心電圖㈠北中醫(yī)三附院心內(nèi)科李秀珍心電圖目的要求：掌握心電圖的常用導(dǎo)聯(lián)，掌握心電圖各波段所代表的臨床意義及其正常圖形表現(xiàn)（重點(diǎn)）；掌握心電圖各波段的測(cè)量方法及其正常值，掌握正常心電圖的表現(xiàn)；掌握左室肥大的心電圖特征（重點(diǎn)）；掌握急性心肌梗死的心電圖基本波形、急性心肌梗死的心電圖演變及其分期；掌握急性心肌缺血、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖表現(xiàn)（重點(diǎn)）熟悉左、右心房肥大及右心室肥大的心電圖特征；熟悉心肌梗死的定位診斷方法、無(wú)Q波心肌梗死及S-T段抬高和非S-T段抬高心肌梗死的心電圖特征。正常心電圖心電圖的概念將測(cè)量電極放置在心臟或人體表面的一定部位，用心電圖機(jī)記錄出來(lái)的心臟電位變化的連續(xù)曲線，即為心電圖.（electrocardiogram）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系*

1.肢體導(dǎo)聯(lián)：

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián):ⅠⅡⅢ

加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：aVRaVLaVF2.胸導(dǎo)聯(lián)：V1～V6

全導(dǎo)心電圖還包括V7～V9

及V3R～V5R

肢體導(dǎo)聯(lián)電極共有四根,電極分別用顏色“紅”“黃”

“藍(lán)或綠”“黑”區(qū)分。

連接接法：

紅：右上肢

黃：左上肢

綠：左下肢

黑：右下肢肢體導(dǎo)聯(lián)線的連接方法心電圖導(dǎo)聯(lián)體系胸導(dǎo)聯(lián)：V1～V6V1：胸骨右緣第四肋間

V2：胸骨左緣第四肋間

V3：V2與V4連線的中點(diǎn)

V4：第5肋間與左鎖骨中線相交處

V5：左腋前線與V4水平線相交處

V6：左腋中線與V4水平線相交處

V7：左腋后線與V4水平線相交處

V8：左肩胛線與V4水平線相交處

V9：左脊柱旁線與V4水平線相交處

V3R、V4R、V5R：與V3、V4、V5相對(duì)應(yīng)的右側(cè)部位

胸骨右緣第4肋間V1V2V3V4V5V6胸前導(dǎo)聯(lián)的位置規(guī)定具體位置V1V1胸骨左緣第4肋間V1V2V3V4V5V6胸前導(dǎo)聯(lián)的位置規(guī)定具體位置V2V2胸骨左緣第5肋間與左鎖骨中線交界點(diǎn)V1V2V3V4V5V6胸前導(dǎo)聯(lián)的位置規(guī)定具體位置V4V4V2與V4連線的中點(diǎn)V1V2V3V4V5V6胸前導(dǎo)聯(lián)的位置規(guī)定具體位置V3V3左側(cè)腋前線與V4呈水平。V1V2V3V4V5V6胸前導(dǎo)聯(lián)的位置規(guī)定具體位置V5V5左側(cè)腋中線與V4呈水平。V1V2V3V4V5V6胸前導(dǎo)聯(lián)的位置規(guī)定具體位置V6V6胸前導(dǎo)聯(lián)位置總結(jié)V1胸骨右緣第四肋間V2胸骨左緣第四肋間V3V2與V4連線之間V4胸骨左緣第5肋間與左鎖骨中線交點(diǎn)V5左側(cè)腋前線平V4水平V6左側(cè)腋中線平V4水平胸前導(dǎo)聯(lián)位置總結(jié)V7左側(cè)腋后線平V4水平V8左側(cè)肩胛線平V4水平V9左側(cè)脊柱旁線平V4水平V3R與V3相對(duì)應(yīng)右側(cè)部位V4R與V4相對(duì)應(yīng)右側(cè)部位V5R與V5相對(duì)應(yīng)右側(cè)部位心電圖的測(cè)量*0.04s

1mm0.1mv0.5mv1mv5mmVoltageTimes紙速25mm/s0.20s

5mm

縱軸：１．一小格＝1mm=0.1mv

２．一大格＝5mm=0.5mv

３．兩大格＝10mm=1mv

橫軸：１．一小格＝0.04秒=40msec

２．一大格＝0.20秒=200msec

３．五大格＝1秒鐘=1000msec（電壓）（時(shí)間）心電圖紙意義總結(jié)心電圖成份的組成及各波段的測(cè)量心電圖基線所謂基線即等電位線，心電圖學(xué)規(guī)定以T-P段為標(biāo)準(zhǔn)，這是因?yàn)樵谶@段時(shí)間內(nèi)，整個(gè)心臟無(wú)心電活動(dòng)，電位相當(dāng)于0。P波基線心電圖標(biāo)準(zhǔn)電壓測(cè)量心電圖時(shí)，首先應(yīng)檢查標(biāo)準(zhǔn)電壓是否符合要求，每小格代表多大電壓，以免影響心電圖的判斷。

標(biāo)準(zhǔn)電壓是：加入1mv電壓可使電壓上移10mm。標(biāo)準(zhǔn)電壓1mv高度或深度的測(cè)量測(cè)量正向波的振幅，應(yīng)從等電位線的上緣量至波頂?shù)拇怪本嚯x；測(cè)量負(fù)向波時(shí)應(yīng)從等電位線的下緣量至波底的垂直距離。高度深度時(shí)間測(cè)量：從波形起始部?jī)?nèi)緣量至波形終末部的內(nèi)緣，若為雙向P波，應(yīng)測(cè)量該波兩個(gè)方向總的時(shí)間電壓測(cè)量(振幅)：向上的波應(yīng)自等電位線的上緣垂直量到波的頂點(diǎn)，向下的波應(yīng)自等電位線的下緣垂直量到波的底端記錄紙速度：25mm/s,1mm=0.04s心率計(jì)算：心率＝60／R－R測(cè)量心率時(shí)，只需測(cè)量一個(gè)R－R(或P－P)間期的秒數(shù)，然后被60除即可求出。HR=心率的測(cè)量60R-R或P-P（秒）測(cè)量心率時(shí)，如果心律不規(guī)則，需取５-６個(gè)R－R(或P－P)間期平均數(shù)，然后被60除即可求出。HR=心率的測(cè)量60秒R-R或P-P（平均）心率的快速判斷請(qǐng)同學(xué)們分析此心電圖請(qǐng)同學(xué)們分析此心電圖心電軸的測(cè)量目測(cè)法：通過(guò)觀察Ⅰ與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向大致估計(jì)心電軸心電軸目測(cè)法目測(cè)法判斷心電軸1總結(jié)提示二者向上二者相對(duì)二者相背正常右偏左偏心電圖各波、段正常值及其異常改變的臨床意義*

心電圖波型組成和命名（1）P波：代表兩心房除極過(guò)程所產(chǎn)生

的電壓改變。P波１．P波：測(cè)量P波寬度（時(shí)間）時(shí)，應(yīng)自P波開始的內(nèi)側(cè)緣量至P波結(jié)束的內(nèi)側(cè)緣。Ｐ波寬度

1.P波

意義：心房除極波觀察內(nèi)容：①方向：PⅠ、Ⅱ、aVF、V4－V6直立，PaVR倒置②形態(tài)：多數(shù)導(dǎo)聯(lián)成鈍圓形，有時(shí)可有輕度切跡，峰距﹤0.04s③時(shí)間：≤0.11s④振幅：肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mv

胸導(dǎo)聯(lián)<0.2mv

P波方向改變（逆行）P波電壓增高P波時(shí)間延長(zhǎng)心電圖波型組成和命名（2）P－R間期：代表心房開始除極到心室開始除極。P-R間期2．P-R間期：測(cè)量P-R間期時(shí)，應(yīng)自P波的起點(diǎn)量至QRS波中的Q波起點(diǎn)，如無(wú)Q波，應(yīng)量至R波的起點(diǎn)。P-R間期2.P－R間期意義：心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間正常值：0.12～0.20s

延長(zhǎng)：房室傳導(dǎo)阻滯縮短：預(yù)激綜合癥或房室交界性心律P-R間期縮短(預(yù)激癥候群)P-R間期延長(zhǎng)心電圖波型組成和命名（3）QRS綜合波：代表心室除極所產(chǎn)生的電壓變化。QRS綜合波３．QRS波：測(cè)量QRS波寬度（時(shí)間）時(shí)，應(yīng)自QRS波的開始處量至QRS波結(jié)束，即（J點(diǎn)）。QRS波寬度意義：心室除極波觀察內(nèi)容：（1）時(shí)間：≤0.11s（延長(zhǎng)：心室肥大、室內(nèi)阻滯、預(yù)激（2）振幅：電壓增高：心室肥大胸壁薄低電壓：心包積液肺氣腫水腫（3）電軸：平均心電軸正常左偏右偏胸導(dǎo)聯(lián)波形變化規(guī)律：從V1到V5，R波逐漸增高至最（4）S波逐漸變小至消失（轉(zhuǎn)位時(shí)變化）（5）Q波：＜1／4R＜0.04sQ波異常：心肌梗死肥厚型心肌病

3.QRS波群

QRS的命名原則

首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波為R波，R波之前的負(fù)向波為Q波，R波之后的負(fù)向波為S波，如S波后又出現(xiàn)正向波則為R`波，R`波后再次出現(xiàn)負(fù)向波則為S`。根據(jù)波幅大小是否＞0.5mv,采用大小寫。qRs波s波q波R波s波q波r`波s`波qRsr`s`鐘向轉(zhuǎn)位當(dāng)心臟繞其長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位時(shí)稱為心臟鐘向轉(zhuǎn)位。根據(jù)其旋轉(zhuǎn)的方向可分為順鐘向及逆鐘向轉(zhuǎn)位。QRS波電壓增高（Rv5>2.5mv）

肢導(dǎo)低電壓

在肢體導(dǎo)聯(lián)中，每個(gè)QRS波群中向上及向下電壓的絕對(duì)值之和都小于0.5mv或（和）每個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群中向上及向下電壓的絕對(duì)值之和都小于1.0mv，稱為低電壓低電壓(心包積液)抽心包積液后電壓升高心前導(dǎo)聯(lián)QRS波群改變(前壁心肌梗塞)病理性Q波(下壁心梗)心電圖波型組成和命名（4）ST段：自S波終了至T波開始。反映心室除極結(jié)束到心室復(fù)極開始的一段時(shí)間。ST段４．S-T段：測(cè)量ST段時(shí)間時(shí)，應(yīng)自QRS波的結(jié)束點(diǎn)（J點(diǎn)）量至T波的起點(diǎn)的內(nèi)側(cè)緣。S-T段時(shí)間4.ST段意義：心室緩慢復(fù)極過(guò)程觀察內(nèi)容：①有否偏移：②偏移形態(tài)：ST段觀察內(nèi)容：①有否偏移：正常多為一等電位線

ST↑V1－V2＜0.3mvV3＜0.5mv

其余＜0.1mvST↓＜0.05mvST段觀察內(nèi)容②偏移形態(tài)：向上偏移：

A.弓背向上型：急性心肌梗死、變異型心絞痛、室壁瘤

B.弓背向下型：急性心包炎S-T段弓背向上型上移(急性心梗)ST段觀察內(nèi)容②偏移形態(tài)：向下偏移（心肌缺血、損害、低鉀、洋地黃作用、心室肥厚、傳導(dǎo)阻滯）：水平型下垂型S-T段水平型下移S-T段下垂型下移心電圖波型組成和命名（5）T波：代表心室復(fù)極過(guò)程的電位變化，也稱心室復(fù)極波。T波5．T波寬度：測(cè)量T波寬度時(shí)，應(yīng)自T波起點(diǎn)的內(nèi)側(cè)緣量至T波結(jié)束的內(nèi)側(cè)緣。T波寬度

5.T波意義：心室快速?gòu)?fù)極波觀察內(nèi)容：①方向：多與QRS波群主波方向一致②振幅：多1/10R③形態(tài)：帳蓬T波低平雙向倒置冠狀T波（在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置見于心肌缺血、損害、低鉀、洋地黃作用、心室肥厚、束支阻滯，顯著增高見于急性心梗早期、高血鉀）帳篷T波冠狀T波心電圖波型組成和命名（6）Q-T間期：自R(Q)波開始至T波結(jié)束的時(shí)間。為心室除極和復(fù)極全部時(shí)間。QT間期6．Q-T間期：測(cè)量Q-T間期時(shí)，應(yīng)自Q波起點(diǎn)處量至T波結(jié)束。Q-T間期6.Q－T間期

意義：心室除極和復(fù)極全過(guò)程所需時(shí)間觀察內(nèi)容：①正常：0.32~0.44s(100~60bpm)②Q-T↑：低鉀低鈣藥物先天性

Q-T↓：高鈣洋地黃

Q-T延長(zhǎng)心電圖波型組成和命名（7）U波：位于T波之后，可能是反映動(dòng)作電位的后電位變化。U波7.U波

意義：心室后繼電位

T波后0.02～0.04s

觀察內(nèi)容：①方向：與T波一致，倒置見于高血壓、冠心病、主動(dòng)脈瓣或左房室瓣返流②振幅：電壓較小，V3較明顯＜1／2T

增高見于低鉀、奎尼丁、洋地黃等藥物

U波增高(低鉀)U波倒置(高心病、冠心病)心房心室肥大

心房肥大心室肥大心房、心室肥大的概念當(dāng)心房、心室內(nèi)壓力增高，負(fù)荷過(guò)重時(shí)，心壁可發(fā)生擴(kuò)張或肥厚，稱為心房或心室肥大。是器質(zhì)性心臟病的常見后果。當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)可引起心電圖的改變。房室肥大導(dǎo)致的心電圖變化（一）除極面積增大電壓增高（二）傳導(dǎo)功能低下波形增寬（三）復(fù)極順序改變ST-T改變心房肥大1.右心房肥大：(１)P波高尖，電壓≥0.25mv(２)P波時(shí)間正常常見于肺源性心臟病，又稱“肺型”P波肺性P波（右房大）典型肺性P波心房肥大2.左心房肥大：P波增寬>0.11秒，常呈雙峰P波常見于左房室瓣病變，又稱“左房室瓣”P波左房肥大心室肥大時(shí)心電圖改變機(jī)理心肌肥厚除極面

積增大除極向量增大除極時(shí)間延長(zhǎng)電軸產(chǎn)生偏移復(fù)極順序改變機(jī)理心室肥大時(shí)心電圖改變結(jié)果心肌肥厚除極面

積增大肥大側(cè)電壓增高QRS間期增寬電軸向肥大側(cè)偏移ST-T發(fā)生改變結(jié)果心室肥大1.左心室肥大：*（1）左室高電壓表現(xiàn)：

Rv5>2.5mv,Rv5+Sv1>4.0mv(男)或3.5mv（女）（2）QRS時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)0.10～0.11秒（3）ST－T改變：V5導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波倒置（4）心電軸左偏左室肥大左室肥大總結(jié)左心室高電壓是診斷左心室肥大的重要指標(biāo)，胸導(dǎo)聯(lián)改變更具診斷價(jià)值。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合其他陽(yáng)性指標(biāo)之一，可成立左心室肥大的判斷，符合條件越多及超過(guò)正常范圍越大者，診斷的可能性越大。心室肥大2.右心室肥大：一旦出現(xiàn)右室大圖形，提示右室大顯著（1）QRS波群電壓升高：Rv1>1.0mv，Rv1+Sv5>1.2mv（2）QRS波群形態(tài)改變：V1R／S>1（3）電軸右偏(4)繼發(fā)性ST-T改變：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變，表現(xiàn)為ST段壓低或T波低平、雙向、倒置等。右室肥大右室肥大心電圖總結(jié)右心室高電壓是診斷右心室肥大的重要指標(biāo)，胸導(dǎo)聯(lián)改變更具診斷價(jià)值。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合其他陽(yáng)性指標(biāo)之一，可成立右心室肥大的判斷，符合條件越多及超過(guò)正常范圍越大者，診斷的可能性越大。心肌缺血與ST－T異常改變心絞痛慢性冠狀動(dòng)脈供血不足概念心肌缺血是冠狀動(dòng)脈供血不足的一種表現(xiàn)形式。引起冠狀動(dòng)脈供血不足的主要原因是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊的形成或伴有冠狀動(dòng)脈痙攣。正常冠脈正常冠脈具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，當(dāng)人體活動(dòng)時(shí)，冠脈血管擴(kuò)張，可以增加血流量為安靜時(shí)的４～５倍。只有在各種疾病的作用下，冠脈血流下降70%以上時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)供血不足的表現(xiàn)。正常冠脈生理機(jī)制概念心肌缺血是冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的一種表現(xiàn)形式概念心肌缺血心肌損傷心肌梗死粥樣斑塊心肌缺血的分類概念粥樣斑塊慢性冠狀動(dòng)脈供血不足急性冠狀動(dòng)脈供血不足急性心肌缺血與心絞痛急性冠狀動(dòng)脈供血不足見于疾病的早期或較輕階段，僅在劇烈體力活動(dòng)或高度精神緊張時(shí)，臨床出現(xiàn)突發(fā)心絞痛，心電圖上顯示急性冠狀動(dòng)脈供血不足的圖形變化。心絞痛

1.典型心絞痛：發(fā)作時(shí)缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S－T段水平型或下垂型壓低，T波低平、雙向或倒置S-T段下垂型下移未發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)心絞痛

2.變異型心絞痛：發(fā)作時(shí)S－T段抬高，T波增高，發(fā)作后可恢復(fù)

S-T段弓背向上型上移(變異性心絞痛發(fā)作時(shí))變異性心絞痛緩解時(shí)慢性冠狀動(dòng)脈供血不足

1.S-T段改變：S-T段下移2.T波改變：T波低平、雙向或倒置3.U波倒置：較少見慢性冠狀動(dòng)脈供血不足慢性冠狀動(dòng)脈供血不足是指臨床上癥狀輕微或無(wú)癥狀，而心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)卻有異常表現(xiàn)的一類患者。最常見的心電圖異常為ST-T波發(fā)生改變。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足部分慢性冠狀動(dòng)脈供血不足靜息時(shí)心電圖可正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及動(dòng)態(tài)心電圖卻有異常表現(xiàn)?？捎蒙鲜龇椒ㄟM(jìn)行輔助診斷。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深大的倒置T波倒置＞0.2mv為明顯心肌缺血冠狀T心肌梗死特征性變化:

壞死型改變：病理性Q波損傷型改變：ST段弓背上抬缺血型改變：T波改變

心肌梗死與心電圖的變化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)心肌缺血T波改變可逆過(guò)程心肌損傷ST段改變可逆過(guò)程心肌壞死Q波形成不可逆心肌梗死的典型心電圖改變壞死性改變病理性Q波損傷性改變S－T段抬高缺血性改變倒置