重癥胰腺炎滄縣醫(yī)院外三科劉中強胰腺炎的影像檢查各有千秋超聲：受腸脹氣影響，輕度胰腺炎可能會漏診，但超聲對膽囊內(nèi)陰性微小結石的診斷有優(yōu)勢，懷疑膽源性胰腺炎應常規(guī)檢查。腹部CT：入院時查CT，3天后強化CT能發(fā)現(xiàn)早期壞死，1周后的強化CT對胰腺壞死診斷價值最大，CT動態(tài)監(jiān)測判斷預后。胸部CT：可明確有無胸腔積液MRI+MRCP，胰腺輕型水腫，核磁最敏感對胰管膽總管評估價值最大。重癥胰腺炎的實驗室檢查72h后的CRP>150,提示胰腺壞死降鈣素原動態(tài)監(jiān)測對繼發(fā)感染有價值PCT>0.5提示有感染，對腹腔感染特異性高。紅細胞壓積HCT>44%提示胰腺壞死血鈣<1.75提示預后不良少見原因胰腺炎（腫瘤性、自身免疫性、病毒感染性、高鈣血癥性）篩查：腫瘤標志物、自免標志物、病毒抗體、甲狀旁腺胰腺炎預后評估胰腺炎在診治過程中的難點是：預測其嚴重程度和潛在并發(fā)癥。醫(yī)生的焦慮：來源于對未來的不確定性，沒有能力決定它的發(fā)展趨勢。重癥胰腺炎標志：器官衰竭+胰腺壞死（全身并發(fā)癥+局部并發(fā)癥）評估方法：生理學指標+形態(tài)學指標死亡高峰：1周內(nèi)和1月后兩個死亡高峰期急性期常見現(xiàn)象：病情好轉(zhuǎn)但血象升高動態(tài)CT對局部并發(fā)癥預測價值高越靠近胰頭、對胰管壓迫越重，預后越差。只有胰腺或胰周炎性改變?yōu)檩p度只要出現(xiàn)胸水、腹水、急性液體積聚、假性囊腫等局部并發(fā)癥就是中度。胰腺壞死或繼發(fā)感染視為重度。CT值：CT值越低，穿刺引流效果越好。一般囊腫CT值<25,如>50，常伴有出血。急性期死亡風險評估Ranson評分：3分以下病死率0，6分以上為50%入院時：年齡>55血糖>11.2，白細胞>16.0*10^9/l,ALT>250U/L,LDH>350U/L。48h內(nèi)：血細胞比容下降>10%，血鈣<2mmol/l堿缺失>4mmol/l，BUN上升>5mg%估計失液量6L，PaO2<60mmHg床旁嚴重度評分，BISAPBISAP評分<2分時，病死率<1%，當2?3?4?5分時，病死率分別為1.6%?3.6%?7.4%?9.5%。年齡大于60胸腔積液意識障礙BUN大于25，SIRS。急性期治療原則1-2周為急性期，是第一個死亡高峰。死亡原因是：全身炎癥反應綜合癥，毛細血管滲漏綜合癥，多器官功能障礙綜合癥。急性期治療的重點是：重要臟器功能的維護充足的有效循環(huán)血量、良好的微循環(huán)、穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境是臟器功能正常的基礎。ICU重癥監(jiān)護、呼吸機、血濾早期的液體復蘇是治療關鍵。12-24h內(nèi)早期液體復蘇體液不足表現(xiàn)：心率>120尿量<0.5ml/kgh血漿乳酸>4，HCT>44%，MAP<60,有三項達標可視為重度血容量不足。停止復蘇時機HCT<35%心率<120尿量>1ml/kgh，MAP65-85mmHg，兩項以上達標。乳酸鈉林格比生理鹽水復蘇效果好。復蘇時補液速度250-500ml/h復蘇結束后重新調(diào)整速度，計算補液總量，生理需要量+繼續(xù)丟失量胰腺炎藥物應用善寧（0.1mg）1日極量20支。善寧0.2mg靜推，0.025mg-0.05mg/h泵點（每日8-14支）善寧引起血糖調(diào)節(jié)異常，應監(jiān)測血糖。善寧0.2mg皮下注射每8小時1次烏司他汀10-20萬單位每8小時1次盡早恢復胃腸功能，早期腸內(nèi)營養(yǎng)。大黃灌腸+芒硝外敷演進期、感染期治療演進期（一般發(fā)病2-4周）以局部并發(fā)癥為主要表現(xiàn)：急性液體積聚、急性壞死物積聚。重點：感染的綜合防治（腸內(nèi)營養(yǎng)）難點：外科干預時機選擇。警惕：真菌感染。感染期：（一般發(fā)病4周以后）第二個死亡高峰以感染（局部感染、全身感染、真菌感染）和并發(fā)癥（內(nèi)漏、出血）為主要表現(xiàn)。治療的重點是：外科治療（穿刺引流，腔鏡微創(chuàng)、開放手術）。胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫：可發(fā)生在腹腔、網(wǎng)膜囊、腹膜后、腺體實質(zhì)內(nèi)，體尾部多見，酒精性胰腺炎多見，與胰管相通或不通，胰管有或沒有狹窄。形成時間一般為2周以上，產(chǎn)生較完整的囊壁需6周以上，囊壁厚度與時間成正比。約20%的早期囊腫可自然吸收，6周以后很難再吸收，則形成慢性囊腫，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。胰腺假性囊腫早期治療超聲或CT引導穿刺置管引流手術指征：感染（穿刺培養(yǎng)）、有壓迫癥狀、進行性增大、>6cm、囊腫壁厚、多發(fā)囊腫。穿刺引流術存在的問題：感染、引流管阻塞、引流位置不良需反復調(diào)整、囊腫不能完全消失、復發(fā)、引流失敗需開腹手術、慢性胰瘺?？傮w風險不大預后良好。若囊腫與胰管相通難免再開腹手術。術前應查MRCP胰腺假性囊腫5cm以下囊腫一般無癥狀，可不處理。但胰腺實質(zhì)內(nèi)3-5cm囊腫常產(chǎn)生較重癥狀，需要處理。即使微創(chuàng)治療失敗，再行開腹手術也不晚穿刺引流術后感染發(fā)生率約10%，通過沖洗通暢引流一般均能控制。引流時間一般為2周-3個月，平均1月開放手術盡量延遲到4周以后。腹膜后液體積聚、壞死物積聚腹膜后極易廣泛感染，不可輕易穿刺引流或行壞死物清除術，盡量保守治