食品生產許可申請書食品食品添加劑首次變更延續(xù)申請人名稱：南昌恒豐園茶業(yè)（簽字或蓋章）申請日期：2023年02月09日聲明按照《中華人民共和國食品安全法》及《食品生產許可管理辦法》要求，本申請人提出食品生產許可申請，所填寫申請書及其他申請材料內容真實、有效（復印件與原件相符）。特此聲明。一、申請人基本情況申請人名稱南昌恒豐園茶業(yè)法定代表人（負責人）錢紅英食品生產許可證編號（變更、延續(xù)申請時填寫）營業(yè)執(zhí)照注冊號社會信用代碼（身份證號碼）住所江西省南昌市南昌縣小蘭工業(yè)園生產地址江西省南昌市南昌縣小蘭工業(yè)園聯系人錢紅英聯系傳子郵件變更事項新增產品:紅茶（變更、延續(xù)申請時填寫）備注二、食品安全管理及專業(yè)技術人員序號姓名身份證號職務文化程度、專業(yè)1錢紅英法人中專/會計2易鵠剛總經理高中3李培煒質量副經理兼質檢科長大專、茶藝師4萬江霞行政科長大專、金融5易洪剛銷售科長本科6周水蘭生產總監(jiān)高中7戴麗采購大專三、產品信息表序號食品、食品添加劑類別類別編號類別名稱品種明細執(zhí)行標準1茶葉及相關制品（分裝）1401茶葉新增產品紅茶GB/T13738.2-2023《紅茶第2部分：工夫紅茶》注：具體參照《食品分類目錄》四、食品生產加工場所信息表序號生產場點、工藝、工序名稱生產場點、工藝、工序所在地1原料儲存原料庫2干燥預處理間3拼配均堆包裝車間4內包裝包裝車間5檢驗化驗室6成品成品庫注：本表所報工序必須覆蓋審查細則規(guī)定的各工藝要求食品生產許可其他申請材料清單根據《食品生產許可管理辦法》，申請食品生產許可，申請人還需提交材料如下：1.營業(yè)執(zhí)照復印件；2.食品加工場所及周圍環(huán)境平面圖；3.食品加工場所各功能區(qū)間布局平面圖；4.工藝設備布局圖；5.食品生產工藝流程圖；6.食品生產主要設備、設施清單；7.食品生產原輔材料清單；8.保證食品安全的規(guī)章制度清單；9.其他材料。食品生產主要設備、設施清單設備、設施序號名稱規(guī)格/型號數量12345678910111213檢驗儀器序號檢驗儀器名稱精度等級數量申請人主要原材料、包裝材料一覽表序號名稱規(guī)格型號年需要量（單位）執(zhí)行標準代號生產廠及國別、生產許可證編號*1紅茶150g500kgGB/T13738.2-20232包裝袋270*2105000DB34/T1628-2023桐城市美羅塑業(yè)、中國、皖XK16-204-00579食品生產企業(yè)食品添加劑使用合規(guī)性自評表企業(yè)名稱：產品名稱：配料表：序號食品添加劑名稱食品中添加量,g/kgGB2760規(guī)定允許使用量12345添加劑使用自評結果備注：復配食品添加劑應分別列出單一品種食品添加劑分別進行評價。食品安全管理制度清單序號管理制度名稱文本編號1進貨查驗記錄管理制度2生產過程控制記錄管