CRRT-SOP簡化版-不同疾病狀態(tài)CRRT規(guī)范一、 CRRT指征：液體過負荷－保持水平衡代謝產物堆積（氮質血癥）－清除代謝產物嚴重的酸堿/電解質失衡－恢復電解質/酸堿失衡容量治療受限－營養(yǎng)支持，補充膠體嚴重的組織器官水腫炎癥反應－清除或吸附炎癥介質中毒－清除毒物或藥物惡性高熱－降溫二、 不同疾病時的CRRT：急、慢性腎功能不全合并循環(huán)動力學不穩(wěn)定或其他嚴重疾病時：1） .模式：CVVHDF2） .血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：150-200mL/h3） .劑量：透析液速度：2000ml/h置換液速度：35mL/kg?h標準體重：男性=（身高cm-80）x70%；女性=（身高cm-70）x60%4）.前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進行無抗凝RRT等情況時，為延長濾器使用壽命可選用前稀釋。后稀釋時必須FFv30%后稀釋FF=(置換流速+除水速度)/[血流速度x(l-HCT)x60].抗凝及抗凝監(jiān)測：見后。.監(jiān)測指標及頻率：根據合并疾病不同，監(jiān)測生命體征、腎功能及內環(huán)境情況的同時應著重監(jiān)測血流動力學及相關臟器功能情況。嚴重血流動力學紊亂應進行PiCCO監(jiān)測,并根據PiCCO監(jiān)測結果應用CRRT進行第3級液體管理，每小時監(jiān)測、調整l次。液體分級管理及調整標準見后。.結束時機：單次：根據液體分級管理的第一級標準確定脫水目標,單次治療時間應>8h。是否進行持續(xù)性治療需根據患者具體情況決定。如患者病情趨于穩(wěn)定,評估兩次治療間期生命體征可保持平穩(wěn),則可間斷治療；反之需持續(xù)進行。單次持續(xù)最長時間應<72h。最終：患者最終停止CRRT治療的標準為：①病情好轉，腎功能恢復；②生命體征穩(wěn)定，能承受規(guī)律透析治療。單純急、慢性腎功能不全,不合并其他嚴重病理生理狀態(tài)：.模式：CVVHD.血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標及頻率：由于為單純腎功不全，可只監(jiān)測生命體征、腎功能及內環(huán)境情況。詳見后。6).結束時機：單次：液體出入量達平衡，電解質、酸堿平衡紊亂恢復正常范圍。最終：腎功能恢復或可開始進行規(guī)律透析。感染性休克：1).模式：CVVH.血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：150-200mL/h.劑量：置換液速度：35mL/kg?h標準體重計算見前。.前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進行無抗凝RRT等情況時，為延長濾器使用壽命可選用前稀釋。.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后。.監(jiān)測指標及頻率：常規(guī)監(jiān)測生命體征、腎功能及內環(huán)境，同時著重監(jiān)測血流動力學變化，應行PiCCO監(jiān)測，根據PiCCO監(jiān)測結果應用CRRT進行第3級液體管理，每小時監(jiān)測、調整1次。液體分級管理及調整標準見后。7).結束時機：單次：根據液體分級管理的第1級標準確定脫水目標，單次治療時間應＞8h。是否進行持續(xù)性治療需根據患者具體情況決定。如患者病情趨于穩(wěn)定，評估兩次治療間期生命體征及血流動力學可保持平穩(wěn)，則可間斷治療；反之需持續(xù)進行。單次持續(xù)最長時間應＜72h。最終：感染控制，停用血管活性藥后循環(huán)動力學穩(wěn)定，自主尿量＞0.5mL/kg?h。高容量性心功能不全(急性肺水腫)：.模式：CVVH.血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：150-200mL/h.劑量：置換液速度：35mL/kg?h標準體重計算見前。.前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進行無抗凝RRT等情況時，為延長濾器使用壽命可選用前稀釋。.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標及頻率：常規(guī)監(jiān)測生命體征、腎功能及內環(huán)境，同時著重監(jiān)測心功能情況，每小時評估患者血壓、肺部啰音變化，每2-4小時監(jiān)測血BNP水平，可聯(lián)合應用PiCCO監(jiān)測，每周查胸片、UCG。7).結束時機：單次：心功不全癥狀緩解，血流動力學穩(wěn)定的前提下，每日液體總出量多于總入量至少500mL。最終：應用利尿劑可保證出入量平衡，心功能恢復至NYHA分級I-II級，胸片無明顯肺水腫表現(xiàn)。ARDS：.模式：CVVH.血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：150-200mL/h.劑量：置換液速度：35mL/kg?h標準體重計算見前。.前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進行無抗凝RRT等情況時，為延長濾器使用壽命可選用前稀釋。.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標及頻率：常規(guī)監(jiān)測生命體征、腎功能及內環(huán)境，著重監(jiān)測肺功能情況，每小時評估患者肺部體征變化，每2-4小時復查血氣，每日復查胸片。.結束時機：單次：氧合恢復，血流動力學穩(wěn)定的前提下，每日液體總出量多于總入量至少500mL。若同時應用PiCCO監(jiān)測則血管外肺水指數下降至正常范圍。最終：自主呼吸可保持平穩(wěn)，氧合指數＞300，無明顯二氧化碳潴留，胸片無明顯肺水腫表現(xiàn)MODS：.模式：包含有腎功能損傷時應用CVVHDF模式；無腎功能損傷時應用CVVH模式。.血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：150-200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h置換液速度：35mL/kg?h標準體重計算見前。.前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進行無抗凝RRT等情況時，為延長濾器使用壽命可選用前稀釋。.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標及頻率：根據臟器功能受累數量及程度不同，監(jiān)測生命體征、腎功能及內環(huán)境情況的同時應著重監(jiān)測受累臟器功能情況。.結束時機：單次：根據液體分級管理的第一級標準確定脫水目標，單次治療時間應＞8h。是否進行持續(xù)性治療需根據患者具體情況決定。如患者病情趨于穩(wěn)定，評估兩次治療間期生命體征可保持平穩(wěn)，則可間斷治療；反之需持續(xù)進行。單次持續(xù)最長時間應＜72h。最終：原發(fā)病得到控制，自主尿量恢復，各臟器功能穩(wěn)定。嚴重電解質、酸堿平衡紊亂：.模式：CVVHD.血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標及頻率：常規(guī)監(jiān)測生命體征、腎功能情況，每2-4小時查血氣監(jiān)測內環(huán)境。詳見后。6).結束時機：單次：液體出入量達平衡，電解質、酸堿平衡紊亂恢復正常范圍。最終：原發(fā)病得到有效控制，內環(huán)境保持穩(wěn)定。尿毒癥性心包炎：.模式：CVVHD.血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標及頻率：監(jiān)測生命體征、腎功能及內環(huán)境情況。詳見后。6).結束時機：單次：癥狀好轉，液體出入平衡，內環(huán)境無明顯紊亂。最終：癥狀緩解，UCG證實心包炎吸收肝功能衰竭：模式：血漿置換(PE)、血液灌流(HP)、血漿吸附(PA),根據患者的具體情況選擇不同方法單獨或聯(lián)合使用。(各模式的詳細說明見后)伴有腦水腫或腎衰竭：可選用PE聯(lián)合CVVHDF伴有高膽紅素血癥時：可選用PA或PE伴有水電解質紊亂時：可選用CVVHDF藥物、毒物中毒：1).模式：CVVHDF、PE、HP、PA，根據具體毒物情況選擇不同方法治療。(各模式的詳細說明見后)分布容積小、分子量小、水溶性、蛋白結合率低：CVVHDF分布容積小、分子量較大、脂溶性、蛋白結合率較高：HP分布容積小、分子量很大、蛋白結合率很高，或引起明顯肝損傷：PE血管內溶血、高鐵血紅蛋白血癥、甲基血紅蛋白血癥，分布容積大、與組織親和力高：強調早期治療和持續(xù)性治療分子量很大、蛋白結合率很高、分布容積大，或合并明顯肝功能衰竭：MARS血漿置換.血泵速度：80~150ml/min。.治療劑量：單次置換劑量以患者血漿容量的1~1.5倍為宜，不建議超過2倍?；颊叩难獫{容量可以按照下述公式進行計算和估計：根據患者的性別、血球壓積和體重可用以下公式計算血漿容量=(1-血細胞比容)x[b+(cx體重)]其中：血漿容量的單位為ml,體重的單位為kg。b值：男性為1530，女性為864；c值：男性為41，女性為47.2。血漿容量的估計可根據下述公式來計算血漿容量=0.065x體重x(1-血細胞比容)體重的單位為kg。.抗凝及抗凝監(jiān)測：普通肝素或低分子肝素抗凝，詳見后。.監(jiān)測指標：治療前常規(guī)檢測血常規(guī)、出凝血功能、血生化。治療開始后每30分鐘觀察患者生命體征。.相關并發(fā)癥：過敏和變態(tài)反應、低血壓、溶血、重癥感染、血行傳播病毒感染、出血傾向。.治療頻度：取決于原發(fā)病、病情的嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1?2天，一般5?7次為1個療程。血漿吸附.血泵速度：引血時50?80ml/min,正式開始后100?150ml/min，分離的血漿以25?50ml/min的速度流經吸附器后回輸血體內。.治療劑量：治療劑量一般單次吸附治療的劑量為2?3倍血漿容量，治療持續(xù)時間為2?3小時。血漿容量計算見前。.抗凝及抗凝監(jiān)測：普通肝素或低分子肝素抗凝，詳見后。.監(jiān)測指標：治療前常規(guī)檢測血常規(guī)、出凝血功能、血生化。治療開始后每30分鐘觀察患者生命體征。.相關并發(fā)癥：過敏和變態(tài)反應、低血壓、溶血、出血、凝血、穿刺局部血腫、氣胸、腹膜后出血。.治療頻度：單次治療持續(xù)時間為2?3小時。必要可更換吸附器繼續(xù)治療，或定時、定期再進行治療。血液灌流.血泵速度：100?200ml/min。體外循環(huán)中血液流速與治療效果相關，速度過快治療時間較長，速度較慢治療的時間較短，但速度過慢易凝血。.治療劑量：治療劑量一般單次吸附治療的劑量為2?3倍血漿容量血漿容量計算見前。.抗凝及抗凝監(jiān)測：普通肝素或低分子肝素抗凝，詳見后。.監(jiān)測指標：生命體征，反跳現(xiàn)象。.相關并發(fā)癥：生物不相容性、吸附顆粒栓塞、出凝血功能紊亂、貧血、體溫下降、空氣栓塞。.治療頻度：吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。常用活性炭吸附劑對大多數溶質的吸附在2?3小時內達到飽和?？擅块g隔2小時更換一個灌流器，一次灌流治療時間一般不超過6小時。部分脂溶性較高的藥物或毒物在一次治療結束后可能會有脂肪組織中相關物質釋放入血，可根據不同物質的特性間隔一定時間后再次進行治療。橫紋肌溶解癥：.模式：CVVHD.血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標及頻率：生命體征、腎功能及內環(huán)境情況。詳見后。.結束時機：單次：病情穩(wěn)定，短期內無進展導致腎臟持續(xù)受損情況，內環(huán)境穩(wěn)定。最終：原發(fā)病控制，腎功能恢復。腫瘤溶解綜合征：.模式：CVVHD.血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標及頻率：生命體征、腎功能及內環(huán)境情況。詳見后。.結束時機：單次：病情穩(wěn)定，短期內無進展導致腎臟持續(xù)受損情況，內環(huán)境穩(wěn)定。

最終：腫瘤被去除，腎功能恢復。13.其他：根據患者情況進行三、透析、置換液處方指南推薦碳酸氫鹽置換液成份及濃度溶質濃度范圍鈉135?145mmol/L鉀0?4mmol/L氯85?120mmol/L碳酸氫鹽30?40mmol/L鈣1.25?1.75mmol/L鎂0.2?50.75mmol/L(可加MgSO4)糖100?200mg/dL(5.5?11.1mmol/L)我科碳酸氫鹽置換液配方總量約4200mL濃度調整生理鹽水3000mLNa+142.17-151.09mmol/LCl-118.38-120.38mmol/L低鈉通過口服或靜脈補充；高鈉時應限制含鈉液體使用，并予以胃管注

入白開水，每日血鈉降低應vlOmmol/L。注射用水500-1000mL5%葡萄糖0-500mL0-34.7mmol/L低血糖時立即靜脈推注葡萄糖，反復出現(xiàn)低血糖時可調整透析置換液中葡萄糖溶液含量；高血糖時應用無糖透析置換液，并可應用胰島

素控制。5%碳酸氫鈉180-240mLHCO-26.79-35.731mmol/LNa+已計入總鈉量出現(xiàn)異常應先糾正原發(fā)病去除誘因，代謝性酸中毒可靜點碳酸氫鈉，若反出現(xiàn)則可調整透析置換液中碳酸氫鈉液量，代謝性堿中毒可補充精氨酸，若反復出現(xiàn)可調整透析置換液中碳酸氫鈉液

量。25%硫酸鎂3.2mLMg2+1.67mmol/L15%氯化鉀6-10mLK+3-5mmol/LCl-已計入總氯量低鉀時可通過口服或靜脈補鉀治療調整，嚴重低鉀時可同時調整透析置換液中鉀含量，但不宜〉5mmo1/L；高鉀血癥時可減少透析置換液中鉀含量，血鉀〉6mmol/L時透析置換液中不再加鉀。液體處方調整：根據患者情況調整，詳見CRRT相關監(jiān)測部分四、抗凝及抗凝監(jiān)測：抗凝方式的選擇：.枸櫞酸抗凝：如無禁忌癥［嚴重肝功能障礙，低氧血癥(動脈氧分壓V60mmHg)和/或組織灌注不足，代謝性堿中毒、高鈉血癥］時可首選枸櫞酸抗凝。.肝素或低分子肝素抗凝：患者存在血栓風險時應首選肝素或低分子肝素抗凝。.無抗凝：患者有活動性出血或出血傾向時應進行無抗凝CRRT。抗凝及監(jiān)測方案：.枸櫞酸抗凝：枸櫞酸泵速=(1.2-1.5)x血泵速；葡萄糖酸鈣泵速=6.1%x枸櫞酸泵速監(jiān)測方案：第一天：①治療開始前進行一次監(jiān)測，結果設定為基礎值；②治療開始后每2小時監(jiān)測一次共4次；③治療開始8小時后每4小時監(jiān)測一次共4次。

第二天：每6-8小時監(jiān)測一次。根據監(jiān)測結果的調整方法：靜脈標本游離鈣從濾器后靜脈端ACD-A輸注速度調整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20—0.40mmol/L維持不變0.41—0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr動脈標本游離鈣從動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21—1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00—1.20mmol/L維持不變0.90—1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr2）.肝素抗凝：采用前稀釋的患者，一般首劑量15~20mg，追加劑量5~10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量20~30mg，追加劑量8~15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結束前30?60min停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁颊叩哪獱顟B(tài)個體化調整；治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。監(jiān)測及調整：監(jiān)測方案：同枸櫞酸抗凝監(jiān)測方案。根據監(jiān)測結果的調整方法：個性化調整。ACT維持于治療前的1.5?2.5倍，治療結束后基本恢復治療前水平。肝3).低分子肝素：一般給予60?80IU/kg靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量；CRRT患者可每4?6小時給予30?40IU/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。監(jiān)測方案：可監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，但不能即時檢測。五、 CRRT相關監(jiān)測指標：病情相關：一般情況：主訴(癥狀)、體征(體溫、皮膚粘膜情況等)各器官功能：.中樞神經系統(tǒng)：神志狀態(tài)、有無抽搐、神經系統(tǒng)體征.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率、脈氧飽和度，每2-4小時查血氣了解氧分壓、二氧化碳分壓、A-aDO2，病情嚴重時每日行胸片檢查.循環(huán)系統(tǒng)：血壓、心率、心律，每2-4小時查血BNP水平，根據病情應用PiCCO監(jiān)測，每周查UCG4).消化系統(tǒng)：每周1-2次腹部B超胃腸道：消化道潛血情況，有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等肝功能：有無皮膚粘膜黃染，肝功相關化驗5).腎功能：尿量、尿常規(guī)，血肌酐尿素氮變化6).血液系統(tǒng)：血常規(guī)、出凝血功能內環(huán)境：1).電解質：鉀：在抗凝監(jiān)測中可同時進行監(jiān)測，低鉀時可通過口服或靜脈補鉀治療調整，嚴重低鉀時可同時調整透析置換液中鉀含量，但不宜＞5mmol/L；高鉀血癥時可減少透析置換液中鉀含量，血鉀＞6mmol/L時透析置換液中不再加鉀。鈉：在抗凝監(jiān)測中可同時進行監(jiān)測，低鈉通過口服或靜脈補充；高鈉時應限制含鈉液體使用，并予以胃管注入白開水，每日血鈉降低應vlOmmol/L。鈣：枸櫞酸抗凝時按抗凝監(jiān)測及調整方案進行。非枸櫞酸抗凝時，低鈣可通過靜脈補充；高鈣時暫停透析置換液中葡萄糖酸鈣。.血糖：在抗凝監(jiān)測中可同時進行監(jiān)測，低血糖時立即靜脈推注葡萄糖，反復出現(xiàn)低血糖時可調整透析置換液中葡萄糖溶液含量；高血糖時應用無糖透析置換液，并可應用胰島素控制。.酸堿平衡(HCO3-)：每2-4小時查血氣進行監(jiān)測，出現(xiàn)異常時應先糾正原發(fā)病以去除誘因，代謝性酸中毒可靜點碳酸氫鈉，若反出現(xiàn)則可調整透析置換液中碳酸氫鈉液量，代謝性堿中毒可補充精氨酸，若反復出現(xiàn)可調整透析置換液中碳酸氫鈉液量。六、CRRT的液體管理：1.CRRT的液體管理分級：液體管理原則：通過1級管理制定每日需要的除水目標；通過2級管理根據每小時的液體入量及時調整除水量，以達精確平衡；通過3級管理進行容量平衡精確調節(jié)，以保證循環(huán)動力學達標。要求達到3級管理目標。1級2級3級項目超濾量限定＞入量＞入量置換量最低限度調整以達到液體平衡調整以達到液體平衡液體平衡8小時每小時每小時，目標性超濾泵是是/否是/否優(yōu)占八、、簡便性+++++-液體平衡++-++-+調節(jié)容量++++-+CRRT支持++++-+缺占八、、護理難度++++++液體平衡誤差++-+++血流動力學不++++-+穩(wěn)定液體超負荷+++-+1級：使超濾量達到液體平衡的預期值，需要預先估計8-24小時之內需除水的量，再計算超濾率。適用于常規(guī)間斷血透，但除水時間為24小時而非3-4小時的患者。由于先預估除水量再計算超濾率，故每小時除水量是恒定的，不能根據入液量變化進行及時調整，故對液體平衡的控制較差。2級：設定每小時的超濾量大于每小時液體入量，液體凈平衡通過每小時置換液的輸注進行調整。這種方法可以對液體平衡進行有效地控制，但須保證超濾率始終大于預期液體入量，達到液體平衡所需要的置換液量可以通過液體平衡量表進行計算。3級：是對2級方法的擴展，通過調節(jié)每小時的凈液體平衡，以達到特定的血流動力學目標，如CVP、PAWP或MAP?？梢詫σ后w平衡進行更高水平的控制，從而改變患者預后。2.液體平衡量表：中午12時下午4時晚間9時1A超濾出量B透析液入量C實際超濾出量2總超濾出量3額外出量4除置換液外的總入量5每小時液體平衡6所需出量7置換液計算量8實際凈平衡量七、營養(yǎng)支持：1?CRRT對機體物質代謝的影響.熱量：血液經過體外循環(huán)管路后溫度會衰減，根據交換液量的不同，一天的熱量丟失可達1500kcal,可導致體溫下降。故CRRT時熱量供應為正常值的130%左右，即125-146kJ/(kg?d)，以彌補血濾帶來的額外喪失。.糖：應用無糖置換液時，根據交換液體的量不同，每日可丟失葡萄糖40-80克。為了保持血糖的穩(wěn)定，CRRT替代液的葡萄糖濃度應在100-180mg/dl之間。.氨基酸：在進行后稀釋的CVVH治療時，每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25克。根據超濾量或透析液量的不同，每日氨基酸的丟失量可達6-15克。為了補償CRRT治療時氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。.多肽與短鏈蛋白質：小分子蛋白，如多肽類激素(胰島素、兒茶酚氨)以及細胞因子可被超濾清除。但CRRT并不影響血漿中兒茶酚胺的濃度及機體對糖的耐受能力，也不增加機體