2023年三級綜合性醫(yī)院臨床用血專項督查內(nèi)容和考評方法被查醫(yī)院：督查序工程號

內(nèi) 容 評分標準 檢查方法 評分 描 血液來源于指定的供血機構(gòu)無非法血液來源非指定機構(gòu)或有非法自采自供的狀況一票和應(yīng)急臨時采集血液的應(yīng)符合規(guī)定。拒絕。對2023年督查中覺察的對2023年督導(dǎo)檢查中覺察的問題進〔5分〕依法執(zhí)業(yè) 醫(yī)院有完善《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血治理血液安全相關(guān)法律法規(guī)、狀況 無償獻血學問和合理用血學問的全(19 3員培訓和檢查考核制度，培訓有課分) 、考核有記錄。將臨床用血相關(guān)學問培訓納入醫(yī)院連續(xù)教育4〔2〕

問題沒有整改的不得分，整改不到位的按比例扣分。制度開展全員培訓工作扣1分；無培訓課件和考核參訓醫(yī)護人員缺乏90%扣1用血相關(guān)學問培訓考核記11無供血協(xié)議不得分；無血1不能保證24小時血液供給1作人員工資和福利待遇由醫(yī)院參照 輸血科人員收入與科室工〔5分〕醫(yī)院設(shè)立臨床用血治理委員會，機〔2〕

未成立委員會不得分，未職責工作記錄或與實際業(yè)1設(shè)臵獨立的按一級業(yè)務(wù)科室治理的備臨床用血治理方法規(guī)定輸血 臨床輸血治理委員會領(lǐng)導(dǎo)〔5分〕科設(shè)臵與

無獨立輸血科不得分；無1建設(shè) 房獨立，遠離污染區(qū)，靠近病區(qū)和手術(shù)室業(yè)務(wù)區(qū)與辦公區(qū)(22 分) 8求各區(qū)域間有明顯的標識面積不血室〔含血漿溶化等干凈工作區(qū)、〔2〕

無獨立區(qū)域的業(yè)務(wù)用房扣1分；業(yè)務(wù)用房面積缺乏1分；環(huán)境不滿足業(yè)務(wù)1及標識不符合要求扣1至少6人，年供血量超過200萬ml9開展其它業(yè)務(wù)工作的依據(jù)需求配臵輸血 科設(shè) 〔2分〕臵與 專業(yè)技術(shù)人員須具有中專以上學歷、

業(yè)務(wù)工作〔輸血前檢驗等，未配備相應(yīng)人員扣分。具備國家認定的衛(wèi)生技術(shù)職稱。全部學歷和職稱不符合要求1建設(shè)10參與輸血科工作的在崗人員必需經(jīng) 人扣1分；無崗位培訓合(22分)

省級以上衛(wèi)生行政部門指定的專業(yè) 機構(gòu)培訓并考核合格〔2分〕〔漿冰箱能滿足3天用血量需求〔22111血液轉(zhuǎn)運箱、11漿溶化儀。專用試劑保存冰箱1-2臺，標本保存冰箱1-2〔2分〕21〔2〕

11安裝安徽省血液治理信息系統(tǒng)〔5分〕

31(18分)

2網(wǎng)絡(luò)環(huán)境不符合要求扣1分；VPN1M帶11〔2〕制定并嚴格執(zhí)行輸血科工作制 比照標準缺少1項制度或規(guī)程按制度或規(guī)程操作記錄表單〔2分〕 1項扣1分。輸條件物理外觀血袋封閉及驗收記錄內(nèi)容不完整的扣 11〔2〕將全血血液成分分別貯存于血冰箱內(nèi)存放私人或其它物品的庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專 分。有超過保存溫度或保用冰箱內(nèi)并有明顯的標識貯存期限的不得分，血液未分區(qū)血冰箱清潔，嚴禁存放其他物 、標識不明顯或冰箱標識品。不同血液成分保存溫度和保與內(nèi)存物品不全都的一項扣1存期符合標準要求〔2分〕 分。發(fā)血的雙方共同核對有關(guān)信息，得分；無雙方核對簽字的一次〔3〕完整扣1血液在專用冰箱貯存狀況、清血液在專用冰箱貯存狀況、清19有24小時連續(xù)溫度監(jiān)控記錄和院感染治理標準Ⅱ類環(huán)境要求。標本和污物處理符合規(guī)定要求。〔3〕輸血各項記錄完整〔血液出入庫記理 20(18分)212223

清潔消毒和空氣培育記錄等24〔2〕過安徽省血液治理信息系統(tǒng)申所在市和省級衛(wèi)生行政部門審〔2分〕穿插配血試驗標本須輸血前3天內(nèi)采集，不得由病人家屬送〔2〕

無環(huán)境和冰箱的定期清潔消毒記錄和細菌培育空氣記錄扣1分；血液儲存冰箱無溫度顯示和報警裝臵或不能正常使用的扣1分；無冰箱溫度連續(xù)監(jiān)測和手工記錄扣1分；標本和醫(yī)療污物處理不符合規(guī)定扣 1分。無記錄不得分；記錄不完1最低血液庫存量不得分，無血液動態(tài)預(yù)警機制扣11得分。病人家屬送檢的均不得分。制定并嚴格執(zhí)行各項檢驗操作 無檢驗操作規(guī)程不得分；血型鑒定及穿插配血結(jié)果24〔正反

錯誤不得分；血型鑒定和定型和穿插配血主次側(cè)分別記 穿插配血報告不標準扣2錄，檢驗報告準時、準確、規(guī)1〔4分〕室管25本按規(guī)定在冰箱內(nèi)保存至少7理〔2〕室管25本按規(guī)定在冰箱內(nèi)保存至少7理〔2〕天的不得分。(12 使用不符合國家規(guī)定的試分) 試驗室所使用的儀器試劑和耗

劑和耗材不得分；廠家資齊全。設(shè)備狀態(tài)標識明確?！?態(tài)標識〔合格、待修、停分〕 用〕扣1分。每日至少開展一次血型檢定和 無室內(nèi)質(zhì)控記錄不得分，質(zhì)控少一項扣1分；參與省級以上的室間質(zhì)評對室未參與室間質(zhì)評或結(jié)果不間質(zhì)評不合格工程分析緣由進合格不得分；對不符合結(jié)行整改〔2分〕 果未分析緣由扣1分。建立臨床用血申請治理制度輸無臨床用血申請、審批制血申請單填寫標準不同用血量度的不得分；醫(yī)務(wù)處對大的申請和審批人員資質(zhì)應(yīng)符合 量用血無審批記錄的，少相關(guān)規(guī)定。一次申請用血量≥ 1次扣1分。輸血申請和〔2〕1建立科室和醫(yī)師臨床用血評價入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指〔2分〕或者其近親屬簽署臨床輸血治

1查看輸血病歷內(nèi)輸血治療

同意書和緊急輸血批準醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負輸血質(zhì)量〔4醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負輸血質(zhì)量〔4〕治理(29分)31制定臨床輸血標本的采集與送集方法、標本量、核對人、送檢和交接記錄的扣1分；標人等內(nèi)容，標本標識清楚。〔2本無標識或標識不清的扣分〕1〔10〕制定樂觀推行節(jié)約用血的型〔3〕

液安全和合理用血學問，11無開展自身輸血相關(guān)規(guī)定的不得分。未開展自身輸圍手術(shù)期血液保護等輸血21制定臨床用血不良大事監(jiān)測報告制度和過失處理登記制度并

無制度不得分；缺少過失處理記錄、輸血不良反響回報單和處理記錄的，少11輸血血反響的