護(hù)航血糖管理保障患者安全

2013年5月25日院內(nèi)血糖管理重要性和現(xiàn)狀胰島素強(qiáng)化治療與安全護(hù)理住院患者的血糖護(hù)理管理住院患者的血糖狀況住院患者中，糖尿病患病率約為15%院內(nèi)高血糖患者比例高達(dá)38%心血管病住院患者中，近1/4伴有糖尿病ICU病房中的高血糖患者占29%-100%廣東省糖尿病防治研究中心，廣東省醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.廣東省住院病人糖尿病調(diào)查.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（12），815-818.UmpierrezGE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2002;87:978–982.劉軍，趙冬，劉群.中國31個省市自治區(qū)急性冠脈綜合征住院患者糖尿病患病現(xiàn)況分析.中華流行病學(xué)雜志，2008，29（6）.院內(nèi)血糖診斷高血糖：任意一次血糖檢測>11.0mmol/L,或空腹血糖>7.0mmol/L應(yīng)激性高血糖：無糖尿病病史，且HbA1c<6.5低血糖：血糖<3.9mmol/L嚴(yán)重低血糖：血糖<3.9mmol/L院內(nèi)高血糖的危害高血糖誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能高血糖延長凝血時間，推遲傷口愈合，加重炎癥反應(yīng)，破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能高血糖毒性對重癥、圍手術(shù)期、心肌梗塞、缺血性腦卒中等患者更加危險長期血糖高于10mmol/L顯著增加并發(fā)癥風(fēng)險MoghissiES.Addressinghyperglycemiafromhospitaladmissiontodischarge.CMRO.2010.26(3):589-598.ICU內(nèi)應(yīng)激性高血糖（SHG）

發(fā)生率高于普通病房Non-criticallyillmedical/surgical:33-38%1,2Intensivecareunits(ICU):29%-100%3Episodesofglucose>110mg/dL:100%Episodesofglucose>200mg/dL:31%Meanglucose>145mg/dL:39%UmpierrezGetal.JClin

Endocrinol

Metabol

2002,87:978-982LevetanCSetal.DiabetesCare1998;21:246-249.KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.FalcigliaMetal.CritCareMed2009;37:3001-3009.甲狀腺素兒茶酚胺胰島素胰高血糖素應(yīng)激代謝亢進(jìn)胰島素受體減少導(dǎo)致胰島素不敏感而非胰島素絕對量或相對量減少SHG的發(fā)生機(jī)理Critcareclin.2001jan;17(1);107-24Stress-inducedhyperglycemia.

糖生成速度:5mg/kg/min(正常時2mg/kg/min)

糖利用速度受限，2-3mg/kg/min(即10%GS150ml/h)

無效循環(huán):2-3倍于正常血糖濃度增加，即應(yīng)激性高血糖（SHG）SHG的特點(diǎn)

應(yīng)激性高血糖

細(xì)胞內(nèi)氧化作用↑

自由基與過氧化物產(chǎn)生↑誘導(dǎo)單核細(xì)胞炎癥因子表達(dá)

細(xì)胞因子釋放↑損傷中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的殺傷能力及補(bǔ)體功能應(yīng)激性高血糖對機(jī)體的影響

入院血糖水平與院內(nèi)死亡率的關(guān)系加拿大埃德蒙頓6家醫(yī)院對2000年－2002年2952例肺炎住院患者的病例回顧發(fā)現(xiàn)：入院時患者的隨機(jī)血糖水平與院內(nèi)死亡率和1年內(nèi)死亡風(fēng)險呈現(xiàn)J型曲線關(guān)系高血糖和低血糖均是院內(nèi)血糖護(hù)理重點(diǎn)GambleJM.Admissionhypoglycemiaandincreasedmortalityinpatientshospitalizedwithpneumonia.AmerJofMed.2010,123(6):556e11-16.4重癥患者的院內(nèi)死亡率和平均血糖水平死亡率(%)平均血糖水平

(mg/dL)Retrospectivereviewof1,826consecutiveintensivecareunitpatientsatTheStamfordHospitalinStamford,Connecticut.KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471–1478.高血糖是住院患者中未確診為糖尿病患者中死亡率的一個獨(dú)立指示劑AdaptedfromUmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982.住院患者的死亡率(%)新發(fā)現(xiàn)的高血糖患者有糖尿病史的患者血糖正常的患者P<0.01P<0.01入院低血糖的危害入院時血糖水平偏低的原因?yàn)椋簢?yán)重的系統(tǒng)性疾病、營養(yǎng)不良、藥物（OHA或胰島素）等；入院時低血糖發(fā)生率雖不高（2%-6%），但與住院患者的短期并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)肺炎患者入院時血糖低于4mmol/L預(yù)示院內(nèi)、30天及1年內(nèi)死亡率增高GambleJM.Admissionhypoglycemiaandincreasedmortalityinpatientshospitalizedwithpneumonia.AmerJofMed.2010,123(6):556e11-16.院內(nèi)血糖管理重要性高血糖增加重癥患者的死亡風(fēng)險：

平均血糖超過17mmol/L使患者死亡率高達(dá)42.5%；新發(fā)糖尿病患者預(yù)后更差，院內(nèi)死亡率達(dá)16%預(yù)防低血糖與控制高血糖同等重要：

入院血糖水平與院內(nèi)死亡率呈J型曲線關(guān)系，低血糖預(yù)防更是護(hù)理重點(diǎn)MoghissiES.Addressinghyperglycemiafromhospitaladmissiontodischarge.CMRO.2010.26(3):589-598.KrinsleyJS.Associationbetweenhyperglycemiaandincreasedhospitalmortalityinaheterogeneouspopulationofcriticallyillpatients.MayoClinProc.2003;78:1471–1478.院內(nèi)高血糖增加并發(fā)癥風(fēng)險KumarPuja1.HyperglycemiainHospitalizedPatientsReceivingParenteralNutritionisAssociatedwithIncreasedMorbidityandMortality:AReview.2010.Unpublished.CheungNW,NapierB,ZaccariaC,FletcherJP.Hyperglycemiaisassociatedwithadverseoutcomesinpatientsreceivingtotalparenteralnutrition.DiabetesCare2005;28(10):2367-71腸外營養(yǎng)的高血糖患者與血糖正常者相比，感染幾率增加3倍、心血管疾病風(fēng)險增加6倍、急性腎衰風(fēng)險增加10倍、敗血癥風(fēng)險增加2.5倍，整體并發(fā)癥風(fēng)險增加4倍危重手術(shù)患者強(qiáng)化胰島素治療:死亡率和并發(fā)癥的發(fā)病率下降強(qiáng)化治療達(dá)到80–110mg/dL的血糖范圍帶來的益處vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367.降低率

(%)死亡敗血癥透析多元神經(jīng)疾病輸血34%46%41%44%50%N=1,548血糖與醫(yī)療花費(fèi)在美國，醫(yī)院資源消耗的1/4與糖尿病和高血糖有關(guān)伴發(fā)糖尿病使內(nèi)科患者住院天數(shù)平均延長4天ADA.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare.2008,31:596-615.住院病人高血糖管理的益處降低死亡率降低并發(fā)癥發(fā)生率降低住院時間降低醫(yī)院及患者費(fèi)用院內(nèi)血糖管理重要性和現(xiàn)狀胰島素強(qiáng)化治療與安全護(hù)理住院患者的血糖護(hù)理管理胰島素給藥方式特點(diǎn)及須知皮下注射要覆蓋基礎(chǔ)和餐時胰島素需求靜脈注射（主要指胰島素靜脈連續(xù)輸注）靜脈胰島素給藥應(yīng)該考慮現(xiàn)在和過去的血糖水平、血糖變化率與目前靜脈胰島素灌注率ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):s12-54院內(nèi)胰島素治療

恰當(dāng)應(yīng)用胰島素能滿足大多數(shù)住院高血糖患者的需求，具體劑量需要根據(jù)患者治療情況和使用胰島素類別而定。20胰島素更適用于住院患者血糖控制危重患者這部分患者需要接受靜脈胰島素治療方案，靜脈胰島素輸注能夠有效、安全地使血糖達(dá)標(biāo)，且沒有低血糖風(fēng)險。非危重患者多數(shù)情況下胰島素是優(yōu)先考慮的藥物。ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54重癥患者強(qiáng)化降糖的效果最新的薈萃分析包括26項(xiàng)RCT研究的13567例重癥患者，結(jié)果顯示：強(qiáng)化降糖治療僅對外科ICU病房的患者顯著有利，RR0.63（0.44－0.91）強(qiáng)化降糖并未降低全因ICU患者的死亡風(fēng)險，RR0.93

（0.83－1.04）GriesdaleDE,deSouzaRJ,vanDamRM,etal.Intensiveinsulintherapyandmortalityamongcriticallyillpatients:ameta-analysisincludingNICE-SUGARstudydata.CMAJ2009;180:821-7原因何在？FavorsIITFavorsControlHypoglycemiaEventsNo.Events/TotalNo.PatientsStudyRiskratio(95%CI)VandenBergheetal6.65(2.83-15.62)Hendersonetal7.66(1.00-58.86)Blandetal1.00(0.08-11.93)VandenBergheetal5.94(3.70-9.54)Mitchelletal11.00(0.63-191.69)Azevedoetal4.53(1.92-10.68)DeLaRosaetal10.33(2.45-43.61)Devosetal3.61(2.06-6.31)Oksanenetal9.15(1.17-71.35)Brunkhorstetal4.11(2.2-7.63)Iapichinoetal2.67(0.76-9.41)Arabietal9.18(4.52-18.63)Mackenzieetal5.46(2.82-10.60)NICE-SUGAR13.72(8.15-23.12)Overall5.99(4.47-8.03)RiskRatio(95%CI)重癥患者強(qiáng)化降糖的低血糖風(fēng)險GriesdaleDE,deSouzaRJ,vanDamRM,etal.Intensiveinsulintherapyandmortalityamongcriticallyillpatients:ameta-analysisincludingNICE-SUGARstudydata.CMAJ2009;180:821-7各種ICU患者中，強(qiáng)化降糖伴隨的低血糖風(fēng)險增加6倍院內(nèi)低血糖的危害輕度低血糖使患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)缺糖表現(xiàn)嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，增加老年癡呆發(fā)生風(fēng)險，甚至引起腦卒中或昏迷嚴(yán)重低血糖的漏診或誤診，可能造成患者嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥

WhitmerRA,KarterAJ,YaffeK,etal.Hypoglycemicepisodesandriskofdementiainolderpatientswithtype2diabetesmellitus.JAMA.2009;301:1565–1572.院內(nèi)低血糖的危險因素使用胰島素和胰島素促泌劑敗血癥患者使用喹諾酮類抗生素使用beta受體阻滯劑營養(yǎng)不良或老年人有嚴(yán)重低血糖病史腎臟、肝臟和心臟功能衰竭者vanderCrabbenSN,BlümerRM,StegengaME,etal.Earlyendotoxemiaincreasesperipheralandhepaticinsulinsensitivityinhealthyhumans.JClinEndocrinolMetab.2009;94:463-468.MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).院內(nèi)低血糖的護(hù)理要求當(dāng)血糖低于<3.9mmol/L應(yīng)立即啟動低血糖護(hù)理流程嚴(yán)防血糖進(jìn)一步降低為嚴(yán)重低血糖(<2.2mmol/L)血糖水平在1小時后可能再次降低，有必要在低血糖糾正后1小時重復(fù)監(jiān)測血糖及時通知醫(yī)師，調(diào)整飲食、胰島素或口服降糖藥劑量vanderCrabbenSN,BlümerRM,StegengaME,etal.Earlyendotoxemiaincreasesperipheralandhepaticinsulinsensitivityinhealthyhumans.JClinEndocrinolMetab.2009;94:463-468.MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).院內(nèi)低血糖護(hù)理流程血糖低于3.9mmol/L給予患者15克碳水化合物15分鐘后再次監(jiān)測血糖低血糖糾正1小時后，再次監(jiān)測血糖低血糖發(fā)生后，通知醫(yī)師記錄低血糖事件FranzM,ed.ACoreCurriculumforDiabetesEducation:DiabetesManagementTherapies.4thed.Chicago,IL:AmericanAssociationofDiabetesEducators;2003.院內(nèi)血糖管理重要性和現(xiàn)狀胰島素強(qiáng)化治療與安全護(hù)理住院患者的血糖護(hù)理管理院內(nèi)血糖護(hù)理管理項(xiàng)目的國際經(jīng)驗(yàn)EASD2010abstract.Studyshowsnursestakingchargeofdiabetescareinhospitalmeansmorepatientshittargetglucoselevels.StudybyEstherBoteach,SorokaUniversityMedicalCenterBeer-Sheva,Israel以色列Soroka大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的護(hù)理管理項(xiàng)目：針對“醫(yī)院血糖控制”培訓(xùn)醫(yī)生、護(hù)士和相關(guān)科室人員各科病房專項(xiàng)培訓(xùn)“護(hù)士糖尿病管理”培訓(xùn)基礎(chǔ)－餐時和靜脈胰島素的應(yīng)用培訓(xùn)院內(nèi)營養(yǎng)餐準(zhǔn)備和標(biāo)準(zhǔn)食譜院內(nèi)血糖護(hù)理管理項(xiàng)目實(shí)施狀況項(xiàng)目實(shí)施1年內(nèi)，500名醫(yī)生和1100名護(hù)士接受培訓(xùn)17個病區(qū)（總26個）實(shí)施了院內(nèi)血糖護(hù)理管理流程

院內(nèi)血糖護(hù)理管理有利于血糖達(dá)標(biāo)患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率

(5.5-6.7mmol/l)從18%提高至40%

餐后血糖達(dá)標(biāo)率(7.8-10mmol/l)從21%提高至49%平均每日胰島素劑量從

7.5增加至16.3units/day平均血糖水平降低

28%

院內(nèi)血糖護(hù)理管理提高護(hù)理水平95%的護(hù)士認(rèn)為“院內(nèi)血糖護(hù)理管理項(xiàng)目”顯著改善了糖尿病患者的治療狀況82%的護(hù)士表示與醫(yī)生的合作

有所改進(jìn)95%的護(hù)士表示由護(hù)士實(shí)施院內(nèi)血糖管理減少了護(hù)士對醫(yī)生的依賴性，并增強(qiáng)了護(hù)理人員的專業(yè)性

院內(nèi)血糖控制目標(biāo)血糖水平臨床建議>10mmol/L開始靜脈胰島素強(qiáng)化治療7.8－10.0mmol/L開始靜脈胰島素治療后的最佳血糖控制水平<10mmol/L隨機(jī)血糖目標(biāo)<7.8mmol/L餐前血糖目標(biāo)<5.6mmol/L為避免低血糖發(fā)生，應(yīng)重新評估胰島素劑量>16.7mmol/L尿酮體監(jiān)測>20mmol/L測定血酮或尿酮體<3.9mmol/L低血糖<2.2mmol/L

嚴(yán)重低血糖MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrP