--------2型糖尿病中醫(yī)診療規(guī)范【定義】235～4090%以上。21【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．2010ADAA1c≥6.5%*?；騀PG≥7.0mmol/l8h*。或2h≥11.1mmol/l*?；蛟诎橛械湫偷母哐腔蚋哐俏Ｏ蟀Y狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l。*在無(wú)明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過(guò)重復(fù)檢測(cè)來(lái)證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)（1）～（3。2．素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫學(xué)指標(biāo)等綜合判定，予糖尿病分型。3．【辨證分型】本證主要由于素體陰虛，或勞欲過(guò)度，耗損陰精，導(dǎo)致陰虛火旺，上蒸肺、積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥耗津；或因情志失調(diào)。精神刺激，導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，進(jìn)而化火，消色黃，皮膚瘙癢。舌紅苔薄黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。(氣陰兩虛型脹便溏或便秘，腰膝酸軟。舌紅苔薄或少，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。陰陽(yáng)兩虛型腰膝酸軟，心悸、泄瀉、夜尿頻多，性功能不全。舌紫暗、淡胖，邊齒印，苔薄白，脈沉細(xì)。痰瘀阻絡(luò)型【治療方案】1.治療原則血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和藥物治療。飲食治療的重點(diǎn)是為患者決定飲食中三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的理想比例以及制訂詳餐，與運(yùn)動(dòng)和藥物治療密切配合，長(zhǎng)期堅(jiān)持。21的項(xiàng)目，掌握適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量。辨證施治(1)辨證論治：本病的基本病機(jī)是陰虛燥熱、氣陰兩虛，故清熱生津、益氣養(yǎng)陰為基本治法。同時(shí)本病常發(fā)生陰損及陽(yáng)、血脈瘀滯的病變，故還應(yīng)針對(duì)病情，及時(shí)合理地選用滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血化瘀的治法。①燥熱傷津型治則：清熱潤(rùn)燥。6g，9g，生石膏（先煎）15g。②氣陰兩虛型治則：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈飲、六味地黃湯加減。黨參15g，12g，9g，9g，15g12g，9g，9g。③陰陽(yáng)兩虛型治則：滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎固攝。方藥：金匱腎氣丸加減。熟地黃15g，萸肉9g，淮山藥15g，茯苓12g，丹皮9g，澤瀉9g，淡附子（先煎）6g，肉桂6g，桑寄生15g，淮牛膝15g。④痰瘀阻絡(luò)型治則：化痰祛瘀通絡(luò)。12g,15g,9g,6g,12g,12g12g,6g,12g。（2）其他療法針灸治療：①主穴：胰俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪。②配穴：多飲加魚(yú)際，多食加內(nèi)庭，多尿加關(guān)元。③手法：魚(yú)際、內(nèi)庭平補(bǔ)平瀉，其余穴位用補(bǔ)法，留針30min，伴神經(jīng)病變加局部穴位。西藥治療 西藥治療主要有口服抗糖尿病藥和胰島素治療。2害、白細(xì)胞減少、皮膚瘙癢、皮疹等。雙胍類主要用于治療2型糖尿病，尤其是肥胖者。雙胍類常見(jiàn)不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是乳酸性酸中毒，禁用于糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，急性感染，充血性心力衰竭，肝腎功能不全或有任何缺氧狀態(tài)存在的患者。2良反應(yīng)，肝腎功能不全者慎用。2應(yīng)為水腫，有心力衰竭傾向或肝病者不用或慎用。胰島素2型糖尿病患者強(qiáng)化治療或經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控【診療策略選擇】診療流程者胖正常2-3意類類胍類或劑劑意甲α制α酮類或類α雙胍類或抑制劑意l2l2次)血糖控制不滿意胰島素治療：短效，中效或長(zhǎng)效制劑間合用，多次注射圖1 2型糖尿病診療流程圖1肌梗死、腦卒中等并發(fā)癥者，亦首選胰島素治療。21肥胖或超重的2型糖尿病患者在飲食和運(yùn)動(dòng)不能滿意控制血糖的情況下首島素或換用胰島素。體重正常的2型糖尿病患者在飲食和運(yùn)動(dòng)不能滿意控制血糖的情況下首先2肝、腎功能受損的2型糖尿病患者慎用口服降糖藥。2益比尚有待評(píng)估。辨證要點(diǎn)本證的主要病因是由于先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，勞欲過(guò)度等耗損陰精，導(dǎo)致陰虛火旺，上蒸肺、胃；或飲食不節(jié)，長(zhǎng)期恣食肥甘厚味，香燥辛辣之品，致脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥耗津；或因七情所傷，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，郁而化火，消爍肺胃陰津發(fā)為消渴。久之，旨陰虧損，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱損。病變的臟腑著重在于肺、脾胃、腎，而以脾、腎為關(guān)鍵。氣陰兩虛為本，燥熱為標(biāo)。同時(shí)變證顯現(xiàn)。治療較易取得明顯療效；而當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，從上、中焦逐漸累及下焦，損傷由于瘀血作祟，可出現(xiàn)“中風(fēng)用藥特點(diǎn)中醫(yī)中藥的辨證施治可貫穿糖尿病的整個(gè)治療過(guò)程。剛剛起病的患者，正氣藤飲合知柏地黃丸加減。2可用歸脾湯合生脈飲加減；若見(jiàn)心悸失眠，腰酸耳鳴，遺精盜汗，咽干潮熱，乃心腎兩虛，可用補(bǔ)心丹、交泰丸加減；兼見(jiàn)情志不舒，失眠健忘，胸脅脹滿，口苦納呆，乃肝氣郁結(jié)，可用丹梔逍遙散加減；兼見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、急躁易怒，遺精盜汗，舌紅苔薄，脈弦數(shù)，乃肝火亢盛，可用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯合知柏地黃丸加減；兼見(jiàn)于咳無(wú)痰、自汗盜汗、潮熱顴紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，乃肺之氣陰兩虛，可用沙參麥冬湯合生脈飲加減；若見(jiàn)浮腫泄瀉，形寒肢冷，舌淡體胖，脈細(xì)無(wú)力，乃脾腎陽(yáng)虛，可用四神丸合四君子湯加減；若見(jiàn)胃脘冷痛，泛吐清水，胸悶納呆，舌淡苔白，脈濡細(xì)，乃脾胃陽(yáng)虛，可用大、小建中湯；若見(jiàn)心悸胸悶氣短，唇甲青若見(jiàn)心悸胸悶胸痛，頭暈作眩，舌胖質(zhì)暗淡，苔白，脈沉細(xì)，乃心陽(yáng)虛衰，可用11)目前采用中效或長(zhǎng)效胰島素提供基礎(chǔ)胰島素(睡前和早晨注射中效胰島素或1-2胰島素注射時(shí)間早餐前午餐前晚餐前睡前(10pm)1R1胰島素注射時(shí)間早餐前午餐前晚餐前睡前(10pm)1R1IA+NPHRIIARIIANPH2R1IA+NPHRIIA+NPH3RIIARIIARIIAGlarginePZI1(4)妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠者禁用口服降糖藥。221胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證為：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、在理解力和自覺(jué)性222)。表2 胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案胰島素注射時(shí)間 早餐前午餐前晚餐前睡前(10pm)方案1 RIRIRINPH方案2 RIRIUL方案3 UL+/-RIUL方案4 RIRIRIUL方案5 RI+NPH+/-RIRINPHCSⅡ IAIAIA胰島素泵(CSⅡ于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者，但費(fèi)用較貴。治療特色2而對(duì)于慢性并發(fā)癥的形成，目前更多的觀點(diǎn)認(rèn)為與“血瘀”密切相關(guān)，因此“化瘀法”可貫穿整個(gè)治療過(guò)程，如早期的養(yǎng)血活血、中期的活血化瘀、晚期的破血逐瘀等方法均能靈活運(yùn)用。另外，經(jīng)皮吸收胰島素的臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中。排異藥和供體的缺乏，限制了它的發(fā)展。注意事項(xiàng)反應(yīng)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化。老年患者對(duì)低血糖反應(yīng)的敏感性較差，應(yīng)慎用體阻滯劑。胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證為：①有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的患者，例如：最近Addisonβ垂體功能低下者。②幼年和高年齡患者。③有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)。④有其他縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況。⑤酒精中毒和有藥物成癮者。⑥精神病或精神遲緩者。相應(yīng)措施。【療效評(píng)判】1.西醫(yī)癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治愈：空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、甘油三脂、血壓達(dá)正常范圍。6.1～7.8mmol/L，2h7.8～10mmol/L，糖化血紅蛋白6.5～7.5％，血壓＜140/90mmHg，膽固醇＜6.5mmol/L，甘油三酯＜2.2mmol/L。2h血壓＞140/90mmHg，膽固醇＞6.5mmol/L，甘油三酯＞2.2mmol/L。注：兒童、老年人、有嚴(yán)重并發(fā)癥者或多次出現(xiàn)低血糖者，控制目標(biāo)適當(dāng)放寬。2.中醫(yī)癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：臨床