為什么適合此種治療方案、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后?！财摺潮O(jiān)測(cè)：血糖水平：包括全天血糖譜或特定時(shí)間的血糖：如空腹、早餐后、午餐后、晚餐后、睡前等，以及糖化血清蛋白和糖化血紅蛋白。一般狀況：P、R、BP、T、體重指數(shù)以及三多一少等病癥的轉(zhuǎn)變?！舶恕澄麽t(yī)治療西醫(yī)治療主要承受降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝和改善微循環(huán)等綜合方案。降糖藥物的選擇：按胰島功能和胰島素抵抗以及伴隨情況進(jìn)展適當(dāng)用藥。612胰島素強(qiáng)化治療為主。待病情穩(wěn)定、胰島功能恢復(fù)、血糖好2。2、胰島功能正?；蜉p度受損而以胰島素抵抗為主者，可選雙胍類降糖藥為主，視病情、經(jīng)濟(jì)條件以及對(duì)治療達(dá)標(biāo)的要求程度，可同時(shí)聯(lián)合胰島素增敏劑，或糖苷酶抑制劑以及胰島素促泌劑等使用。3、胰島功能中度受損，應(yīng)以上述用藥為根底，血糖控制不良時(shí)可再聯(lián)合刺激胰島素分泌的藥物如胰島素促泌劑或傳統(tǒng)磺脲類降糖藥。4、胰島功能受損嚴(yán)峻者，慎用刺激胰島素分泌的傳統(tǒng)型磺脲類降糖藥，應(yīng)以胰島素治療為主，可視血糖掌握狀況以及合并癥的狀況，聯(lián)合上述各類口服藥治療。如消滅嚴(yán)峻的心、肝、腎功能不全，或伴較重的口服藥胃腸道反響則停用口服藥聯(lián)合治療，以胰島素替代治療為主。并留意預(yù)防低血糖的發(fā)生。降壓藥物的選擇：降壓藥物首先考慮使用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。單一藥有效時(shí)，可優(yōu)先選用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)ACEI和ARBACEI或者ARB蛋白尿、或腎功能不全的2型糖尿病患者，ARB作為降血壓首選。使用ARB或ACEI的患者，應(yīng)當(dāng)定期檢查血鉀和腎功能。7降脂藥物的選擇：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用貝特類降脂藥?？鼓?、改善微循環(huán)藥：常選腸溶阿斯匹林、氯吡格雷、前列腺素E1制劑等。(九)會(huì)診當(dāng)確診糖尿病后應(yīng)請(qǐng)眼科會(huì)診以早期診斷和幫助治療糖尿病眼?。缓喜⒂泄谛牟?、心衰等應(yīng)請(qǐng)心臟科會(huì)診；如合并有嚴(yán)峻的水腫和腎損害時(shí)等應(yīng)請(qǐng)腎科會(huì)診；如合并有嚴(yán)峻糖尿病足病時(shí)則應(yīng)請(qǐng)血管外科等幫助診治。必要時(shí)應(yīng)緊急會(huì)診和院外專家聯(lián)合診治。三.療效評(píng)價(jià)顯效2時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹及餐后2小時(shí)血糖下降超過(guò)治療前的40%，糖化血紅蛋白下降至7.0%以下，或下降超過(guò)30%。有效2時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹及餐后2小時(shí)血糖下降超過(guò)20%，但未到達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白下降超過(guò)10%，但未到達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效2準(zhǔn)，糖化血紅蛋白無(wú)下降，但未到達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。顯效 空腹及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹及餐后2小時(shí)血糖下降超過(guò)治療前的40%，糖化血紅蛋白下降至正常6.5%以下，或下降超過(guò)治療前的30%。有效 空腹及餐后2小時(shí)血糖下降超過(guò)治療前的20%，8但未到達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白下降超過(guò)治療前的10％，但未到達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效 空腹及餐后2小時(shí)血糖無(wú)或略有下降，但未到達(dá)臨床痊愈中醫(yī)臨床病癥、體征消逝或根本消逝。顯效 中醫(yī)臨床病癥、體征明顯改善。有效 中醫(yī)臨床病癥、體征均有好轉(zhuǎn)。無(wú)效 中醫(yī)臨床病癥、體征無(wú)明顯改善，甚或加重。四．轉(zhuǎn)歸預(yù)后消渴病常病及多個(gè)臟腑，病變影響廣泛，未準(zhǔn)時(shí)醫(yī)治以及病情嚴(yán)峻的患者，?？刹l(fā)多種病證，如肺失滋養(yǎng)，日久可并發(fā)肺癆；腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不能上承于耳目，則可并發(fā)白內(nèi)障、雀目、耳聾；燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，脈絡(luò)瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，則發(fā)為瘡癤癰疽；陰虛燥熱，煉液成陰損及陽(yáng)，脾腎衰敗，水濕潴留，泛濫肌膚，則發(fā)為水腫。可導(dǎo)致陰損及陽(yáng)，血行瘀滯，而形成陰陽(yáng)兩虛，或以陽(yáng)虛為主，并伴血脈瘀阻的重證，且常消滅各種嚴(yán)峻的并發(fā)癥。消渴病是現(xiàn)代社會(huì)中發(fā)病率甚高