國(guó)家根本藥物與合理用藥

藥學(xué)部?jī)?nèi)容12背景與概念根本藥物目錄2.2.3根本藥物的合理應(yīng)用一、背景與概念概念：什么是根本藥物？2002年，WHO將根本藥物定義為：“根本藥物〔EssentialDrug〕是滿足社會(huì)公眾重點(diǎn)衛(wèi)生保健需要的藥物。根本藥物的選擇要考慮到公共衛(wèi)生實(shí)用性、效率和平安方面的依據(jù)以及相對(duì)的本錢效益。在運(yùn)轉(zhuǎn)良好的衛(wèi)生系統(tǒng)中，應(yīng)當(dāng)能隨時(shí)獲取足夠數(shù)量、適當(dāng)劑型、質(zhì)量有保證并具有充分信息的根本藥物，其價(jià)格能夠被個(gè)人和社會(huì)接受〞。4根本藥物的內(nèi)涵“適應(yīng)根本醫(yī)療衛(wèi)生需求〞是指優(yōu)先滿足群眾的根本醫(yī)療衛(wèi)生需求，防止貪新求貴；“劑型適宜〞是指藥品劑型易于生產(chǎn)保存，適合大多數(shù)患者臨床使用；“價(jià)格合理〞是指?jìng)€(gè)人承受得起，國(guó)家負(fù)擔(dān)得起，同時(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)有合理的利潤(rùn)空間；“能夠保障供給〞是指生產(chǎn)和配送企業(yè)有足夠的數(shù)量滿足群眾用藥需要；“公眾可公平獲得〞是指人人都有平等獲得的權(quán)利。什么是國(guó)家根本藥物制度？6國(guó)家根本藥物制度〔NationalEssentialDrugSystem,NEDS〕是對(duì)根本藥物目錄制定、生產(chǎn)供給、采購(gòu)配送、合理使用、價(jià)格管理、支付報(bào)銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度。其目的是滿足公眾的重點(diǎn)衛(wèi)生保健需要，合理有效利用有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，保障公眾用藥平安、有效、合理。國(guó)家根本藥物制度涉及藥品的生產(chǎn)、供給和使用的每一個(gè)環(huán)節(jié)，是國(guó)家藥物政策的核心內(nèi)容。十三、建立根本藥物優(yōu)先和合理使用制度。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國(guó)家根本藥物。其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將根本藥物作為首選藥物并到達(dá)一定使用比例，具體使用比例由衛(wèi)生行政部門確定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國(guó)家根本藥物臨床應(yīng)用指南和根本藥物處方集，加強(qiáng)合理用藥管理，確保標(biāo)準(zhǔn)使用根本藥物。十六、根本藥物全部納入根本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非根本藥物。具體方法按醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。?關(guān)于建立國(guó)家根本藥物制度的實(shí)施意見?衛(wèi)藥政發(fā)【2021】78號(hào)二、根本藥物目錄2021中國(guó)根本藥物目錄的特征2021版目錄的特點(diǎn)：增加了品種數(shù)量〔520vs307〕結(jié)構(gòu)調(diào)整：補(bǔ)充抗腫瘤、血液病和兒童用藥標(biāo)準(zhǔn)了劑型、規(guī)格2021版目錄充分注重了與其他政策的銜接與WHOEML銜接與醫(yī)保支付能力銜接與常見病、多發(fā)病及婦女兒童用藥銜接堅(jiān)持中西藥并重與重大疾病保障用藥銜接保根本、強(qiáng)基層、建機(jī)制醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)〞互聯(lián)互動(dòng)根本藥物政策新內(nèi)涵?國(guó)家根本藥物目錄??國(guó)家根本藥物處方集??國(guó)家根本藥物臨床應(yīng)用指南?三者緊密結(jié)合，引導(dǎo)臨床將常見疾病的診斷、治療、處理、用藥等標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層更準(zhǔn)確、合理地對(duì)常見病進(jìn)行診斷、治療，能夠科學(xué)、合理地選擇根本藥物，加強(qiáng)藥品不良反響監(jiān)測(cè)，減少藥源性疾病的發(fā)生，保證民眾用藥的有效性和平安性動(dòng)態(tài)性根本藥物不是一成不變的，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)化藥物集合。對(duì)待根本藥物需要辯證的開展的觀點(diǎn)看待。相對(duì)重要性WHO設(shè)計(jì)根本藥物制度是建立在“藥物在重要性方面存在差異〞的假設(shè)根底之上，根本藥物設(shè)計(jì)初衷在于通過(guò)保證相對(duì)重要的藥物可及，滿足大局部國(guó)民的需求。強(qiáng)制性WHO建議開展中國(guó)家提出根本藥物目錄并且圍繞目錄保證生產(chǎn)、供給、使用。設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的處方權(quán)限。基本藥物強(qiáng)制性相對(duì)重要性動(dòng)態(tài)性根本藥物的特性國(guó)家根本藥物目錄管理方法第一條根本藥物是適應(yīng)根本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供給，公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用根本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用根本藥物。第二條國(guó)家根本藥物目錄中的藥品包括化學(xué)藥品、生物制品、中成藥和中藥飲片。化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類，中成藥主要依據(jù)功能分類。國(guó)家根本藥物目錄管理方法第三條國(guó)家根本藥物工作委員會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決制定和實(shí)施國(guó)家根本藥物制度過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的相關(guān)政策問(wèn)題，確定國(guó)家根本藥物制度框架，確定國(guó)家根本藥物目錄遴選和調(diào)整的原那么、范圍、程序和工作方案，審核國(guó)家根本藥物目錄，各有關(guān)部門在職責(zé)范圍內(nèi)做好國(guó)家根本藥物遴選調(diào)整工作。委員會(huì)由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家開展改革委、工業(yè)和信息化部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、商務(wù)部、國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局、國(guó)家中醫(yī)藥局、總后勤部衛(wèi)生部組成。辦公室設(shè)在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，承擔(dān)國(guó)家根本藥物工作委員會(huì)的日常工作。國(guó)家根本藥物目錄管理方法第四條國(guó)家根本藥物遴選應(yīng)當(dāng)按照防治必需、平安有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重、根本保障、臨床首選和基層能夠配備的原那么，結(jié)合我國(guó)用藥特點(diǎn)，參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，合理確定品種〔劑型〕和數(shù)量。國(guó)家根本藥物目錄的制定應(yīng)當(dāng)與根本公共衛(wèi)生效勞體系、根本醫(yī)療效勞體系、根本醫(yī)療保障體系相銜接。國(guó)家根本藥物目錄管理方法第五條國(guó)家根本藥物目錄中的化學(xué)藥品、生物制品、中成藥，應(yīng)當(dāng)是?中華人民共和國(guó)藥典?收載的，國(guó)家食品藥品監(jiān)管部門、原衛(wèi)生部公布藥品標(biāo)準(zhǔn)的品種。除急救、搶救用藥外，獨(dú)家生產(chǎn)品種納入國(guó)家根本藥物目錄應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)單獨(dú)論證?；瘜W(xué)藥品和生物制品名稱采用中文通用名稱和英文國(guó)際非專利藥名中表達(dá)的化學(xué)成分的局部，劑型單列：中成藥采用藥品通用名稱。國(guó)家根本藥物目錄管理方法第六條以下藥物不納入國(guó)家根本藥物目錄遴選范圍：〔一〕含有國(guó)家瀕危野生動(dòng)植物藥材的；〔二〕主要用于滋補(bǔ)保健作用，易濫用的；〔三〕非臨床治療首選的；〔四〕因嚴(yán)重不良反響，國(guó)家食品藥品監(jiān)管部門明確規(guī)定暫停生產(chǎn)、銷售或使用的；〔五〕違背國(guó)家法律、法規(guī)，或不符合倫理要求的；〔六〕國(guó)家根本藥物工作委員會(huì)規(guī)定的其他情況。國(guó)家根本藥物目錄管理方法第九條國(guó)家根本藥物目錄在保持?jǐn)?shù)量相對(duì)穩(wěn)定的根底上，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，原那么上3年調(diào)整一次。必要時(shí)，經(jīng)國(guó)家根本藥物工作委員會(huì)審核同意，可適時(shí)組織調(diào)整。調(diào)整的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)以下因素確定：〔一〕我國(guó)根本醫(yī)療衛(wèi)生需求和根本醫(yī)療保障水平變化；〔二〕我國(guó)疾病譜變化〔三〕藥品不良反響監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)〔四〕國(guó)家根本藥物應(yīng)用情況監(jiān)測(cè)和評(píng)估〔五〕已上市藥品循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)〔六〕國(guó)家根本藥物工作委員會(huì)規(guī)定的其他情況國(guó)家根本藥物目錄管理方法第十條屬于以下情形之一的品種，應(yīng)當(dāng)從國(guó)家根本藥物目錄中調(diào)出：〔一〕藥品標(biāo)準(zhǔn)被取消的；〔二〕國(guó)家食品藥品監(jiān)管部門撤銷其藥品批準(zhǔn)證明文件的；〔三〕發(fā)生嚴(yán)重不良反響，經(jīng)評(píng)估不宜再作為國(guó)家根本藥物使用的；〔四〕根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，可被風(fēng)險(xiǎn)效益比或本錢效益比更優(yōu)的品種所替代的；〔五〕國(guó)家根本藥物工作委員會(huì)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)出的其他情形。一、抗微生物藥〔一〕青霉素類〔六〕其他抗生素〔二〕頭孢菌素類〔七〕磺胺類〔三〕氨基糖苷類〔八〕喹諾酮類〔四〕四環(huán)素類〔九〕硝基咪唑類〔五〕大環(huán)內(nèi)酯類〔十〕硝基呋喃類

國(guó)家根本藥物目錄2021年版〔一〕青霉素類〔二〕頭孢菌素類1青霉素8頭孢唑林2芐星青霉素9頭孢拉定〔片劑、膠囊〕3苯唑西林10頭孢氨芐4氨芐西林11頭孢呋辛5哌拉西林12頭孢曲松6阿莫西林13頭孢他啶7阿莫西林克拉維酸鉀

國(guó)家根本藥物目錄2021年版一、抗微生物藥〔三〕氨基糖苷類14阿米卡星15慶大霉素〔四〕四環(huán)素類16多西環(huán)素〔五〕大環(huán)內(nèi)酯類17紅霉素18阿奇霉素片劑、膠囊、腸溶〔片劑、膠囊〕顆粒劑：0.1g(10萬(wàn)單位)19地紅霉素20克拉霉素片劑、膠囊、顆粒劑國(guó)家根本藥物目錄2021年版一、抗微生物藥〔六〕其他抗生素21克林霉素22磷霉素〔七〕磺胺類23復(fù)方磺胺甲唑24磺胺嘧啶〔八〕喹諾酮類25諾氟沙星26環(huán)丙沙星27左氧氟沙星國(guó)家根本藥物目錄2021年版一、抗微生物藥〔九〕硝基咪唑類28甲硝唑29替硝唑片劑、膠囊30呋喃妥因腸溶片：50mg39氟康唑片劑、膠囊：50mg、100mg氯化鈉注射液：100ml:0.2g40制霉素片劑：10萬(wàn)單位、25萬(wàn)單位、50萬(wàn)單位以上共32種國(guó)家根本藥物目錄2021年版一、抗微生物藥三、根本藥物的合理應(yīng)用20%以上的藥品是以不恰當(dāng)?shù)奶幏健⒄{(diào)配或銷售30%的患者未能正確使用藥物全世界死亡患者中，有1/3死于用藥過(guò)度、用藥錯(cuò)誤等的不合理用藥。自1998年到2021年，短短11年間，中國(guó)輸液產(chǎn)量增長(zhǎng)了4倍多，人均水平超出國(guó)外兩倍以上。WorldHealthOrganization:Promotingrationaluseofmedicines:corecomponents2002全球不合理用藥現(xiàn)象普遍存在：合理用藥的內(nèi)涵正確的藥物選用嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥用藥個(gè)體化合理的劑量、給藥途徑和療程注意藥物相互作用注意藥物的不良反響患者對(duì)治療的依從性合理用藥要求考慮患者臨床需求而給予恰當(dāng)?shù)乃幤罚紤]足夠的療程而給予個(gè)體化的劑量，并且對(duì)患者及其社會(huì)具有最低的本錢。

WHOconferenceofexperts,Nairobi198510大促進(jìn)合理用藥的國(guó)家措施1.循證標(biāo)準(zhǔn)治療指南2.基于治療需求的根本藥物目錄3.醫(yī)院藥物與治療委員會(huì)4.基于問(wèn)題的藥物治療培訓(xùn)5.把醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育作為獲得行醫(yī)執(zhí)照的根本要求6.獨(dú)立的藥物信息，如公告和處方集7.監(jiān)督、監(jiān)測(cè)和反響8.藥品的公共教育9.防止錯(cuò)誤的經(jīng)濟(jì)鼓勵(lì)10.恰當(dāng)且強(qiáng)有力的藥品法規(guī)Source:WHOPolicyPerspectivesno.5合理用藥管理工作的具體做法宏觀層面微觀層面合理用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)警，把握整體水平：—藥占比、次均藥費(fèi)、次均費(fèi)用—抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度—藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)微觀層面處方/醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，精確定位質(zhì)量問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)：—門急診處方點(diǎn)評(píng)—抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)—醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)…—PIVAS…

+給藥時(shí)間藥品類別藥品名稱抗高血壓藥氨氯地平、依那普利、貝那普利、氯沙坦、纈沙坦、索他洛爾腎上腺皮質(zhì)激素潑尼松、潑尼松龍、地塞米松利尿藥呋塞米、螺內(nèi)酯抗抑郁藥氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明驅(qū)蟲藥阿苯達(dá)唑、甲苯達(dá)唑、哌嗪、噻嘧啶瀉藥硫酸鎂鹽類降糖藥格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、羅格列酮鈣磷調(diào)節(jié)藥阿倫磷酸鈉、丙氨磷酸二鈉收斂藥鞣酸蛋白最正確給藥時(shí)間為清晨給藥時(shí)間藥品類別藥品名稱促胃動(dòng)力藥甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、莫沙必利抗菌藥頭孢拉定、頭孢克洛、氨芐西林、阿奇霉素、克拉霉素廣譜抗線蟲藥伊維菌素最正確給藥時(shí)間為餐前給藥時(shí)間藥品類別藥品名稱降糖藥二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲抗真菌藥灰黃霉素助消化藥酵母、胰酶、淀粉酶非甾體抗炎藥舒林酸、吡羅昔康、美洛昔康、奧沙普嗪肝膽輔助藥熊去氧膽酸抗血小板藥噻氯匹定減肥藥奧利司他分子靶向抗腫瘤藥甲磺酸伊馬替尼抗結(jié)核藥乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉最正確給藥時(shí)間為餐中給藥時(shí)間藥品類別藥品名稱非甾體抗炎藥阿司匹林、貝諾酯、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、尼美舒利、布洛芬、雙氯芬酸維生素維生素B1、維生素B2H2受體阻斷劑西咪替丁、雷尼替丁利尿藥氫氯噻嗪催眠藥水合氯醛、咪達(dá)唑侖、司可巴比妥、艾司唑侖、地西泮平喘藥沙丁胺醇、二羥丙茶堿最正確給藥時(shí)間為餐后給藥時(shí)間藥品類別藥品名稱血脂調(diào)節(jié)藥辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀抗過(guò)敏藥苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏、賽庚啶、酮替芬鈣劑碳酸鈣緩瀉藥比沙可啶、液狀石蠟最正確給藥時(shí)間為睡前患者有藥物過(guò)敏史對(duì)有磺胺藥物過(guò)敏史的患者,以下藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)中均含有磺酰基,磺胺過(guò)敏者禁用?；酋ｋ孱惤堤撬帲喝缂妆交嵌‰?、格列本脲〔優(yōu)降糖〕、格列吡嗪〔瑞易寧、美吡達(dá)〕、格列喹酮〔糖適平〕、格列美脲〔亞莫利〕、格列齊特〔達(dá)美康〕等，消渴丸含格列本脲也應(yīng)禁用;吲達(dá)帕胺：具有利尿和鈣拮抗作用，為一種氨苯磺胺的衍生物，磺胺過(guò)敏者禁用;丙磺舒：治療痛風(fēng)和高尿酸血癥的藥物，和磺胺類藥物具有交叉過(guò)敏反響;砜類藥物：治療麻風(fēng)病的首選藥物，常用的如氨苯砜，作用機(jī)制與磺胺類相似;利尿劑：如呋塞米、氫氯噻嗪，磺胺過(guò)敏者此類藥物也可能過(guò)敏，應(yīng)慎用;環(huán)氧化酶-2抑制劑：如塞來(lái)昔布〔西樂(lè)葆〕為一種解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物，含有磺胺基團(tuán)禁用;碳酸酐酶抑制劑：如乙酰唑胺及布林佐胺〔派立明〕為治療青光眼的常用藥物，具有和磺胺類藥物所共有的副作用。肝腎功能不全者患者聯(lián)合用藥不適宜

理解要點(diǎn)：產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合輸注；同類藥物聯(lián)用輸注后加重藥物不良反響的；同類藥物聯(lián)用輸注后減弱藥物治療作用的；不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合輸注的情況；有配伍禁忌的聯(lián)合配伍使用?！?〕產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用如散瞳藥與治青光眼藥?！?〕聯(lián)用后加重藥物不良反響如氨基糖昔類藥物與呋塞米聯(lián)用,導(dǎo)致耳、腎毒性增強(qiáng);頭孢唑啉鈉與阿米卡星聯(lián)用增加對(duì)腎功能的損害；丙戊酸鈉與美羅培南聯(lián)用,美羅培南會(huì)使丙戊酸鈉的血藥濃度降低,導(dǎo)致癲癇發(fā)作;〔3〕聯(lián)用后減弱藥物治療作用如左氧氟沙星與琥珀酸亞鐵聯(lián)用,會(huì)減少鐵的吸收;注射用阿奇霉素與含鋁和鎂的制酸劑會(huì)降低阿奇霉素的血清峰濃度(即吸收速率);抗菌藥與微生態(tài)制劑(腸道活菌)聯(lián)用,可能會(huì)降卑微生態(tài)制劑的作用,因?yàn)槿绻咕幙蓺缭撐⑸鷳B(tài)制劑中的活菌,那么不能聯(lián)合使用?！?〕無(wú)指征聯(lián)用不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥如:中耳炎患者乙酰半胱氨酸與氨溴索聯(lián)用,兩種藥均為粘液溶解藥,均可降低粘液粘度,只需一種即可。〔5〕有配伍禁忌或不良相互作用配伍能發(fā)生理化反響藥物配伍使用時(shí),能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反響。如:頭孢曲松和含鈣注射劑配伍后靜脈注射,產(chǎn)生沉淀;頭孢米諾注射液與阿昔洛韋注射液,前者pH為4.0-6.0,后者pH為10.5-1.5,配伍后發(fā)生酸堿中和黃色沉淀。藥品配伍使藥品的穩(wěn)定性降低如:青霉素與5%葡萄糖聯(lián)用,葡萄糖使青霉素的穩(wěn)定性顯著降低,應(yīng)為氯化鈉。溶媒選擇、量不當(dāng)用藥劑量不當(dāng)藥物配伍不當(dāng)醫(yī)囑錄入不當(dāng)超適應(yīng)證用藥抗菌藥物問(wèn)題靜脈輸液中常見問(wèn)題

溶媒選擇注射用奧美拉唑鈉，pH值上下是影響它穩(wěn)定性的主要因素。在堿性條件下是穩(wěn)定的，而在酸性條件下不穩(wěn)定，容易變色。所以選用pH值較高的0.9%氯化鈉注射液中比在酸性的5%葡萄糖注射液中更為穩(wěn)定。因此使用時(shí)應(yīng)選用0.9%NS100mL，且放置時(shí)間宜短，最好即配即用。藥液過(guò)濃病例患者，女性，44歲。因咽痛、發(fā)熱，給予克林霉素磷酸酯注射液1.8g參加生理鹽水150ml中靜脈滴注，輸注后約1小時(shí)，患者出現(xiàn)血尿，為全程血尿，尿內(nèi)無(wú)血絲血塊，伴腰酸、尿少，次日查肌酐459.5umol/L(44-133)，診斷為急性腎功能衰竭?？肆置顾卣f(shuō)明書中有關(guān)藥液配制明確提示：藥物濃度不超過(guò)6mg／ml。

藥品不良反響信息通報(bào)〔第20期〕發(fā)布醫(yī)囑：氯化鉀10mL(1g)稀釋在250mL生理鹽水中。應(yīng)該用5%-10%葡萄糖液500mL稀釋。鉀濃度不超過(guò)3.4g/L血必凈注射液要求參加0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，在30-40min內(nèi)滴畢，而不合理醫(yī)囑是使用250、500mL的輸液量。銀杏葉提取物注射液要求與溶劑的混合比例為1∶10，即假設(shè)1次劑量是2支(10mL)，需要的輸液量為100mL以上。配制濃度醫(yī)囑：10%葡萄糖250mL與注射用七葉皂甙鈉30mg。最大日劑量為20mg，如使用更大劑量那么可能出現(xiàn)急性腎衰竭。醒腦靜說(shuō)明書上的用量為靜脈滴注1次10～20mL，不合理醫(yī)囑的劑量增加為30mL。用藥劑量速度過(guò)快病例某患者靜脈滴注左氧氟沙星0.4g，滴速為50滴·min-1,導(dǎo)致用藥后患者較為嚴(yán)重的惡心、嘔吐病癥。左氧氟沙星說(shuō)明書中明確規(guī)定：g·d-1，用5%GS或0.9%NS100ml稀釋后靜滴，時(shí)間為100ml至少60min，即不得超過(guò)33滴/min中國(guó)藥房2007，18〔17〕：1281-1282如何控制輸液速度1.根據(jù)患者病情和年齡通常：成人為60~80滴／min；兒童20~40滴／min；限制體液或維持血壓者20滴／min；

心肺、腎功能不全患者不超過(guò)30滴／min大出血嚴(yán)重脫水患者要迅速滴入，控制在90滴／min；滴速調(diào)節(jié)原那么年齡成人40～60滴/分兒童20～40滴/分病情年老體弱、嬰幼兒、心肺疾患者——宜慢休克、脫水、腦水腫者——快速藥物高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥——慢滴利尿劑、脫水劑——快滴

配伍

痰熱清+氯化鉀，中藥注射劑由于成分復(fù)雜，其穩(wěn)定性更易受配伍藥物的影響，宜單獨(dú)使用。脂肪乳+氯化鉀或門冬氨酸鉀鎂，電解質(zhì)不能直接參加脂肪乳劑，以防乳劑破壞而使凝聚脂肪進(jìn)入血液。維生素b6+葡萄糖酸鈣，二者的pH值分別為2.5～4.0和4.5～7.5，差異較大，不宜配伍。以葡萄糖注射液作為溶媒時(shí)，常常添加胰島素以抵消糖分，但胰島素是一個(gè)雙鏈肽，與其他藥物合用時(shí)易發(fā)生變性。有時(shí)會(huì)顯著降低胰島素的療效甚至失效。胰島素與中藥注射液配伍用藥。中藥注射劑中有些成分如蛋白質(zhì)、生物大分子等具有抗原性或半抗原性，在與胰島素注射劑配伍(因胰島素注射劑也是大分子蛋白質(zhì))后，相互作用后或在其代謝過(guò)程中，極有可能產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，這些物質(zhì)與機(jī)體作用后就可能引起過(guò)敏反響。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用。維生素C+維生素K1維生素K1與維生素C、維生素B12、右旋糖酐混合易出現(xiàn)混濁〔VC屬于強(qiáng)復(fù)原劑〕甘露醇+地塞米松兩藥pH相差較大，且甘露醇屬于過(guò)飽和溶液，易析出結(jié)晶脂肪乳+氯化鉀電解質(zhì)會(huì)引起脂肪乳的破乳維生素C+三磷酸腺苷二鈉維生素C的pH為5.0～7.0，三磷酸腺苷二鈉的pH為6.0～7.5，兩藥合用會(huì)降效，甚至產(chǎn)生沉淀。硫酸鎂+葡萄糖酸鈣硫酸鎂與葡萄糖酸鈣配伍用可產(chǎn)生渾濁、沉淀、變色氨溴索注射液+肌苷肌苷注射液pH8.8，而氨溴索注射液不能與pH6.3以上的溶或氨茶堿注射液液混合，否那么產(chǎn)生氨溴索游離堿沉淀。林格、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)〔田力〕林格，田力〔500mL含氯化鉀0.93g〕中含有鉀離子，再參加氯+氯化鉀化鉀會(huì)增加藥品中鉀的含量中藥注射液與其他藥品接滴瓶時(shí)，應(yīng)使用相應(yīng)的輸液先沖洗輸液管道或采用更換滴管的方式。說(shuō)明書中明確指出，血必凈注射液與其他注射劑同時(shí)使用時(shí)，要用50mL0.9%氯化鈉注射液間隔，不宜混合使用;痰熱清注射液如與其他注射劑合并用藥，在換藥時(shí)需先沖洗輸液管;輸注生脈注射液前后，應(yīng)用適量稀釋液對(duì)輸液管道進(jìn)行沖洗，防止輸液的前后2種藥物在管道內(nèi)混合，引起不良反響。間隔液應(yīng)使用本次輸液所用液體。超說(shuō)明書用藥指適應(yīng)證、給藥方法或劑量在CFDA批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書之外的用法。是臨床用藥的現(xiàn)實(shí)情況，應(yīng)建立專門管理制度，履行管理程序。超適應(yīng)證(二甲雙胍用于減肥)

A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無(wú)危險(xiǎn)性；

B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究無(wú)足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，人類研究無(wú)危險(xiǎn)性；

C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；

D類：已證實(shí)對(duì)人類的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；

X類：人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益。FDA妊娠期用藥分類

借鑒美國(guó)FDA發(fā)布關(guān)于ACEI的忠告:與母體未曾使用任何抗高血壓藥的嬰兒相比，在妊娠初始3個(gè)月暴露于ACEI下的嬰兒，有出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。早期研究發(fā)現(xiàn)，ACEI在妊娠后6個(gè)月可能影響胎兒發(fā)育。所有ACEI說(shuō)明書都強(qiáng)調(diào)婦女在妊娠后6個(gè)月應(yīng)盡可能防止胎兒暴露于ACEI下，否那么可能造成胎兒發(fā)育異常，尤其是腎組織發(fā)育異常。在妊娠用藥分級(jí)目錄中，后6個(gè)月使用被列入目錄D，初始3個(gè)月使用被列為C。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可致畸胎抗菌藥物在孕婦中的危險(xiǎn)性分類(根據(jù)美國(guó)FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/TMPCΒ內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬(wàn)古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C

哺乳期用藥交代抗生素：青霉素和頭孢類〔可能會(huì)對(duì)嬰兒的腸道有影響，注意觀察寶寶是否有腹瀉病癥，哺乳不需要等待時(shí)間〕哮喘：布地奈德粉吸入劑〔直接通過(guò)口腔作用于肺部，全身吸收比較少，進(jìn)入乳汁的量就更少，不太可能影響到寶寶〕外用藥：盡量選擇哺乳期平安的藥使用，而且盡量避開乳頭位置。

兒童用藥交代服藥時(shí)不要隨時(shí)加糖西藥不要用果汁送服不要用茶水、牛奶喂服不要在孩子哭鬧、嬉戲時(shí)喂藥兒童用藥，有哪“四不要〞？

老年患者用藥交代藥師在用藥交代后，可以試探性地詢問(wèn)一下患者：“我說(shuō)清楚了嗎？〞“要不我把必要的本卷須知在您的藥品說(shuō)明書上劃一下或是用紙給您寫上？〞“您能復(fù)述一下具體的服藥方法和療程嗎？〞

質(zhì)子泵抑制劑使用

病例診斷為“腹痛待查〞、“輸尿管結(jié)石〞、“肺部感染〞等給予注射用奧美拉唑鈉40mgivbid或泮托拉唑鈉40mgivbid，質(zhì)子泵抑制劑主要用于消化性潰瘍出血、幽門螺桿菌、應(yīng)激狀態(tài)時(shí)預(yù)防胃粘膜損傷等，假設(shè)將使用指征放寬，不但副作用增加，還會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。應(yīng)激性潰瘍防治用藥應(yīng)激性潰瘍的高危人群：〔1〕高齡〔年齡≥65歲〕；

〔2〕嚴(yán)重創(chuàng)傷〔顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜，困難大手術(shù)等〕；

〔3〕合并休克或持續(xù)低血壓；

〔4〕嚴(yán)重全身感染；

〔5〕并發(fā)MODS、機(jī)械通氣>3d；

〔6〕重度黃疸；

〔7〕合并凝血機(jī)制障礙；

〔8〕臟器移植術(shù)后；

〔9〕長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；

〔10〕1年內(nèi)有潰瘍病史；藥物預(yù)防：

1.抑酸藥：①術(shù)前預(yù)防：可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃pH值。常用的藥物有：質(zhì)子泵阻滯劑〔PPI〕奧美拉唑20mg,1次/d；組胺受體阻滯劑：法莫替丁20mg,2次/d；雷尼替丁150mg,2次/d,西咪替丁400mg,2次/d。②對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上，如奧美拉唑〔40mg,2次/d〕。

2.抗酸藥有：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等，可從胃管內(nèi)注入，使胃內(nèi)pH≥4。

3.粘膜保護(hù)劑有：硫糖鋁、前列腺素E等，用藥時(shí)間不少于2周。中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(14):1000-1001

華法林注意華法林的起效時(shí)間滯后(1)華法林的作用為抑制羧基化酶，但對(duì)已活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ無(wú)影響，須等上述因子在體內(nèi)相對(duì)耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)。(2)華法林在體內(nèi)開始起效須依賴于體內(nèi)已合成的凝血酶原因子Ⅱ明顯下降，而凝血酶原因子Ⅱ的半衰期為72h。所以,口服華法林真正起作用至少需要3天，抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為72～96h，抗血栓形成的最大效應(yīng)時(shí)間為6天。因此，對(duì)急需抗凝者應(yīng)同期優(yōu)先選用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。同時(shí)其療效于給藥5～7日后才可穩(wěn)定，對(duì)維持量的足夠與否須觀察5～7日才能加以判斷。監(jiān)護(hù)華法林的初始劑量增加華法林的初始劑量并非能加速已合成的因子Ⅱ去除，高劑量反而會(huì)因?yàn)榈鞍證和蛋白S的合成減少和迅速去除而致初始階段呈高凝狀態(tài)，甚至出現(xiàn)血栓。因此，華法林初始劑量為5～10mg，目前國(guó)內(nèi)多推薦為3mg。如需快速抗凝可同時(shí)給予肝素，兩者至少重疊使用4日，到達(dá)治療標(biāo)準(zhǔn)2日后停用肝素。對(duì)華法林敏感者、老年人、出血高危傾向者，起始劑量應(yīng)相應(yīng)減少。華法林的吸收、藥動(dòng)及藥效學(xué)受食物、遺傳、疾病狀態(tài)多因素影響，因此服后要通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR)來(lái)保證治療平安性。

華法林

注意華法林所致的出血

華法林過(guò)量易致出血，INR＞4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加，INR＞5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加。如出現(xiàn)抗凝過(guò)度、INR超范圍，高危出血傾向，應(yīng)將華法林減量或停服，監(jiān)測(cè)INR降至目標(biāo)范圍再?gòu)男┝块_始應(yīng)用。如有高危出血傾向，需將INR在24h內(nèi)降至正常，可給予維生素K1口服1～2.5mg。緊急糾正應(yīng)緩慢靜注維K15～10mg(＞30min，靜注后恢復(fù)凝血功能需4h)。當(dāng)有嚴(yán)重出血或INR＞20時(shí)，可應(yīng)用維K110mg、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物緩慢靜注。但高劑量維K1能引起華法林抵抗，重新使用華法林時(shí)應(yīng)同時(shí)給予肝素，直至患者恢復(fù)對(duì)華法林敏感性。

華法林注意監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率華法林在治療初期應(yīng)每日監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR〕，穩(wěn)定至少2日后可每周2～3次至第4周。研究說(shuō)明華法林在治療開始的6～12周內(nèi)出血的發(fā)生率最高，最好每周查1次。即使INR穩(wěn)定者，監(jiān)測(cè)間期也不應(yīng)超過(guò)4～6周。

華法林華法林藥物相互作用該藥在體內(nèi)經(jīng)細(xì)胞色素P450氧化酶進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，為細(xì)胞色素P4501A2、2C9、2C19、3A4酶系統(tǒng)底物，應(yīng)注意與經(jīng)該酶系統(tǒng)代謝的藥物共同使用時(shí)可能存在藥物相互作用。阿司匹林、水楊酸鈉、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎寧、依他尼酸、甲苯磺丁脲、甲硝唑、別嘌醇、紅霉素、氯霉素、某些氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類、苯碘達(dá)隆、西咪替丁、氯貝丁酯、右旋甲狀腺素、對(duì)乙酰氨基酚等增強(qiáng)本品的抗凝作用。苯妥英鈉、巴比妥類、口服避孕藥、雌激素、考來(lái)烯胺、利福平、維生素K類、氯噻酮、螺內(nèi)酯、撲痛酮、皮質(zhì)激素等降低本品的抗凝作用。不能與本品合用的藥物：鹽酸腎上腺素、阿米卡星、維生素B12、間羥胺、縮宮素、鹽酸氯丙嗪、鹽酸萬(wàn)古霉素等。本品與水合氯醛合用，其藥效和毒性均增強(qiáng)，應(yīng)減量慎用。維生素K的吸收障礙或合成下降也影響本品的抗凝作用。

華法林躲避華法林的禁忌證(1)嚴(yán)重肝腎功能不全、未控制的高血壓、凝血功能障礙、近期顱內(nèi)出血、活動(dòng)性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、過(guò)敏和外傷者禁用。(2)于近日擇期手術(shù)和術(shù)后3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者禁用。(3)對(duì)維生素K嚴(yán)重缺乏者，需及時(shí)停藥。(4)華法林易通過(guò)胎盤屏障致畸，導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎率高達(dá)16%，妊娠早期服用可致“胎兒華法林綜合征〞；妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血、死胎。對(duì)先兆流產(chǎn)、妊娠期婦女禁用。

華法林平安合理使用中成藥672恰中選用含毒性藥材中成藥1正確使用藥品說(shuō)明書3平安使用中藥注射劑68藥品說(shuō)明書包含了藥品平安性、有效性的重要科學(xué)信息，是指導(dǎo)醫(yī)師和藥師用藥的法律依據(jù)。同時(shí)藥品說(shuō)明書也是廣闊患者自我藥療，購(gòu)置和使用非處方藥品的主要依據(jù)。仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書給出的各項(xiàng)信息，學(xué)會(huì)使用藥品說(shuō)明書，以保證平安、有效、合理地用藥，盡可能防止和減少藥品不良反響。