左心耳封堵:指南與共識(shí)左心耳封堵:指南與共識(shí)口服抗凝藥物（OAC）是預(yù)防房顫患者缺血性卒中的主要方法。對(duì)于OACOAC物治療手段。眾所周知，左心耳是房顫患者血栓形成的主要部位，消除左口服抗凝藥物（OAC）是預(yù)防房顫患者缺血性卒中的主要方法。對(duì)于OACOAC物治療手段。眾所周知，左心耳是房顫患者血栓形成的主要部位，消除左心耳血栓能大大降低卒中、系統(tǒng)栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因此，左心耳干預(yù)預(yù)防血栓栓塞應(yīng)運(yùn)而生，包括經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（LAAO）及外科封閉/切除左心耳。其中LAAO最為引人注目，國(guó)際相關(guān)指南與國(guó)內(nèi)專家共識(shí)對(duì)LAAO預(yù)防血栓栓塞進(jìn)行了介紹和推薦。一、國(guó)際指南推薦情況2012ESCWATCHMANAmplatzer心臟封堵器WATCHMAN一、國(guó)際指南推薦情況2012ESCWATCHMANAmplatzer心臟封堵器WATCHMAN隨機(jī)入選707LAAO2-3）LAA045天，雙聯(lián)抗血小板6個(gè)月，阿司匹林長(zhǎng)期應(yīng)用。隨訪證實(shí)LAAO組主要有效事件率（卒中、系統(tǒng)栓塞、心源死亡復(fù)合終點(diǎn)）不劣于華法林，但手術(shù)并發(fā)癥較高。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累能減少并發(fā)癥發(fā)生。指南指出由于缺乏RCTLAAO左心耳并非房顫患者缺血性卒中血栓的唯一來源，LAAO存在封堵不完全問題，即使LAAO患者仍需OAC。該指南建議：高卒中風(fēng)險(xiǎn)且不能抗凝LAAO（IIb、B）。2014年的AHA/ACC/HRS發(fā)布的房顫管理并未提出進(jìn)一步研究進(jìn)WATCHMANLAAO早期并發(fā)癥發(fā)生率約10％。學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)下器械相關(guān)并發(fā)癥會(huì)隨術(shù)者經(jīng)LAAO2014年英國(guó)NICE房顫管理指南考慮到缺乏高質(zhì)量RCT研究證據(jù)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等問題，建議LAAO僅用于抗凝禁忌或不耐受的患者。2014年加拿大房顫指南同樣引用PROTECT-AF等研究，僅建議LAAO可以考慮用NOAC（低證據(jù)等級(jí)）。最近召開的歐洲心血管病年會(huì)中，ESC聯(lián)合歐洲心胸外科協(xié)會(huì)共同發(fā)布了2016年房顫管理指南早期并發(fā)癥發(fā)生率約10％。學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)下器械相關(guān)并發(fā)癥會(huì)隨術(shù)者經(jīng)LAAO2014年英國(guó)NICE房顫管理指南考慮到缺乏高質(zhì)量RCT研究證據(jù)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等問題，建議LAAO僅用于抗凝禁忌或不耐受的患者。2014年加拿大房顫指南同樣引用PROTECT-AF等研究，僅建議LAAO可以考慮用NOAC（低證據(jù)等級(jí)）。最近召開的歐洲心血管病年會(huì)中，ESC聯(lián)合歐洲心胸外科協(xié)會(huì)共同發(fā)布了2016年房顫管理指南，對(duì) LAAO做了新的介紹。目前僅有PROTECT-AF和PREVAIL兩個(gè)試驗(yàn)對(duì)比了WATCHMAN與華法林的效果。結(jié)果顯示LAAO在預(yù)防具有中度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中不劣于華法林，出血風(fēng)險(xiǎn)可能更低。LAAO也能降低OAC禁忌患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。PROTECT-AF封堵器在卒中、系統(tǒng)栓塞、心源性死亡復(fù)合終點(diǎn)上優(yōu)于華法林。更重要的是其在預(yù)防心源性死亡及全因死亡終點(diǎn)上優(yōu)于華法林。雖然植入成功率很高（98％），需要注意的是封堵器植入過程可以導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥（4％）。T期間卒中患者的LAAO；②LAAO與新型口服抗凝藥物的對(duì)比；③LAAO術(shù)后抗血小板策略等。值得一提的是，2016年JACC發(fā)布了專家共識(shí)對(duì)LAAO的術(shù)者及機(jī)構(gòu)的要求。術(shù)者：50例結(jié)構(gòu)性心臟病或左心導(dǎo)管消融手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其中25例為穿間隔完成；掌握卒中、出血治療策略臨床知識(shí)；嚴(yán)重并發(fā)癥的導(dǎo)管處理經(jīng)驗(yàn)，包括心包穿刺及器械回收技術(shù)；封堵器使用訓(xùn)練；了解左心耳處理經(jīng)驗(yàn)，包括心包穿刺及器械回收技術(shù)；封堵器使用訓(xùn)練；了解左心耳解剖及影像。機(jī)構(gòu)：每年至少50例結(jié)構(gòu)性心臟病或左心導(dǎo)管手術(shù)，其中至少25例經(jīng)穿間隔完成；術(shù)中有具備經(jīng)食管心臟超聲觀察結(jié)構(gòu)性心臟病能力的醫(yī)師待命；具有能夠完成術(shù)前評(píng)估、手術(shù)操作、術(shù)后隨訪能力的團(tuán)隊(duì)；具備經(jīng)胸心臟手術(shù)、體外循環(huán)能力的醫(yī)師待命；心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室、電生理實(shí)驗(yàn)室或具備血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及高質(zhì)量呈像能力的混合手術(shù)室。解剖及影像。機(jī)構(gòu)：每年至少50例結(jié)構(gòu)性心臟病或左心導(dǎo)管手術(shù)，其中至少25例經(jīng)穿間隔完成；術(shù)中有具備經(jīng)食管心臟超聲觀察結(jié)構(gòu)性心臟病能力的醫(yī)師待命；具有能夠完成術(shù)前評(píng)估、手術(shù)操作、術(shù)后隨訪能力的團(tuán)隊(duì)；具備經(jīng)胸心臟手術(shù)、體外循環(huán)能力的醫(yī)師待命；心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室、電生理實(shí)驗(yàn)室或具備血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及高質(zhì)量呈像能力的混合手術(shù)室。二、國(guó)內(nèi)專家共識(shí)2014房顫患者血栓栓塞事件：目前的認(rèn)識(shí)和建議》，指出 LAAO適應(yīng)癥為：CHA2DS2-VASc2，同時(shí)具有以下情況之一：①不適合長(zhǎng)期口服抗凝；②服用華法林， INR達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；③HAS-BLED評(píng)分≥3。有意義的是該共識(shí)對(duì)LAAO禁忌癥進(jìn)行了總結(jié)：①LA內(nèi)徑＞65mm、TEE證實(shí)心內(nèi)血栓或LAA內(nèi)自發(fā)顯影、嚴(yán)重二尖瓣病二、國(guó)內(nèi)專家共識(shí)2014房顫患者血栓栓塞事件：目前的認(rèn)識(shí)和建議》，指出 LAAO適應(yīng)癥為：CHA2DS2-VASc2，同時(shí)具有以下情況之一：①不適合長(zhǎng)期口服抗凝；②服用華法林， INR達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；③HAS-BLED評(píng)分≥3。有意義的是該共識(shí)對(duì)LAAO禁忌癥進(jìn)行了總結(jié)：①LA內(nèi)徑＞65mm、TEE證實(shí)心內(nèi)血栓或LAA內(nèi)自發(fā)顯影、嚴(yán)重二尖瓣病1③因其他原因服用華法林；④卵圓孔未閉合并房間隔瘤和右向左分流，升主動(dòng)脈/主動(dòng)脈弓處存在復(fù)雜粥樣硬化斑塊；⑤擇期心外科手術(shù)者；⑥心功能不滿意者。2015識(shí)和治療建議-2015LAAOWATCHMANAMPLATZERLAmbre進(jìn)展，肯定了WATCHMAN在卒中、系統(tǒng)栓塞、心源性死亡、全因死亡AMPLATZERLAAOIIaB2014LAAOIIaB2014LAAO條件較好的醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)。綜合國(guó)內(nèi)外指南與共識(shí)，LAAO在房顫患者卒中預(yù)防中的作用