國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展護(hù)理部陳維平國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展護(hù)理文件與記錄知情同意評(píng)判性思維及其培養(yǎng)與評(píng)價(jià)臨床護(hù)理專家的教育與培養(yǎng)護(hù)理結(jié)局護(hù)理文書與記錄護(hù)理文書：護(hù)士為病人所提供的護(hù)理書面證據(jù)，是診療記錄的一部分。國(guó)外流行的一句話：‘Ifsomethingisnotrecordedthenitdidnothappen”.即“如果某事沒被記錄即沒有發(fā)生”。隨著護(hù)士角色的延伸和病人法律意識(shí)的提高，使護(hù)士不僅要重視為病人提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，還必須考慮由自己記錄不當(dāng)?shù)淖o(hù)理文書所產(chǎn)生的問(wèn)題，因此，護(hù)理操作和護(hù)理記錄對(duì)于一個(gè)護(hù)士的職業(yè)發(fā)展已經(jīng)變得非常重要。護(hù)理文書與記錄建立護(hù)理文書的目的：1、提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理質(zhì)量和證明護(hù)理質(zhì)量。2、病人的護(hù)理文書除了證明為其提供了健康護(hù)理服務(wù)之外，還有醫(yī)務(wù)人員之間信息交流、商業(yè)和法律等方面的作用。護(hù)理文書與記錄護(hù)理文書的作用：1、對(duì)病人的作用：病人有權(quán)利得到高水準(zhǔn)的護(hù)理，護(hù)士有職責(zé)和法律責(zé)任對(duì)給予病人的護(hù)理進(jìn)行記錄。當(dāng)病人起訴時(shí)，護(hù)理記錄能再現(xiàn)病人所接受的護(hù)理。詳細(xì)真實(shí)的護(hù)理記錄能為護(hù)士提供準(zhǔn)確的相關(guān)證據(jù)。2、對(duì)同事的作用：護(hù)理記錄是每日護(hù)理實(shí)踐的組成部分，它永久的記錄了給予病人的護(hù)理和病人對(duì)該護(hù)理的反應(yīng)。接班護(hù)士、醫(yī)生能從護(hù)理記錄中獲得需要的信息。護(hù)理文書還是多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行信息交流和學(xué)術(shù)研究的重要資源。護(hù)理文書與記錄3、對(duì)政府和管理者的作用：通過(guò)護(hù)理文書來(lái)評(píng)估病人的護(hù)理及其必要性，以確定是否需要采取某種策略來(lái)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。4、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和公共醫(yī)療補(bǔ)助的作用：評(píng)估由誰(shuí)來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用。通常，醫(yī)院注重適當(dāng)?shù)闹委熀痛龠M(jìn)病人的康復(fù)；病人及其代理人則強(qiáng)調(diào)疾病和殘疾；付款人是爭(zhēng)取節(jié)省費(fèi)用。護(hù)理文書與記錄

經(jīng)驗(yàn)護(hù)理護(hù)理模式敘述型護(hù)理記錄

護(hù)理程序問(wèn)題型護(hù)理記錄護(hù)理診斷PIE記錄

焦點(diǎn)記錄CBE記錄臨床護(hù)理路徑結(jié)論型護(hù)理記錄護(hù)理記錄模式護(hù)理文書與記錄護(hù)理文書記錄形式——圖表式護(hù)理記錄

優(yōu)點(diǎn)：減少重復(fù)記錄，節(jié)約時(shí)間，直接提供病人狀態(tài)改變的證據(jù)，對(duì)需要記錄的任何事情均無(wú)遺漏，利于多學(xué)科合作。

缺點(diǎn)：制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理和病人真實(shí)的生理、心理、精神反應(yīng)的提示項(xiàng)目很困難，一旦有疏漏院方將承擔(dān)為違背了標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的法律解釋。護(hù)理文書與記錄護(hù)理文書記錄形式：開放式護(hù)理記錄——對(duì)護(hù)理內(nèi)容沒有規(guī)范的提示，由護(hù)士自己進(jìn)行專業(yè)判斷和處理。

優(yōu)點(diǎn)：能依時(shí)間順序完整的記錄病人的個(gè)人信息，全面反映病人出現(xiàn)的各種問(wèn)題、采取的護(hù)理措施及其效果。缺點(diǎn)：對(duì)于沒有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士容易遺漏重要信息。護(hù)理文書與記錄護(hù)理文書記錄形式從問(wèn)題型記錄到結(jié)果型紀(jì)錄，如：POS記錄、PIE記錄、焦點(diǎn)記錄、CBE記錄、結(jié)果型記錄等，各有利弊，尚無(wú)十分滿意的記錄方式。護(hù)理文書與記錄新技術(shù)在護(hù)理文書中的應(yīng)用：電話：獲得醫(yī)囑或?qū)Σ∪诉M(jìn)行指導(dǎo)計(jì)算機(jī)：填寫護(hù)理文書傳真機(jī)：傳輸信息電子郵件：交流媒介缺點(diǎn)：存在安全問(wèn)題護(hù)理文書與記錄怎樣書寫護(hù)理文件

能在完成大量的臨床工作及缺少時(shí)間的情況下，將自己的護(hù)理行為和與病人相關(guān)的問(wèn)題寫入護(hù)理文件，保持實(shí)踐與書面文字表達(dá)在同在一個(gè)較高的專業(yè)水平上是現(xiàn)代護(hù)士應(yīng)掌握的一項(xiàng)技能。記錄應(yīng)該是：

能識(shí)別問(wèn)題和為解決問(wèn)題所采取的護(hù)理行為，能為所做的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理決策、實(shí)施的護(hù)理及信息分享提供清晰的證據(jù)。護(hù)理文書中有待研究的問(wèn)題開展如何識(shí)別和處理病人的護(hù)理問(wèn)題的研究；進(jìn)行怎樣寫和寫什么的研究；1、如何解決記錄中護(hù)理問(wèn)題少、簡(jiǎn)單的問(wèn)題；2、如何解決記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確、與整體護(hù)理相脫節(jié)的問(wèn)題。護(hù)理文書中有待研究的問(wèn)題護(hù)理文件軟件的研制與應(yīng)用方面；制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：如護(hù)理路徑、工作標(biāo)準(zhǔn)。

近年，根據(jù)醫(yī)院或科室的需要，研究制定多學(xué)科專業(yè)人員共用的工作標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)成為一種國(guó)際趨勢(shì)。其優(yōu)點(diǎn)是：醫(yī)生和護(hù)士使用同一記錄，增加了信息的透明度，促進(jìn)了交流，節(jié)省了時(shí)間，病人不必分別向醫(yī)生和護(hù)士重復(fù)病史的同一細(xì)節(jié)或其他信息。知情同意

現(xiàn)代護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理相比其本質(zhì)區(qū)別之一：與病人進(jìn)行有效的溝通和交流、獲得病人的知情同意，已經(jīng)成為護(hù)理工作的組成部分和護(hù)士的職責(zé)。自20世紀(jì)90年代起各國(guó)護(hù)理界對(duì)知情同意的關(guān)注和研究已形成國(guó)際化趨勢(shì)。知情同意的由來(lái)

1957年美國(guó)法院在一個(gè)案例的判決中將知情同意引入了醫(yī)療領(lǐng)域，判決規(guī)定醫(yī)生有義務(wù)將診療利弊告知病人；1992年，美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)表了“患者權(quán)利憲章宣言”，其中知情同意成為病人所具有的法律和道德的基本權(quán)利；知情同意的由來(lái)1994年，在荷蘭的阿姆斯特丹召開了歐洲各國(guó)專門會(huì)議，會(huì)上通過(guò)了保證病人權(quán)利的一系列原則；在我國(guó)，國(guó)務(wù)院1994年9月1日頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及2002年9月1日實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中對(duì)知情同意作出了明確的規(guī)定。什么是知情同意醫(yī)護(hù)人員把正在做什么和為什么這樣做，以及這樣做的后果如實(shí)地告訴病人；病人有權(quán)根據(jù)獲得的足夠的信息做出接受或拒絕的決定。為什么護(hù)理人員也要實(shí)施知情同意醫(yī)生對(duì)病人的醫(yī)囑、部分治療性操作以及護(hù)理措施是護(hù)士實(shí)施的，因此，法庭要對(duì)護(hù)理提供者的行為追究個(gè)人責(zé)任。所以，尊重病人的知情同意權(quán)對(duì)護(hù)士同樣重要。

知情同意的倫理學(xué)含義倫理學(xué)是研究“做人之理”的學(xué)問(wèn)。它以道德為研究對(duì)象，探討人們行為品質(zhì)的善惡正邪，乃至生活方式、生命意義的種種說(shuō)法和道理。護(hù)理工作具有技術(shù)性、獨(dú)立性和隱蔽性的特點(diǎn)，有些技術(shù)操作病人看不到或者看不懂，但知情同意的原則時(shí)時(shí)提醒我們——我按專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)操作了嗎？如果病人知道實(shí)情能同意嗎？如果這是我的家人我也這么做嗎？知情同意的法律含義《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時(shí)，必須爭(zhēng)得患者本人同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人的同意并簽字”；《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”。知情同意的對(duì)象病人：18歲以上的成年人，具有完全的民事行為能力。可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)，是完全民事行為能力人。法定代理人：即未成年人的監(jiān)護(hù)人，依次為父母、祖父母、外祖父母、兄、姐、關(guān)系密切的其他親屬、朋友、居民或村民委員會(huì)等。精神病人的監(jiān)護(hù)人依次為配偶、父母、成年子女、其他近親屬、朋友等。委托代理人：公民、法人可以通過(guò)代理人實(shí)施民事法律行為。知情同意的內(nèi)容有一定的危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。臨床試驗(yàn)性檢查和治療。費(fèi)用可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。知情同意的形式

知情是同意或拒絕的前提，同意是知情的后果，它們是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。知情權(quán)：在護(hù)理操作之前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)其對(duì)病人的益處和影響，出現(xiàn)副作用可能性的大小以及病人擔(dān)心的問(wèn)題，酌情做出適宜的解釋。解釋的內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，使病人完全理解，同時(shí)根據(jù)病人提出的疑問(wèn)決定為其再提供多少必要的信息。知情同意的形式同意權(quán)：對(duì)于護(hù)士所提供的信息和治療，病人做出同意決定的形式有3種：◆暗示性同意：用于一般的非侵入性護(hù)理操作，有病人的配合即可?！艨陬^性同意：在為病人第一次使用某種藥物治療、采血進(jìn)行某些檢查、為病人做備皮等術(shù)前準(zhǔn)備的情況下。◆書面性同意：是表示同意的最高形式（盡管不是法律上強(qiáng)制的），常用于一些會(huì)帶來(lái)危險(xiǎn)的侵入性操作、輸血、HIV檢查或特殊藥物治療。

知情同意工作中護(hù)理人員

應(yīng)重視的幾個(gè)問(wèn)題

知情同意的例外——拖延會(huì)給病人生命安全造成威脅時(shí)，醫(yī)護(hù)人員即可從病人的最高利益出發(fā)實(shí)施搶救措施，不需要知情同意。為病人使用新技術(shù)、新方法需獲得其知情同意。對(duì)未成年人的治療需獲得其監(jiān)護(hù)人的知情同意。開展臨床試驗(yàn)研究必須獲得病人的知情同意。有待研究的主要問(wèn)題對(duì)知情同意認(rèn)識(shí)方面的研究：護(hù)士對(duì)病人知情同意的尊重是護(hù)理學(xué)走向成熟的一個(gè)標(biāo)志。對(duì)知情同意內(nèi)容和方法的研究：怎樣把握好告知的度。對(duì)知情同意對(duì)象的研究。知情同意中的倫理問(wèn)題。臨床護(hù)理專家的教育與培養(yǎng)臨床護(hù)理（CNS）專家的定義：在護(hù)理專業(yè)的某一特殊領(lǐng)域內(nèi)，通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐達(dá)到碩士或博士水平，具有較高的專門護(hù)理知識(shí)和技能，擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的專家型臨床護(hù)理人員。各國(guó)臨床護(hù)理專家的發(fā)展美國(guó)CNS教育體系起步最早，發(fā)展也較為完善。要求CNS達(dá)到碩士或博士水平。如紐約州的CNS中碩士占75％。荷蘭1985年開設(shè)CNS制度。具有學(xué)士學(xué)位的護(hù)士必須有5年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，在職學(xué)習(xí)2年。CNS的主要任務(wù)有5項(xiàng)：臨床護(hù)理、會(huì)診、教學(xué)、科研和革新，其中首要任務(wù)是臨床護(hù)理。各國(guó)臨床護(hù)理專家的發(fā)展新加坡20世紀(jì)80年代引進(jìn)CNS制度。護(hù)理大專以上學(xué)歷，畢業(yè)1年以后，自己提出申請(qǐng)，護(hù)理部考查個(gè)人情況后根據(jù)工作需要進(jìn)行?？谱o(hù)理的培養(yǎng)。CNS負(fù)責(zé)患者的評(píng)估、衛(wèi)生宣教、健康指導(dǎo)、特殊儀器的使用說(shuō)明及特殊護(hù)理技術(shù)的培訓(xùn)等。英國(guó)20世紀(jì)60年代CNS僅僅承擔(dān)管理者角色。80年代CNS的角色功能才得以發(fā)展。要求CNS必須達(dá)到碩士或博士水平，全面掌握臨床、教育、管理、研究及健康決策等一系列知識(shí)和技能。各國(guó)臨床護(hù)理專家的發(fā)展日本1987年成立了CNS培養(yǎng)制度委員會(huì)，1993年成立了CNS認(rèn)定制度委員會(huì)，此后開始培養(yǎng)CNS，主要在癌癥護(hù)理、精神科護(hù)理和社區(qū)護(hù)理三個(gè)領(lǐng)域。我國(guó)目前尚無(wú)正式的CNS認(rèn)證、培養(yǎng)和教育體制。海軍總醫(yī)院、第四軍醫(yī)大西京醫(yī)院參照國(guó)外的培養(yǎng)方式以及考試標(biāo)準(zhǔn)率先進(jìn)行了實(shí)踐，可以說(shuō)，我國(guó)的CNS才剛剛進(jìn)入萌芽狀態(tài)。有待研究的主要問(wèn)題建立護(hù)理專家隊(duì)伍的必要性和可行性相關(guān)概念和職責(zé)的界定護(hù)理專家的培養(yǎng)和教育護(hù)理專家的認(rèn)定評(píng)判性思維及其培養(yǎng)與評(píng)價(jià)培養(yǎng)評(píng)判性思維的迫切性

學(xué)校教授知識(shí)的典型性、穩(wěn)定性與實(shí)際應(yīng)用知識(shí)的復(fù)雜性、多變性之間存在較大差異，導(dǎo)致學(xué)生進(jìn)入臨床后，缺乏思考的獨(dú)立性和對(duì)問(wèn)題的合理置疑，暴露出綜合運(yùn)用知識(shí)能力的不足。因此，評(píng)判性思維的概念被引入到護(hù)理領(lǐng)域并受到高度重視，被人為是護(hù)理專業(yè)人員所必須具備的能力。評(píng)判性思維及其培養(yǎng)與評(píng)價(jià)評(píng)判性思維的定義：（1）護(hù)理中的評(píng)判性思維是一種有目的和指向目標(biāo)的思維能力，這種能力以科學(xué)的原理和方法作為基礎(chǔ)，依據(jù)實(shí)際情況做出判斷。（2）護(hù)理學(xué)科的評(píng)判性思維是關(guān)于護(hù)理問(wèn)題的解決方法的反思和推理思考的過(guò)程，它著重于決定相信什么或做什么。（3）評(píng)判性思維是：收集資料，創(chuàng)造性地提出護(hù)理診斷和干預(yù)措施，因而使護(hù)理計(jì)劃個(gè)體化和精確化的邏輯思維過(guò)程。（4）評(píng)判性思維是關(guān)于護(hù)理決策有目的、有意義的自我調(diào)控的判斷過(guò)程和反思推理過(guò)程。評(píng)判性思維及其培養(yǎng)與評(píng)價(jià)評(píng)判性思維的構(gòu)成要素①認(rèn)知特征――知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的綜合運(yùn)用能力，并做出符合情景的判斷。認(rèn)知技能包括：尋求信息、判別、分析、知識(shí)的遷移、預(yù)測(cè)、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和邏輯思維。②情感傾向――評(píng)判性思維過(guò)程中個(gè)人所應(yīng)具備的人格特征（思維慣性特征）：信心、敏銳的情景洞察力、創(chuàng)造性、靈活性、質(zhì)疑、知識(shí)的整合、直覺、開放性思維、毅力和反思。評(píng)判性思維及其培養(yǎng)與評(píng)價(jià)評(píng)判性思維的構(gòu)成要素③自我認(rèn)知監(jiān)控能力――個(gè)體對(duì)自己的認(rèn)知活動(dòng)進(jìn)行自覺地控制和調(diào)節(jié)，他是評(píng)判性思維能力的內(nèi)在動(dòng)力。④學(xué)科價(jià)值觀――是個(gè)體對(duì)護(hù)理專業(yè)的一種內(nèi)化的職業(yè)信念、職業(yè)道德和職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，它具有認(rèn)知、情緒和行為傾向成分。護(hù)理學(xué)科價(jià)值觀是通過(guò)學(xué)習(xí)過(guò)活動(dòng)獲得的，它經(jīng)歷了外在準(zhǔn)則規(guī)范不斷內(nèi)化和內(nèi)在觀念外顯的復(fù)雜過(guò)程，這一過(guò)程也是個(gè)體人格特征形成的社會(huì)定向過(guò)程。評(píng)判性思維及其培養(yǎng)與評(píng)價(jià)不同的價(jià)值觀和人格特征往往會(huì)產(chǎn)生不同的思維和行為傾向。正向的學(xué)科價(jià)值觀會(huì)促使個(gè)體選擇一種自覺行為，會(huì)伴隨對(duì)患者的責(zé)任感、義務(wù)感和同情感形成評(píng)判性思維的積極性和對(duì)專業(yè)知識(shí)的求知欲。因此，護(hù)理學(xué)科的價(jià)值觀個(gè)它所要求的人格特征是個(gè)體進(jìn)修評(píng)判性思維的始動(dòng)劑和誘發(fā)劑，是評(píng)判性思維不可或缺的組成部分。近年來(lái)最激動(dòng)人心的護(hù)理理論

——護(hù)理結(jié)局

為了使護(hù)理專業(yè)成為臨床評(píng)價(jià)研究、制定衛(wèi)生政策和多學(xué)科實(shí)踐的全面參與者，必須要明確和測(cè)量受護(hù)理影響的病人結(jié)局。如果護(hù)理僅僅依賴于以醫(yī)生為中心的信息，那么“護(hù)理服務(wù)的作用將繼續(xù)處于不被測(cè)量因而無(wú)法看到的局面”；

近年來(lái)最激動(dòng)人心的護(hù)理理論

——護(hù)理結(jié)局如果護(hù)理專業(yè)想要全面參與健康服務(wù)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)調(diào)整和效益研究，就需要?jiǎng)?chuàng)建一套標(biāo)準(zhǔn)化的語(yǔ)言和數(shù)據(jù)庫(kù)。假如一個(gè)學(xué)科不能提供有力的數(shù)據(jù)來(lái)證明自己學(xué)科的有效性，政策決策者是不會(huì)對(duì)其做出響應(yīng)的?！弊髡哒J(rèn)為NOC（護(hù)理結(jié)局）是近年來(lái)最為激動(dòng)人心的護(hù)理理論。它的順利推行必將對(duì)護(hù)理事業(yè)產(chǎn)生革命性的推動(dòng)作用。護(hù)理結(jié)局

隨著護(hù)士角色和功能的不斷擴(kuò)大，護(hù)理已成為醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域中不可缺少的一門獨(dú)立學(xué)科，因此，必須建立獨(dú)特的、有別于其他學(xué)科的知識(shí)體系，形成護(hù)理學(xué)科自己的語(yǔ)言及術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)。國(guó)際護(hù)士會(huì)指出，如果"沒有自己的語(yǔ)言，護(hù)理在醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的作用就不會(huì)引起人們的注意，其價(jià)值和重要性也不會(huì)得到認(rèn)識(shí)和回報(bào)"，這一觀點(diǎn)明確了建立護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域獨(dú)立語(yǔ)言系統(tǒng)的重要性。護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(Nursing，OutcomesClassification,簡(jiǎn)稱NOC)是繼護(hù)理診斷和護(hù)理措施分類后，護(hù)理界試圖建立自己獨(dú)立語(yǔ)言系統(tǒng)的又一創(chuàng)舉。護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的意義

NOC通過(guò)代碼和電子記錄綜合了護(hù)理診斷（NANDA）與護(hù)理措施分類（NIC），完成了護(hù)理程序（NursingProcess）的全部要素，大大提高了護(hù)士的工作效率，減少了護(hù)士的無(wú)謂勞動(dòng)，并使護(hù)士能夠清晰地看到自己的工作是如何影響人類健康的，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的價(jià)值感。護(hù)士還可以通過(guò)應(yīng)用NNN系統(tǒng)，充分參與臨床路徑，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的發(fā)展背景

20世紀(jì)80年代，美國(guó)醫(yī)療保健的高消費(fèi)導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革和調(diào)整，以降低成本，增加經(jīng)濟(jì)效益。在這種大背景下，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的評(píng)價(jià)主要基于醫(yī)療成本和病人結(jié)局，從而出現(xiàn)了臨床評(píng)價(jià)研究，由此產(chǎn)生了各種評(píng)價(jià)醫(yī)療保健服務(wù)的結(jié)局測(cè)量工具。然而，在大多數(shù)測(cè)量工具中，很少有能夠真正反映護(hù)理服務(wù)結(jié)局的測(cè)量工具。為了促進(jìn)護(hù)理領(lǐng)域的臨床評(píng)價(jià)研究，美國(guó)愛荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院經(jīng)過(guò)多年的努力，終于建立了能夠反映效果的結(jié)局系統(tǒng)。對(duì)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的意義顯示了護(hù)理實(shí)踐的貢獻(xiàn)有利于電子護(hù)理信息系統(tǒng)的發(fā)展有利于護(hù)理質(zhì)量的提高有利于護(hù)理效益研究的開展有利于評(píng)價(jià)護(hù)理創(chuàng)新的效益為護(hù)理參與多學(xué)科協(xié)作性醫(yī)療保健創(chuàng)造條件有利于護(hù)理知識(shí)的積累和發(fā)展護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的概況

NOC的發(fā)展歷程：

第一版：175項(xiàng)結(jié)局，24類2002年：260項(xiàng)結(jié)局，24類，6個(gè)領(lǐng)域2005年：330項(xiàng)結(jié)局，31類，7個(gè)領(lǐng)域美國(guó)預(yù)定在2010年有關(guān)健康的事項(xiàng)都需要用電子記錄并要求所有的健康機(jī)構(gòu)都需向州立的與國(guó)家的數(shù)據(jù)庫(kù)提供相關(guān)的電子數(shù)據(jù)。NNN以及其他一些標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理語(yǔ)言分類已經(jīng)為美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)定。護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的概況

護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)是北美國(guó)際護(hù)理診斷(最近更名為NANDAInternational)和護(hù)理措施分類系統(tǒng)的一個(gè)補(bǔ)充，使護(hù)理程序的評(píng)價(jià)步驟有了標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一語(yǔ)言。目前，NOC已經(jīng)發(fā)展到7個(gè)領(lǐng)域、29個(gè)類別和330項(xiàng)結(jié)局，涉及個(gè)體病人、家庭照顧者、家庭和社區(qū)各個(gè)層面，每項(xiàng)結(jié)局都包括了結(jié)局名、定義、測(cè)量指標(biāo)和L5級(jí)度量尺度，所有的分類學(xué)要素及度量尺度都設(shè)置了編碼。護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的概況

為了確保護(hù)理結(jié)局的可操作性和中性特征，測(cè)得其連續(xù)型數(shù)據(jù)，研究小組在措辭上選擇了護(hù)士慣用的中性詞匯，例如，結(jié)局"認(rèn)知"。從語(yǔ)言表述上并沒有指明病人認(rèn)知狀態(tài)的好壞，采用從"極度受損"到"沒有受損”的5級(jí)連續(xù)型度量尺度測(cè)量某個(gè)時(shí)間點(diǎn)病人認(rèn)知的實(shí)際狀況，這樣就允許護(hù)士跟蹤不同時(shí)間點(diǎn)或不同機(jī)構(gòu)病人狀態(tài)的變化，并通過(guò)計(jì)算實(shí)施護(hù)理措施前后結(jié)局得分的變化(分值差)評(píng)價(jià)護(hù)理效果。護(hù)理結(jié)局定義護(hù)理結(jié)局是護(hù)理敏感性病人結(jié)局的簡(jiǎn)稱，是指在一個(gè)連續(xù)體上進(jìn)行測(cè)量的對(duì)護(hù)理措施發(fā)生反應(yīng)的一種個(gè)體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為和感知。每一個(gè)結(jié)局都有一系列的指標(biāo)用來(lái)判斷與結(jié)局有關(guān)的病人狀態(tài)。為了能夠測(cè)量，結(jié)局需要確定一系列更為具體的指標(biāo)。結(jié)局指標(biāo)作為結(jié)局測(cè)量線索的一種更為具體的個(gè)體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知。護(hù)理敏感性病人結(jié)局指標(biāo)表明病人、家庭或社區(qū)在一個(gè)比較具體水平上的特征。度量尺度是一個(gè)5分量Likert型度量尺度，用來(lái)在一個(gè)從最不期望狀態(tài)到最期望狀態(tài)連續(xù)體上，量化一種病人結(jié)局或指標(biāo)狀態(tài)，并提供在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的得分。測(cè)量值將反映一個(gè)連續(xù)體，如1＝極度受損；2＝重度受損；3＝中度受損；4＝輕度受損；5＝?jīng)]有受損。得分的變化

是指結(jié)局的基線得分與實(shí)施措施后的結(jié)局得分之間的差異。得分的變化可以是正值（結(jié)局得分大于基線得分）、負(fù)值（結(jié)局得分小于基線得分）或者可以沒有改變（結(jié)局得分等于基線得分）。這種得分的變化代表服務(wù)措施實(shí)施后獲得的結(jié)局。護(hù)理結(jié)局分類（NOC）

的分類學(xué)

是以結(jié)局間的相似點(diǎn)、不同點(diǎn)和關(guān)聯(lián)性為基礎(chǔ)，將結(jié)局分為組或類的一種系統(tǒng)組織法。NOC的分類學(xué)結(jié)構(gòu)有5個(gè)層次：領(lǐng)域、類別、結(jié)局、指標(biāo)和度量尺度。認(rèn)知結(jié)局認(rèn)知Cognition(0900)領(lǐng)域－生理健康(Ⅱ)護(hù)理對(duì)象：類別－神經(jīng)認(rèn)知(J)資料來(lái)源：度量尺度－極度受損到?jīng)]有受損(a)定義－執(zhí)行復(fù)雜的腦力過(guò)程的能力。結(jié)局的目標(biāo)得分：維持在提高到

認(rèn)知極度重度中度輕度沒有總體評(píng)分受損受損受損受損受損12345認(rèn)知結(jié)局

指標(biāo)：090001溝通清楚恰當(dāng)，與年齡和能力相符12345NA090013理解事件和局勢(shì)的意義12345NA090003能夠引起注意12345NA090004集中注意力12345NA090005認(rèn)知定向力12345NA注：NA為不適用認(rèn)知結(jié)局指標(biāo)：090006具有瞬間記憶力12345NA090007具有近期記憶力12345NA090008具有遠(yuǎn)期記憶力12345NA090009處理信息12345NA090010決策時(shí)權(quán)衡各種選擇12345NA090011作出恰當(dāng)?shù)臎Q定12345NA活動(dòng)耐力結(jié)局活動(dòng)耐力（0005）領(lǐng)域－功能健康(Ⅰ)護(hù)理對(duì)象：類別－能量維持(A)資料來(lái)源：度量尺度－極度受損到?jīng)]有受損(a)定義－在日?；顒?dòng)中對(duì)體力消耗性運(yùn)動(dòng)的生理反應(yīng)。結(jié)局的目標(biāo)得分：維持在提高到

認(rèn)知極度重度中度輕度沒有總體評(píng)分受損受損受損受損受損12345活動(dòng)耐力結(jié)局指標(biāo)：000501活動(dòng)時(shí)氧飽和度12345NA000502活動(dòng)時(shí)的脈率12345NA000503活動(dòng)時(shí)的呼吸頻率12345NA000508活動(dòng)時(shí)的呼吸容易度12345NA000504活動(dòng)時(shí)的收縮壓12345NA000505活動(dòng)時(shí)的舒張壓12345NA000506心電圖表現(xiàn)12345NA活動(dòng)耐力結(jié)局指標(biāo)：000507皮膚顏色