醫(yī)囑制度

第一條為了對臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過程中的行為進(jìn)行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，特制定本制度。

第二條醫(yī)囑必需是經(jīng)醫(yī)政處核準(zhǔn)獲得本院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生在其行醫(yī)范圍內(nèi)下達(dá)的電子醫(yī)囑或手寫醫(yī)囑。沒有處方權(quán)的醫(yī)生只能在帶教醫(yī)生指導(dǎo)下開醫(yī)囑，并由帶教醫(yī)生審核簽名后方可發(fā)送，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由帶教醫(yī)生擔(dān)當(dāng)。

第三條醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑。

第四條住院患者醫(yī)囑在非緊急狀況下由醫(yī)生書面下達(dá)，原則上層次分明，時間要精確到分。由護(hù)士逐項醫(yī)囑核對后執(zhí)行，并在分類執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時間。

第五條口頭醫(yī)囑，只有在搶救、手術(shù)等緊急狀況下醫(yī)生、麻醉師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特別狀況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠馬上到達(dá)現(xiàn)場而又需要馬上處理時可以執(zhí)行電話醫(yī)囑，其他狀況不允許使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。在實施緊急搶救的狀況下，護(hù)士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時要完整確認(rèn)患者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容并復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)及雙人核查無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間并簽名。在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生補開醫(yī)囑內(nèi)容。

第六條住院患者的全部醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫(yī)囑單、麻醉記錄單。

第七條新入院患者、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后患者的醫(yī)囑應(yīng)在患者到達(dá)病房后2小時內(nèi)開出，入院患者的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑先后挨次要符合要求。急診患者、危重患者醫(yī)囑一般要求在半小時內(nèi)開出。每天例行查房的醫(yī)囑要求在上午11時以前開出，但病情變化可以隨時開出醫(yī)囑。

第八條藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量、用藥途徑、藥物單位。靜脈輸液超過一組應(yīng)分組列出配方及使用挨次。靜脈滴注要注明每分鐘的滴速或毫升數(shù)。

第九條開單醫(yī)生同時對申請某些重要臨床檢驗及物理檢查的緣由、目的、結(jié)果及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。

第十條醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必需向當(dāng)班護(hù)士做特殊交待。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。

第十一條對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑，藥學(xué)人員、護(hù)士有責(zé)任準(zhǔn)時通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對有疑問或模糊不清的醫(yī)囑，按如下流程執(zhí)行或澄清：首先向開出醫(yī)囑醫(yī)生查詢確認(rèn)，如仍有疑問或模糊不清的應(yīng)向科室負(fù)責(zé)人（甚至醫(yī)政處）報告，直至確認(rèn)無疑后執(zhí)行。

第十二條如本班護(hù)士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必需向下一班護(hù)士口頭交班并在護(hù)士交班本上注明。

第十三條護(hù)士依據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對患者進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給患者進(jìn)行處理。但在搶救患者生命的狀況下，護(hù)士有權(quán)依據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對患者進(jìn)行緊急處置，并準(zhǔn)時報告醫(yī)生。全部需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必需記錄且保存在病歷中。

第十四條假如臨時醫(yī)囑開出后發(fā)覺需要更改，護(hù)士未執(zhí)行的狀況下，醫(yī)生可在醫(yī)囑單寫“取消”，并簽全名和時間。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時醫(yī)囑不能再取消，也不準(zhǔn)自行銷毀原有醫(yī)囑。長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消則根據(jù)長期醫(yī)囑的停止進(jìn)行操作。

第十五條假如醫(yī)囑更改過多，須重整醫(yī)囑。

第十六條由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，假如需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。

第十七條醫(yī)囑處理過程中發(fā)覺的錯誤，科室要進(jìn)行登記、上報、總結(jié)、分析，以便總結(jié)閱歷，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)囑單是醫(yī)療訴訟中的重要證據(jù)，也是醫(yī)療護(hù)理過程中進(jìn)行信息溝通的重要文件，任何人不準(zhǔn)私自公開、銷毀、涂改。當(dāng)患者住院時間太長，病歷太厚時，經(jīng)主管醫(yī)生及科室主任同意，可以將部分醫(yī)囑單保藏