危重癥患者的循環(huán)監(jiān)測一、概述監(jiān)測指的是間斷或持續(xù)的通過體格檢查或者儀器設備來評估患者的狀態(tài)、疾病情況。在我們對患者進行監(jiān)測的時候，需要有以下認知：?最佳的監(jiān)測方法應當是全面的、可重復的；?重癥環(huán)境不盡相同，監(jiān)測儀器略有差異，臨床醫(yī)生必須熟悉其所在環(huán)境的儀器設備。臨床上，對危重患者的監(jiān)測允許我們：?對危急情況進行治療干預?指導和設定治療方案?明確診斷?評估預后監(jiān)測本身并不是治療手段；為了能夠讓監(jiān)測指標更好的指導治療、改善預后，這些監(jiān)測指標必須被正確的解讀和遵照，并且降低并發(fā)癥的發(fā)生率。二、氧飽和度監(jiān)測氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白對于可見光中的紅光和紅外線吸收不同，也就是氧合血紅蛋白不吸收紅光，脫氧血紅蛋白兩者均吸收，通過這一差異，可以進行氧飽和度監(jiān)測（指脈氧監(jiān)測）。指脈氧儀器能夠區(qū)分吸收信號的搏動情況，搏動的血流一般是動脈血流。?如果病人血壓較低或者血管舒張，指脈氧儀器不能準確識別信號;指脈氧儀可以發(fā)射光線穿透組織（通常指的是手指，但耳垂、鼻子也可以用來作為監(jiān)測部位），然后通過接收器計算光線的吸收情況，計算出氧飽和度。?碳氧血紅蛋白和氧合血紅蛋白吸收紅光的情況類似，因此在CO中毒的時候指脈氧儀器數(shù)值偏高，數(shù)據(jù)虛假；同樣，高鐵血紅蛋白血癥患者指脈氧數(shù)值也有影響。三、無創(chuàng)血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測使用可充盈的袖帶進行，機器可對袖帶進行自主的充氣和放氣。無創(chuàng)血壓儀器能夠提供收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，同時可發(fā)出可聽到的報警信號。無創(chuàng)血壓監(jiān)測頻率可自行設定，按需進行（甚至可一分鐘測量一次）；測量基于振動情況，傳感器可感受到血管的振動，通過振動分析，得出平均動脈壓情況，依據(jù)公式，計算出舒張壓和收縮壓。?自動無創(chuàng)血壓監(jiān)測和直接測量血壓結果基本一致（標準要求差異在5±8mmHg上下）；對于嚴重低血壓的患者，無法使用無創(chuàng)血壓監(jiān)測；?如果袖帶的大小不合適，測量的結果也可以有誤差；?無創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥主要有：出血點、擦傷、神經損傷（如果袖帶擠壓血管）。四、動脈血壓監(jiān)測將帶有涂層的細小導管（通常直徑是20或22）置入到動脈中（橈動脈、尺動脈、肱動脈、足背動脈、股動脈）可以對血壓進行直接測量，一次心跳測量一次血壓；這種方法通常適用于血流動力學不穩(wěn)定的患者，或者使用強心藥或血管加壓藥物的患者。置入動脈導管同樣方便進行動脈血氣監(jiān)測；并發(fā)癥包括出血和感染。嚴重的并發(fā)癥包括血栓形成和動靜脈痿。準確的動脈壓判讀需要首先進行校零（將傳感器打開對大氣，然后確定此時的壓力數(shù)值為0）。另外，傳感器的高度也影響數(shù)據(jù)的準確性。傳感器通常需要放置在腋中線第4肋間水平，也就是心臟水平。如果傳感器高于心臟14cm，測量血壓讀數(shù)就會低10mmHg。其他導致測量不準確的因素還有阻尼情況如阻尼過大或阻尼不足，引起數(shù)據(jù)衰減異常。如果導管打折、導管內有血凝塊或者空氣，數(shù)據(jù)就會衰減嚴重，讀數(shù)偏低；如果衰減不足，就會出現(xiàn)一個收縮期快速上升的動脈波形，迅速到達頂峰。壓力波形引起傳感器諧振的時候就會出現(xiàn)這種情況。通常情況下，這時候，平均壓的讀數(shù)較為準確。建議大家在動脈壓讀數(shù)的時候進行方波試驗，衰減一個半的時候提示管路良好。六、中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈導管用于：監(jiān)測中心靜脈壓；提供中心靜脈給藥途徑，可以輸注血管收縮藥和高滲透壓藥物。中心靜脈壓（上腔靜脈處的壓力）可以通過頸內靜脈、鎖骨下靜脈或外周放置中心靜脈導管測量。但需要知道的是，股靜脈導管不能用于監(jiān)測中心靜脈壓。準確的中心靜脈壓需要首先進行校零處理，傳感器需要放置在腋中線第四肋間水平（也就是心房水平，一般情況下）。中心靜脈壓會隨著呼吸波動?自主呼吸患者，CVP在吸氣的時候降低；正壓通氣的患者在吸氣的時候胸廓內壓升高，CVP隨之升高。?右心房的灌注壓指的是在胸腔內壓為0的時候的中心靜脈壓，這種情況出現(xiàn)在呼氣末；所以，如果想要使用中心靜脈壓反應右心房的灌注壓，就需要在呼氣末測量中心靜脈壓。?正壓通氣的患者，尤其是PEEP大于10cmH20的患者，CVP數(shù)值高于實際的右心灌注壓；這種情況下，最準確的測量需要放置胸腔導管或者食道導管。CVP可以用來指導液體管理?膿毒癥早期液體復蘇的CVP目標是8-12mmHg，如果CVP低于這個數(shù)值，需要補液來達到目標；?如果達到目標，更多的液體并不為帶來好的結局；CVP作為一個血管內容量指標的變異性?正常血容量的患者的CVP可以很低（比如血管舒張或心臟順應性良好）?血管容量不足的患者的CVP也可以很高，或者這部分患者也可以從液體復蘇中獲益（比如血管收縮、因正壓通氣導致的高胸廓內壓力、心包填塞、肺動脈高壓、右心衰）。血管內容量判定在臨床上需要參考很多指標，比如心率、血壓、毛細血管灌注、尿量、容量反應性、強心藥和血管活性藥物使用量、液體平衡、靜脈氧飽和度、乳酸情況，以及其他的監(jiān)測指標。七、脈壓變異率監(jiān)測?脈壓變異率是呼吸運動過程中脈壓和收縮壓的周期性波動指標。在吸氣末，脈壓最大，呼氣時候最?。C械通氣狀態(tài)）。PPV能夠預測容量反應性，但有擴大嫌疑。?PPV可以用來預測容量反應性。PPV的限制?病人需要正壓通氣；自主呼吸，甚至嘗試自主呼吸、誘發(fā)自主呼吸會引起靜脈回流，導致PPV數(shù)值不準確。?病人心律當是竇性節(jié)律。?潮氣量影響較大。小潮氣量（會使胸腔內壓力變化太?。筆PV數(shù)值不準確，通常建議最低潮氣量標準是8ml/kg。八、肺動脈導管的應用肺動脈導管（PAC）是遠端帶充氣囊的導管，充氣囊一般容量為1.5ml。?從中心靜脈進入到右心房（前端壓力監(jiān)測會展示一個靜脈壓力波形）；?然后跨過三尖瓣進入右心室；?進入右心室會出現(xiàn)右心室波形（收縮壓上升明顯，舒張壓和靜脈壓、心房壓力類似）。如果沒有肺動脈高壓，右心室壓力大概是20-25mmHg/0-8mmHg。導管繼續(xù)前進會擴過肺動脈瓣，進入肺動脈。?導管進入肺動脈后，動脈壓波形不變，舒張壓升高，一般到達10-15mmHg。如果球囊充氣，導管會繼續(xù)前進，直到被嵌頓，無法繼前進。這個時候導管前端測量的壓力就是肺動脈嵌頓壓。?肺動脈嵌頓壓反映了左心房壓力（因為肺動脈和左心房之壓力一致）。肺動脈導管能夠測量CVP（通過CVP端，通常距離遠端30cm）；同時也能監(jiān)測肺動脈壓力和肺動脈嵌頓壓。肺動脈導管同時可依據(jù)熱稀釋方法測量心輸出量。一定量的冰鹽水（通常是10ml）經過導管注入，遠端探頭就會測量出溫度差異情況，通過計算得出心輸出量。心輸出量較高的患者，冰鹽水溫度會經過廣大血管床的時候被稀釋，溫度變化較小且時間短。相反，心輸出量較低的患者溫度衰減大，持續(xù)時間長。通常使用計算機去計算溫度變化的曲線下面積，得出心輸出量數(shù)值。這種方法測量心輸出量在三尖瓣反流的時候不夠準確；其他引起心輸出