中醫(yī)四診和證候的規(guī)范化探究,中醫(yī)診斷學(xué)論文中醫(yī)診斷學(xué)是當(dāng)代中醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿學(xué)科，它的發(fā)展將促使中醫(yī)基礎(chǔ)理論的更新，與此同時也必然會影響中醫(yī)臨床各學(xué)科診療評價體系的創(chuàng)新。在中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展的經(jīng)過中，對相關(guān)古代文獻(xiàn)的整理和挖掘是中醫(yī)診斷學(xué)創(chuàng)新發(fā)展的理論基礎(chǔ)；四診的規(guī)范化采集以及有關(guān)中醫(yī)傳統(tǒng)四診結(jié)合當(dāng)代功能性檢測儀器對臨床四診資料綜合采集分析系統(tǒng)的研發(fā)，是提高中醫(yī)診斷研究的重要途徑；對有關(guān)證候的規(guī)范化及其生物學(xué)科學(xué)內(nèi)涵的詮釋，則是中醫(yī)診斷學(xué)科研究的難點(diǎn)，以上問題都成為制約中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)術(shù)發(fā)展的瓶頸。針對這些問題，對中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展方向進(jìn)行如下討論分析。1四診研究受古代中醫(yī)和文化條件的限制，中醫(yī)四診往往具有一定的主觀性和隨意性。比方舌診、脈診等獨(dú)具中醫(yī)特色的診法，僅憑借目視、手指的感覺和經(jīng)歷體驗(yàn)，缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)作為判定舌象、脈象的根據(jù)。1.1四診規(guī)范化采集1.1.1四診采集的全面、規(guī)范、準(zhǔn)確當(dāng)前四診資料來源不可靠已成為影響辨證準(zhǔn)確性的一個很大的問題。比方如今臨床上很多中醫(yī)醫(yī)生基本上忽略了聞診；望診除了望舌部分，很少注意到神、色、形、態(tài)及其他部位的局部望診；問診固然作為主要四診采集手段，但在采集時也僅限于臨床異常感覺和狀態(tài)，未重視天、地、時等因素的影響。針對以上問題，我們以為，應(yīng)當(dāng)采取下面對策：固然望、聞、問、切作為四種疾病信息采集方式方法都很重要，但中醫(yī)更強(qiáng)調(diào)四診合參。而通過四診收集到的臨床資料，也就是中醫(yī)的癥，則是辨證的主要根據(jù)。假如失去這一前提，辨證的結(jié)論就無準(zhǔn)確性可言，證的研究就失去了意義。在四診資料的采集經(jīng)過中，除了常見的身體異常感覺和狀態(tài)、體征等信息，還應(yīng)當(dāng)包括天氣、地理、氣候、季節(jié)、節(jié)氣、時辰等資料。隨著先進(jìn)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，理化指標(biāo)、影像報告等微觀參數(shù)也應(yīng)當(dāng)成為四診的延伸，同時要賦予其辨證意義。除此之外，還有些隱性異常感覺和狀態(tài)和一些容易被忽略的異常感覺和狀態(tài)都要進(jìn)行采集，如女性，47歲這個簡單的信息中，也隱藏著一定的辨證意義，比方更年期的女性多存在著肝郁腎虛的病理基礎(chǔ)等等。以上這些都需要臨床資料采集者具備扎實(shí)的中醫(yī)基本功和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度。由此可見，準(zhǔn)確、規(guī)范、全面的四診采集是準(zhǔn)確辨證的前提。在中醫(yī)科研經(jīng)過中，對于中醫(yī)四診采集應(yīng)該給予足夠的重視，否則不管整個課題研究設(shè)計多嚴(yán)密、指標(biāo)再先進(jìn)，所做的都是毫無意義的。1.1.2術(shù)語規(guī)范化異常感覺和狀態(tài)術(shù)語的規(guī)范化也是四診采集規(guī)范化的前提。由于受中國傳統(tǒng)文化的制約和影響，中醫(yī)學(xué)術(shù)語相對于當(dāng)代醫(yī)學(xué)術(shù)語而言具有更大的不準(zhǔn)確性、多義性和多表示出性。固然近年來中醫(yī)術(shù)語規(guī)范化工作獲得了一定成績，如制定了國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、編纂和出版了各類工具書等，這些都對中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展起到了基礎(chǔ)性的支撐作用，但較當(dāng)代醫(yī)學(xué)語言系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)仍有較大差距。對異常感覺和狀態(tài)術(shù)語進(jìn)行規(guī)范主要是為了以異常感覺和狀態(tài)術(shù)語為基礎(chǔ)的病證規(guī)范。在異常感覺和狀態(tài)術(shù)語的規(guī)范化研究工作中，不同學(xué)者采用了不同的研究方式方法，如張志強(qiáng)等以為，中醫(yī)異常感覺和狀態(tài)名稱的規(guī)范應(yīng)該遵循臨床概念一致；名稱利于反映診療、評價信息；名稱具有明確性含義等。楊梅等以為，應(yīng)該采用文獻(xiàn)研究與臨床調(diào)研相結(jié)合的方式方法，從四診信息采集規(guī)范、異常感覺和狀態(tài)涵義規(guī)范、異常感覺和狀態(tài)量化規(guī)范、納入客觀體征及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)、復(fù)合異常感覺和狀態(tài)拆分、異常感覺和狀態(tài)術(shù)語規(guī)范6個方面對其進(jìn)行規(guī)范化研究。我們以為，當(dāng)前對術(shù)語的研究多局限于某類疾病的常見術(shù)語規(guī)范，而國際標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)卻未得到臨床及科研工作者的普及應(yīng)用，臨床乃至教學(xué)材料中仍存在著一個異常感覺和狀態(tài)多個名稱的現(xiàn)象，所以應(yīng)對每個異常感覺和狀態(tài)術(shù)語的概念和內(nèi)涵進(jìn)行規(guī)范，使其到達(dá)名稱與內(nèi)涵一致，同時將其廣泛應(yīng)用于臨床的電子病歷中。1.2四診客觀化研究當(dāng)前對四診客觀化的研究多致力于四診采集儀器的研發(fā)，存在的一些主要問題是很多儀器的研發(fā)都偏離了中醫(yī)的思維和理論。中醫(yī)重視神,神在望診中更多具體表現(xiàn)出在光澤上，而現(xiàn)有的望診儀器大多只重視顏色而忽略了光澤，這就偏離了中醫(yī)的軌道。以脈診儀為例，盡管當(dāng)前對脈診的客觀化研究已經(jīng)有了較大的進(jìn)展，但仍然有很多缺乏之處，如脈象的全部信息不能在脈診儀所描記的脈圖中具體表現(xiàn)出出來；使用的脈診儀器不同，脈象的檢測、分析方式方法及參數(shù)描繪敘述不統(tǒng)一?？蒲泄ぷ髡呃醚鲃恿W(xué)及心電圖等原理對脈診儀進(jìn)行研究，但當(dāng)前最主要的問題是進(jìn)行脈診客觀化研究使用的脈診儀、脈象信息采集及脈象分析方式方法，明顯偏離了中醫(yī)脈診理論，忽視了中醫(yī)的整體觀、平衡觀、動態(tài)觀，進(jìn)而使其研究結(jié)果不能有效地指導(dǎo)中醫(yī)臨床辨證施治。針對以上問題，當(dāng)代各種脈診儀的脈象數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和分析方式方法都有待改良。魏紅等以為，脈診客觀化研究的重要技術(shù)條件和方式方法，就是在中醫(yī)脈診理論指導(dǎo)下，能夠穩(wěn)定獲取脈象多維信息的脈診采集技術(shù)和可靠實(shí)用的脈象分析方式方法，根據(jù)中醫(yī)寸口診脈的方式方法和注意事項(xiàng)規(guī)范地采集脈象數(shù)據(jù)，結(jié)合中醫(yī)特色的脈象信息分析方式方法進(jìn)行綜合分析判定，以揭示脈象特征與疾病、證之間的相關(guān)性，為臨床辨證施治提供可靠、客觀的根據(jù)。所以在脈診的客觀化研究方面，應(yīng)當(dāng)遵循下面原則：1〕首先應(yīng)當(dāng)在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，堅持四診合參的原則；2〕僅依靠脈搏圖無法實(shí)現(xiàn)脈診的客觀化，應(yīng)當(dāng)在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，借助電子工程學(xué)、物流學(xué)、流體力學(xué)等相關(guān)專業(yè)的知識綜合進(jìn)行研究[4];3〕應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)學(xué)思維形式出發(fā)，整理中醫(yī)脈診的理論知識，對脈診的方式方法和脈象機(jī)理進(jìn)行分析，最終構(gòu)成有中醫(yī)特色、能真正具體表現(xiàn)出中醫(yī)脈象的診斷設(shè)備。由此可見，在四診研究方面，無論是四診的規(guī)范化還是客觀化，都要遵從中醫(yī)整體觀念的思維，既要符合中醫(yī)的基本理論，又要能夠適用于臨床，為臨床服務(wù)，利用當(dāng)代化科學(xué)技術(shù)對四診信息進(jìn)行融合，這樣才能有所發(fā)展和創(chuàng)新。2證的研究證是個具有中醫(yī)學(xué)特色的概念，當(dāng)前對于中醫(yī)證的研究多為病證結(jié)合的研究，以往對于尋求某個證的特異性指標(biāo)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些單個指標(biāo)都很難具體表現(xiàn)出證的特異性。2.1病證結(jié)合的研究在病證結(jié)合研究中牽涉到中西醫(yī)病名的問題。從當(dāng)前狀況看，由于中醫(yī)病名沒有一定的規(guī)律性和邏輯性，有以異常感覺和狀態(tài)命名的、有以病機(jī)命名的，存在著病、癥、證不分的情況。對疾病的認(rèn)識不全面，所以在很多中醫(yī)類的期刊中，中醫(yī)病名已經(jīng)用得很少了，臨床診斷、論文著作、科研課題等基本上都使用當(dāng)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)病名形同虛設(shè)，所以病證結(jié)合研究中最大的問題是病名和療效評價確實(shí)定以及缺乏規(guī)范的證候分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)[5].針對以上問題，鑒于臨床論著中廣泛使用當(dāng)代醫(yī)學(xué)病名的現(xiàn)實(shí)及國內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展?fàn)顩r，我們能夠嘗試借當(dāng)代醫(yī)學(xué)病名來用[6].病證結(jié)合的療效評價體系應(yīng)該采用針對相應(yīng)疾病并且能夠突出中醫(yī)特色的療效評價指標(biāo)和方式方法，能夠把以疾病為中心的客觀療效〔CRO量表、有效率、治愈率等〕與以患者為中心的主觀療效〔PRO量表〕有機(jī)結(jié)合起來。將證候的轉(zhuǎn)歸規(guī)律評價與某一證候變化評價相結(jié)合的證候綜合評價方式方法可能是實(shí)現(xiàn)證候療效評價的可行途徑.2.2辨證方式方法體系的研究當(dāng)前中醫(yī)臨床上常用的辨證方式方法有臟腑辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證等，這些辨證方式方法各有其特點(diǎn)和臨床適用性。固然方式方法繁多，但在辨證的思維和方式方法上卻沒有出現(xiàn)很大的創(chuàng)新。朱文鋒教授通過深切進(jìn)入研究，在總結(jié)分析辨證原理和辨證思維規(guī)律的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了證素辨證的方式方法。證素辨證的原理凝練綜合了以往多種辨證方式方法的內(nèi)涵，將臨床上復(fù)雜、靈敏、多樣、動態(tài)的證候用病位、病性這些證的要素〔證素〕進(jìn)行概括，再由證素組合構(gòu)成證名。病位、病性證素符合中醫(yī)臨床辨證的思維原理和臨床證的相兼、錯雜特點(diǎn)。證素辨證方式方法對臨床和科研工作者而言都比擬容易把握，臨床便于操作，克制了以往各種辨證方式方法混用亂用，各種方式方法的概念不夠確切，內(nèi)容各不完好，甚至互相矛盾、雜亂的缺點(diǎn)，進(jìn)而具有比六經(jīng)辨證、八綱辨證等方式方法更強(qiáng)的適用性和可行性，能廣泛適用于各科諸種疾病的辨證。證素辨證能夠具體表現(xiàn)出證的兼雜規(guī)律，符合中醫(yī)臨床的思維，故而以證素為核心的辨證體系已經(jīng)逐步被大家認(rèn)識和接受，其獨(dú)特的優(yōu)勢也逐步顯示出來，這也為中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化研究開拓了新的途徑。3小結(jié)通過以上能夠看出，中醫(yī)診斷學(xué)研究所面臨的問題主要是診斷和辨證的規(guī)范化、客觀化問題，但過于強(qiáng)調(diào)其規(guī)范化則忽略了中醫(yī)的思維形式。隨著科技發(fā)展和多學(xué)科交融，我們能夠借助多專業(yè)溝通合作，既保存中醫(yī)的思想，又使中醫(yī)走向當(dāng)代化。以下為參考文獻(xiàn)：[1]張志強(qiáng)，王永炎，蓋國忠.論中醫(yī)異常感覺和狀態(tài)名稱規(guī)范五原則[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018,33〔9〕:595-596.[2]楊梅，魯法庭，連博，等.中醫(yī)異常感覺和狀態(tài)規(guī)范化研究的現(xiàn)在狀況及思路[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018,32〔1〕:26-30.[3]魏紅，徐剛.從中醫(yī)整體、動態(tài)、平衡觀論脈診客觀化研究[J].中醫(yī)雜志，2020,55〔1〕:25-27.[4]林海慧，方園.中醫(yī)脈診當(dāng)代化研究的窘境與對策[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)信息，2020,19〔6〕:374.[5]李建生.病證結(jié)合形式臨床研究與應(yīng)用的若干問題考慮[C]//第十五次全國中醫(yī)肺系病學(xué)