一、耳鼻咽喉科病歷書(shū)寫(xiě)要求（一）病史病史各項(xiàng)要求同一般病歷，但在現(xiàn)病史中應(yīng)按各種癥狀出現(xiàn)時(shí)間的先后，病應(yīng)有的癥狀而尚未出現(xiàn)者，亦應(yīng)說(shuō)明。呼吸、鼻音、頭昏、頭痛等癥狀，并詳記上述癥狀的特性。等癥狀，并應(yīng)詳細(xì)記錄上述癥狀的性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、與其他因素的關(guān)系。有無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴、耳漏、耳痛、耳出血、有無(wú)惡心、嘔吐、眩暈、站立不穩(wěn)、步有無(wú)呼吸困難（吸氣性抑呼氣性、氣喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鳴，詳記上述癥狀過(guò)敏物史。（二）疾病、胸腺肥大（幼童，必要時(shí)應(yīng)行X線檢查。專(zhuān)科檢查要求如下：鼻部檢查功能檢查注意兩側(cè)鼻腔通氣程度、嗅覺(jué)情況，說(shuō)話有無(wú)鼻音。鼻竇部位有無(wú)腫脹、壓痛。鼻前庭部皮膚有無(wú)紅腫、壓痛、潰瘍、皸裂、干痂、鼻毛是否脫落、互相粘著。鼻腔用前鼻鏡檢查，注意鼻中隔有無(wú)偏曲、嵴、棘突（距狀突、血腫、血管擴(kuò)張、出血、糜爛、潰瘍、穿孔、膿痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色澤，有無(wú)腫脹、肥厚、萎縮、潰瘍，對(duì)麻黃堿收縮反應(yīng)如何，中鼻甲的粘膜粘色澤、有無(wú)肥厚、息肉樣變性，注意各鼻道的寬窄（以中鼻道及臭裂為重點(diǎn)性質(zhì)、顏色、所在位置。后鼻孔通常與鼻咽部檢查同時(shí)進(jìn)行。檢查鼻中隔后緣及兩側(cè)后鼻孔，注意各鼻甲X線攝片檢查；④鼻部?jī)?nèi)鏡檢查。咽喉部檢查口腔注意粘膜、牙齒、牙齦、頰部、舌及口底的一般情況?？谘什孔⒁庥搽瘛④涬瘛矣捍褂袩o(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)如何，粘膜有無(wú)白斑或潰瘍、血疤痕、萎縮、干痂附著、淋巴顆粒增生肥大，咽側(cè)壁有無(wú)膿腫、腫瘤或潰瘍。鼻咽部同后鼻孔檢查。運(yùn)動(dòng)情況。5）喉外部注意各軟骨的外形，有無(wú)增厚、觸痛，注意平靜呼吸、深呼吸、發(fā)音、吞咽時(shí)喉有無(wú)摩擦音；必要時(shí)行頸部X線攝片檢查。耳部檢查無(wú)壓痛及牽引痛，耳周?chē)馨徒Y(jié)有無(wú)腫大及壓痛。記其量、色、性質(zhì)、臭味及是否混有血液。鼓膜有無(wú)充血、腫脹、膨出、內(nèi)陷、疤痕及鈣質(zhì)沉著等息肉、上皮化和硬化灶。乳突部有無(wú)紅腫、壓痛、疤痕、瘺管。必要時(shí)，應(yīng)進(jìn)行X線攝片檢查。條件者可做言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)檢查及腦干誘發(fā)電位檢查。檢查。咽鼓管功能檢查。（三）X線檢查鼻部檢查①鼻竇鼻頦位，即華特（Water）位，適于觀察上頜竇、額竇及后組篩竇的病變。②鼻竇鼻額位即柯威CTMRI檢查。乳突部檢查①顳骨25°側(cè)斜位，即許勒位：觀察上鼓室、鼓竇及乳突氣（Law）位：觀察內(nèi)容同許勒位。③顳骨軸位即梅耶（Mayer）位：適于觀察顳頜關(guān)節(jié)外耳道、鼓竇、乳突氣房、內(nèi)聽(tīng)道、頸動(dòng)脈管及尖等。④顳骨側(cè)斜（ 35°）位，即倫氏（Runström）Ⅱ位：觀察內(nèi)容同梅耶位，但對(duì)鼓竇、鼓竇入口、上鼓室隱部顯示更為清楚。⑤顳骨后前斜（45°）位，即斯汀文（stenver）位：適于觀察顳骨巖部、半規(guī)管、內(nèi)特別對(duì)內(nèi)聽(tīng)道變化有意義。⑦顳骨CTMRI檢查。喉咽部后壁的軟組織厚度，以及氣道有無(wú)阻塞和變形。②鼻咽部造影。喉部檢查透明區(qū)。觀察有無(wú)聲門(mén)下區(qū)狹窄及環(huán)后區(qū)異常。正位體層攝片①鼓氣攝片：捏鼻鼓氣時(shí)攝片，聲門(mén)下區(qū)充盈更好，梨狀窩相應(yīng)“咿咿……咿攝片：喉前庭下部變窄，喉部抬高，聲帶閉合，室?guī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)性向內(nèi)突出，聲帶在正中位，聲門(mén)下區(qū)呈銳利的直角。④喉部造影。⑤喉部CTMRI檢查。（四）檢驗(yàn)和其他檢查除一般常規(guī)檢驗(yàn)外，局部有炎性病變者，應(yīng)取分泌物或膿液涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感測(cè)定。喉部、鼻部較大手術(shù)，如喉截除術(shù)、上頜骨截除術(shù)或顳骨截除術(shù)等，或須用全身麻醉的患者，應(yīng)檢查肝、腎功能，酌情測(cè)定血糖。酌情施行腦血流圖、心電圖及超聲波等檢查。耳鼻咽喉科情況鼻部檢查外鼻無(wú)畸形，皮膚無(wú)紅腫，雙側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)、額竇底壁無(wú)紅腫及壓痛。突出，無(wú)充血，運(yùn)動(dòng)好。耳部檢查耳郭及外耳道無(wú)異常。右鼓膜緊張部大穿孔，有少許粘膿性分泌物。左鼓膜緊張部邊緣混濁，活動(dòng)尚正常。乳突部無(wú)紅腫、壓痛、瘺管及疤痕。聽(tīng)力檢查示傳導(dǎo)性耳聾。檢驗(yàn) 血紅蛋白紅細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.1×109/L尿常規(guī)無(wú)殊。糞鏡檢可見(jiàn)少數(shù)鉤蟲(chóng)卵及蛔蟲(chóng)卵。最后診斷（1992-2-17）初步診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，雙2.鼻息肉，左3.慢性單純型化膿性中耳炎，右4.消化性潰瘍？5.腸鉤蟲(chóng)病腸蛔蟲(chóng)病入院病歷姓名***工作單位職別*********教師性別男住址上海市*****年齡39入院日期1992-2-11婚否已婚病史采取日期1992-6-11籍貫浙江奉化病史記錄日期1992-6-11民族漢病情陳述者本人主訴兩側(cè)鼻流涕10年，右耳間斷性流膿5年?，F(xiàn)病史患者于19827月開(kāi)始兩鼻流涕，先為清水樣涕，繼為粘膿性涕，輕度鼻阻1980年初去奉化縣人民醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)兩1989年2月施行第二次兩側(cè)鼻息肉摘除7月行右上頜竇根治術(shù)，術(shù)后鼻通氣1990年6月又鼻阻塞，膿涕量較多，嗅覺(jué)明顯減退。近半年來(lái)鼻阻塞加重，須張口2月經(jīng)門(mén)診檢查，發(fā)現(xiàn)左鼻腔又充滿灰白色的新生物，為進(jìn)一步治1987年右耳流膿，經(jīng)滴藥水暫愈，以后常有間斷性流膿?！薄啊薄啊?977次。系統(tǒng)回顧五官器：無(wú)經(jīng)常眼紅、眼痛、慢性流淚及視物模糊，無(wú)反復(fù)出血、咽喉痛、吞咽困難及聲音嘶啞史，無(wú)反復(fù)牙齒疼痛及張口困難史。右耳有間斷性流膿史5年。呼吸系：無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循環(huán)系：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢水腫史。消化系：19754“”，經(jīng)一般治療緩解。近半年來(lái)上腹仍不適，但無(wú)嘔吐、嘔血及黑便史。血液系：無(wú)經(jīng)常頭昏、反復(fù)鼻出血、牙齦出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)肌無(wú)力、肢體癱瘓及四肢運(yùn)動(dòng)受限，無(wú)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無(wú)中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)61198030妻及一女均健康。家庭史父患肝癌370傳病史。體格檢查一般情況體溫36.7℃,脈搏68/min，呼吸16/min，血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，表情自然，應(yīng)答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，無(wú)水腫、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、潰瘍及結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：無(wú)畸形，大小正常，毛發(fā)濃黑、分布均勻，無(wú)瘡癤、疤痕。眼部：眼裂兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)上瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。視力無(wú)明顯異常。耳鼻咽喉：見(jiàn)專(zhuān)科情況?？谇徽衬o(wú)潰瘍及假膜。頸部軟，無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，兩側(cè)頜下淋巴結(jié)大如蠶豆，無(wú)壓痛，可移動(dòng)與皮膚無(wú)粘連。胸部胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。胸壁無(wú)靜脈曲張。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)。胸壁無(wú)靜脈曲張。觸診：語(yǔ)顫兩側(cè)相等，無(wú)增強(qiáng)及減弱，胸壁無(wú)摩擦感及壓痛。叩診：兩肺叩診反響呈正常清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度2個(gè)肋間。聽(tīng)診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)相等。心臟視診：心尖搏動(dòng)未見(jiàn)及。觸診：心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm處觸及，未觸及細(xì)震顫及摩擦感。叩診：心臟濁音界大小正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽(tīng)診：心率68/min，律齊，A2>P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部 視診：兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)靜脈曲張及疤痕，胸式呼吸存在，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)及其他常搏致力。臍部下凹。觸診：腹壁柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛。肝、脾未觸及，無(wú)包塊。叩診：呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝濁音上界在鎖骨中線第五肋間，上下長(zhǎng)10cm。聽(tīng)診：腸鳴音正常。未聞及血管性雜音。右（cm）肋間左（cm）2Ⅱ3.02Ⅲ4.53Ⅳ6.5Ⅴ8.0外陰及肛門(mén)外生殖器發(fā)育正常。陰莖、包皮、陰囊、精索、精索、附睪及睪丸檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。尿道口未見(jiàn)分泌物溢出。肛門(mén)無(wú)外痔、肛裂、肛瘺及濕疣。脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形及壓痛，活動(dòng)自如。肋脊角無(wú)叩擊痛。四肢無(wú)畸形或杵狀指、趾、無(wú)靜脈曲張，肌張力與肌力正常。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)正常。下肢無(wú)浮腫及潰瘍。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)正常，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征陰性。系統(tǒng)回顧五官器：無(wú)經(jīng)常眼紅、眼痛、慢性流淚及視物模糊，無(wú)反復(fù)出血、咽喉痛、吞咽困難及聲音嘶啞史，無(wú)反復(fù)牙齒疼痛及張口困難史。右耳有間斷性流膿史5年。呼吸系：無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循環(huán)系：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢水腫史。消化系：19754“”，經(jīng)一般治療緩解。近半年來(lái)上腹仍不適，但無(wú)嘔吐、嘔血及黑便史。血液系：無(wú)經(jīng)常頭昏、反復(fù)鼻出血、牙齦出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)肌無(wú)力、肢體癱瘓及四肢運(yùn)動(dòng)受限，無(wú)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無(wú)中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)病程記錄1992-2-11歲。雙鼻流涕102化膿性篩竇上頜竇炎（有過(guò)敏性成分，因而導(dǎo)致手術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)。治療應(yīng)摘除鼻息肉以可服丙苯咪唑治療。鐘又嵐/許文敏1992-2-12 10時(shí)陳主治醫(yī)師巡診病房，檢查了病人，發(fā)現(xiàn)各種檢驗(yàn)均正常。右鼻0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳。下午向病人解釋手術(shù)目的與效果，病人及家屬均同意手術(shù)。手術(shù)記錄手術(shù)日期1992年2月13日 開(kāi)始8：00結(jié)束10：30術(shù)前診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左 2.鼻息肉，左術(shù)后診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左 2.鼻息肉，左手術(shù)名稱(chēng)左鼻息肉摘+篩竇刮除術(shù)手術(shù)者 陳大英 鐘又嵐麻 醉 1%丁卡因表面麻麻醉者 鐘又嵐0.5%75%丁卡5min后再更換一次丁卡因棉片，再過(guò)5min后取出棉片，用鼻息肉圈套器套入新生物，摘除3根填塞鼻腔，術(shù)畢安返病房。左鼻腔取出組織已送病理科檢查。陳大英/鐘又嵐1992-2-13 術(shù)后病程記錄上午10時(shí)在局麻下施行左鼻息肉摘除及篩竇刮除術(shù)。術(shù)中完整摘除左鼻腔兩塊拇指頭入篩竇內(nèi)，見(jiàn)竇腔粘膜呈息肉樣組織，用刮匙刮除。并送病理檢查。詳見(jiàn)手術(shù)記錄。術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，出血少，術(shù)畢患者步回病房。鐘又嵐/許文敏1992-2-14術(shù)后第1常飲食。取出填塞物后，傷口有少許滲血，經(jīng)棉片壓迫血止。左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黃10%。繼續(xù)觀察。鐘又嵐/許文敏1992-2-17 下午病理報(bào)告（檢驗(yàn)告3401，見(jiàn)第354頁(yè)下纖維組織增生，部分區(qū)域水腫，慢性炎細(xì)胞散在浸潤(rùn)。診斷為鼻息肉（纖維型?；颊咴形笣兪?，經(jīng)胃腸鋇餐造影復(fù)查，未見(jiàn)潰瘍。鐘又嵐/許文敏1992-2-18 病程小結(jié)13日在局麻下施行左鼻息肉摘除術(shù)及篩竇刮除術(shù)?，F(xiàn)為術(shù)后第5鼻息肉（纖維型，鼻腔滴入1呋喃西林麻黃素鹽水及10弱蛋白銀液3/，應(yīng)預(yù)防鼻甲與鐘又嵐/許文敏1992-2-19 交班記錄歲，因兩側(cè)持續(xù)鼻流涕104年來(lái)黃膿涕多。今年2月門(mén)診檢查513日在局麻下行左鼻腔息肉摘除術(shù)?，F(xiàn)為術(shù)后6天，一般情況良好。病理報(bào)告為鼻息肉（纖維型。待癥狀改善后，左鼻行上頜鼻竇穿刺檢查，右耳慢性單純型化膿性中耳炎。滴1.25%氯霉素甘油治療，分泌物已減少，胃腸鋇餐造影未見(jiàn)潰瘍。鐘又嵐/許文敏1992-2-19 接班記錄5年前已先后做過(guò)雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)及右上13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及篩竇刮除術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)為鼻息肉，纖維型?，F(xiàn)已術(shù)后第5天。鼻腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，鼻通氣好轉(zhuǎn)，一般情況佳。待左3鐘又嵐/許文敏1992-2-21 出院記錄歲，小學(xué)教師，因雙側(cè)持續(xù)性鼻流涕10年