PAGEPAGE12神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進的方案。組長：石文建成員：汪洪江 趙喜慶 徐質(zhì)控小組職責(zé):1主要措施、效果評價、信息反饋及考核獎懲方法等2、記錄要控制的目標.3、每月檢查、評價控制目標的完成情況，在全科反饋以上信息，提出改進意見及獎懲辦法并記錄于科室質(zhì)控小組活動記錄本?？剖屹|(zhì)量管理及持續(xù)改進方案:一、科室開展的醫(yī)療技術(shù)項目:11）能開展顱底外科手術(shù),包括經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、海綿竇內(nèi)和斜坡腫瘤的手術(shù)切除（2松果體區(qū)腫瘤的切除中大型腦動、靜脈畸形的手術(shù)切除（顯微外科；(4）巨大橋（顯微外科腦室系統(tǒng)腫瘤手術(shù)切除（6（栓塞和成形術(shù))（7)有NCU（8)高頸段或腦干腫瘤切除術(shù)；(9）立體定向手術(shù)；(10）腦室鏡的應(yīng)用，每項一102、 為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項目任務(wù),必須：（1）專業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任（2）（21（3達到人有專長,重點培訓(xùn)有發(fā)展前途的人才，搞好專業(yè)技術(shù)骨（4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，在開展技術(shù)項目的過程中,要注意系統(tǒng)性、科學(xué)性和標準化建(5)度，嚴防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的發(fā)生，確保醫(yī)療安全.(6）;(7期門診，每個主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門診.3、各專業(yè)組和科室質(zhì)控小組對醫(yī)療技術(shù)項目進行統(tǒng)計，對療效、安全、質(zhì)量等進行評價,反饋到科室，以期不斷改進。二、病歷質(zhì)量的控制1、 依據(jù)醫(yī)院要求（1)住院病歷及時書寫甲級病歷率0無丙級病歷病歷歸檔及時完全在醫(yī)院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。2、 要達到病歷質(zhì)量目標要求科室學(xué)習(xí)并落實《醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則及醫(yī)院對病歷管理的有關(guān)規(guī)定在實際工作中認真執(zhí)行抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書寫得基本功訓(xùn)練,尤其對新畢業(yè)的醫(yī)師,要進行崗前培訓(xùn)教育，規(guī)定書寫普通病歷的時間及份數(shù)(住院醫(yī)師三年內(nèi)、碩士生二年、博士生一年至少寫住院病60在病歷的環(huán)節(jié)住院病例科室質(zhì)控小組及病（6）科主任、（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時限交科主任，科主任審簽后，作好每份病90（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失.3、 科室質(zhì)控小組每個月對本科病歷書寫質(zhì)量進行一次檢查評價,檢查結(jié)果作為科室職工一項成績記錄與當月獎金掛鉤三次評分低于90分或出現(xiàn)一次丙級病歷者,待崗接受病歷書寫培訓(xùn)。三、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度.1、 醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十四項核心制度（首診負責(zé)制度、三級日常醫(yī)療行為過程中。2、 在醫(yī)療服務(wù)過程中整體落實各項核心制度首診負責(zé)制度首診科室在接待危重急診病人時應(yīng)根據(jù)病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時應(yīng)請相關(guān)科室會診,根據(jù)會診情況作進一步處置三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每天查房2次以上主治醫(yī)師每天1次副高以上醫(yī)師每周2次以上新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時要進行查,查訪時應(yīng)3（4）1024錄應(yīng)以專頁記錄于病歷中重大搶救上報醫(yī)院有關(guān)部門.搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。(6）（試行（7（81（9)值班與交接班查對制度:執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查射等查對制度，確?；颊甙踩?11）病歷書寫規(guī)范和管理制充分,檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實、準確、及救、討論等意見,不弄虛作假，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病（12（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理實行醫(yī)療技展的技術(shù)項目與診療科目相一致；技術(shù)項目符合倫理學(xué)原則；醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)相一致；新技術(shù)有報批和備案手續(xù),新技術(shù)檔案完整。3、 執(zhí)行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障是科室控制醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點上級醫(yī)師和科主任查房過程中，嚴密關(guān)注核心制度的落實情況適時予以指明并糾正具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)科室質(zhì)控小組每月評價核心制度落實情況向科室反饋進行整改并落實獎懲，四、質(zhì)量目標的分解1（1）科室病人98%以上（29595％（3）84（4）院內(nèi)感染發(fā)生率低于8%）90（6）1—22（198％（顧客的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療,同時我們還要滿足病人其他方面的要求,如：診療的環(huán)境是否到位受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書,充分作好硬、頂、推”現(xiàn)象.⑥每月在住院患者和家屬中發(fā)放滿意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作.(2）為保證院內(nèi)感染率小于8%，定期紫外線消毒.③科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。④按醫(yī)院步加重95％，（4)保證危重病人搶救成功率大于85%,措施如下：①工作五年以上的住ICUICU為保證特護、一級護理合格率大于90%，規(guī)定如下：①特護和一3、 科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對科室質(zhì)量目標及院感控制目標進行統(tǒng)計分析評價,反饋到科室,找出存在原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。五、醫(yī)療安全目標及防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求,3年無1起醫(yī)療事故發(fā)生.科室制定5年無醫(yī)療事故目標。2隱患的地方,不加以控制或防范，就會發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)3、 易發(fā)生醫(yī)療差錯隱患的環(huán)節(jié)有（1）未嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細致、不系統(tǒng);輔助檢查結(jié)果未及時追回；住院過程中病情變化未及時發(fā)現(xiàn)未及時處理三級查房未按要求進行或上級醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯誤（3）診斷環(huán):主要疾病診斷錯誤,其他疾病診斷遺漏;危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論;輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標本未及時送檢或錯誤報告.（4)治療環(huán)節(jié):用藥錯（種類和劑量藥物過敏合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤（5)搶救環(huán)節(jié)：未及時診斷喪失搶救時機診斷錯誤搶救方案欠妥搶救藥品或搶救設(shè)備準備不全（6手術(shù)環(huán)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證不明確手術(shù)對象部位術(shù)式錯誤;術(shù)中錯作誤傷重要臟器或大量失血;術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問題跨專業(yè)手術(shù)圍手術(shù)期病人管理不細致.(7）院內(nèi)感染環(huán)節(jié):發(fā)生嚴重的院內(nèi)感染（8)診療環(huán)境、病人防護環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜床.（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠造成有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財物等。4、 防止醫(yī)療事故突出預(yù)防為主，做到防患于未然。因而,在醫(yī)療工作中,(1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識，加強規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)（2）嚴格執(zhí)行十四項核心制度尤其是病歷書寫規(guī)范三級查房制度手術(shù)分級管理制度查對制度和技術(shù)準入制度按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率做好溝通工作維護患者的知情同意權(quán)如實告知患者及親屬,患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風(fēng)險費用等，實施各種診療項目時，認真履行書面知情同意手續(xù),這些手續(xù)主要包括實施各類手術(shù)有創(chuàng)檢查治療輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù);臨床實驗性治療;術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；實施化療、放療、抗癆治療尸檢急診或病情危重,處于搶救狀態(tài)