基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)水質(zhì)管理標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)踐概述診斷設(shè)備試劑和水質(zhì)醫(yī)療技術(shù)疾病診斷結(jié)果質(zhì)量控制水質(zhì)是質(zhì)量控制中的重要一部分臨床實(shí)驗(yàn)室中的純水的角色比色杯沖洗管道和加樣探針的清洗試劑或緩沖液的復(fù)溶，樣本的稀釋?zhuān)〉燃兯慕巧?/p>

國(guó)內(nèi)純水管理的現(xiàn)狀現(xiàn)狀：對(duì)水質(zhì)的要求電阻率要大于1MΩ.cm？或根本沒(méi)有。原因分析：國(guó)內(nèi)沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室用水的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)認(rèn)證或管理辦法中還未明確對(duì)其要求。1MΩ僅是離子指標(biāo)，不能代表其他污染物如有機(jī)物、鹽類(lèi)、細(xì)菌等。水中到底有哪些污染物？這些污染物對(duì)我們的檢驗(yàn)危害及影響有多大？如何有效去除污染物和預(yù)防。檢測(cè)工作中的矛盾越來(lái)越小加樣量、試劑量及使用精密的輸送管路系統(tǒng)。越來(lái)越高的檢測(cè)精密度和準(zhǔn)確度的要求，新的檢測(cè)項(xiàng)目，涉及到多種儀器和試劑的新技術(shù)，干擾物質(zhì)對(duì)檢測(cè)產(chǎn)生的影響越來(lái)越復(fù)雜。流水線、生化免疫一體機(jī)等對(duì)設(shè)備的使用環(huán)境的要求越來(lái)越高。頻繁發(fā)生的菌膜問(wèn)題，水通過(guò)的儀器內(nèi)部液路和管道系統(tǒng)需要頻繁的清潔和清洗來(lái)去除但工作量過(guò)大、清洗難度大及儀器的維護(hù)保養(yǎng)做的不夠很多敏感的分析會(huì)被細(xì)菌和離子所影響如細(xì)菌釋放的外源性的酶和水中的離子與檢測(cè)試劑會(huì)發(fā)生與被檢測(cè)物相同的反應(yīng)。如何發(fā)現(xiàn)水質(zhì)的問(wèn)題問(wèn)題檢測(cè)系統(tǒng)機(jī)器污染問(wèn)題問(wèn)題解決是是是否否污染來(lái)源不合格的水質(zhì)、攜帶污染

水質(zhì)污染的常見(jiàn)問(wèn)題頻繁的校準(zhǔn)室內(nèi)質(zhì)控高的CV%和質(zhì)控波動(dòng)直接對(duì)分析的干擾常見(jiàn)問(wèn)題水質(zhì)不好影響的檢測(cè)項(xiàng)目Ca受礦物質(zhì)，有機(jī)物及均膜的影響FeMgPHOS受礦物質(zhì)，有機(jī)物的影響受礦物質(zhì)，有機(jī)物的影響受鹽類(lèi)，有機(jī)物的影響ALP受均膜及礦物質(zhì)的影響水質(zhì)不好影響的檢測(cè)項(xiàng)目CKAMYLDHTNIBUN受自來(lái)水處理系統(tǒng)釋放的雜質(zhì)的影響受鹽類(lèi)和有機(jī)物的影響受有機(jī)物和H2O2的影響受均膜的影響受鹽類(lèi)，水處理系統(tǒng)釋放的雜質(zhì)的影響臨床實(shí)驗(yàn)室用水分類(lèi)臨床實(shí)驗(yàn)室試劑級(jí)用水特殊試劑級(jí)用水儀器用水試劑廠商提供的用作稀釋或溶解試劑的水購(gòu)買(mǎi)的瓶裝純水沖洗用水1.2.3.4.5.6.NCCLS對(duì)實(shí)驗(yàn)室用水的分級(jí)參數(shù)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)電阻率MΩ.cm1010.1細(xì)菌（cfu/ml）110未定硅鹽（mg/l）0.050.11顆粒0.22μm過(guò)濾未定未定有機(jī)物活性炭過(guò)濾未定未定PH未定未定5-8判斷水質(zhì)的指標(biāo)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)值檢測(cè)目的建議電阻率10MΩ@25℃離子純度在線分析檢測(cè)總有機(jī)物＜500ppb有機(jī)物純度在線或離線檢測(cè)細(xì)菌＜10cfu/ml細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物平板計(jì)數(shù)顆粒＜1，經(jīng)0.2μm過(guò)濾器過(guò)濾堵塞分析儀終端過(guò)濾膜有挑戰(zhàn)性實(shí)驗(yàn)品質(zhì)保證水機(jī)制水的原理水機(jī)涉及的原理電滲透炭吸附離子交換超濾膜水機(jī)相關(guān)零部件供水儀器上與水相關(guān)部分水質(zhì)污染物的檢測(cè)與分析微生物的檢測(cè)有機(jī)物雜質(zhì)的檢測(cè)電阻率通過(guò)電阻率檢測(cè)離子純水設(shè)備應(yīng)自帶電阻率監(jiān)測(cè)儀，并應(yīng)定期校準(zhǔn)。水機(jī)內(nèi)置外置有機(jī)物雜質(zhì)檢測(cè)（TOC）TOC=總可氧化碳或總有機(jī)碳和電阻率互相不影響，電阻率高TOC仍可能超標(biāo)純水設(shè)備可自帶在線TOC儀，或者外置檢測(cè)內(nèi)置外置純水特殊的微生物檢測(cè)由于合格的純水中細(xì)菌的含量較低，故一般推薦先使用標(biāo)準(zhǔn)濾膜收集、再進(jìn)行轉(zhuǎn)移培養(yǎng)的方法。純水中的細(xì)菌多數(shù)經(jīng)過(guò)過(guò)濾系統(tǒng)后有各種損傷，使用普通培養(yǎng)基回收效果不好，標(biāo)準(zhǔn)方法是使用R2A或TSA兩類(lèi)特殊培養(yǎng)基污染物建立水質(zhì)分析和質(zhì)量控制方法水作為一種特殊的試劑，由于其對(duì)檢測(cè)結(jié)果有影響，所以對(duì)待實(shí)驗(yàn)室純水除了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以外，還必須有質(zhì)量管理的概念。1.通過(guò)定期的水質(zhì)檢測(cè)、分析，保證電阻率以外的指標(biāo)也一直在標(biāo)準(zhǔn)要求的范圍內(nèi)，建議電阻率要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，細(xì)菌和有機(jī)物每周或至少每個(gè)月檢測(cè)一次。2.涉及到的儀器系統(tǒng)定期驗(yàn)證和校準(zhǔn)，確定檢測(cè)過(guò)程中使用的純水都是符合標(biāo)準(zhǔn)的。3.水質(zhì)檢測(cè)記錄，應(yīng)作為儀器、試劑使用和質(zhì)控記錄的組成部分并保留一年以上備查，以避免偶然結(jié)果帶來(lái)的不必要的醫(yī)療糾紛。心血管疾病主要檢測(cè)的指標(biāo)心血管系統(tǒng)概述：心血管系統(tǒng)疾病主要包括動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、心肌病及各種原因?qū)е碌男墓δ懿蝗?，WHO預(yù)測(cè)到2020年心血管疾病將成為人類(lèi)的第一死因。

生理功能：心血管系統(tǒng)主要是經(jīng)動(dòng)脈將心臟泵出的血液輸送至全身，血液在毛細(xì)血管和周?chē)M織進(jìn)行物質(zhì)交換，再經(jīng)靜脈回流入心臟，形成周而復(fù)始的血液循環(huán)。其還可以分泌鈉尿肽、內(nèi)皮素等、也參與腎功能的調(diào)節(jié)。心臟疾病的檢測(cè)指標(biāo)的分類(lèi)1.心肌梗死的檢測(cè)指標(biāo)2.心肌缺血的檢測(cè)指標(biāo)3.心功能的檢測(cè)指標(biāo)心肌梗死概述：由于某支冠狀動(dòng)脈閉塞，血液供應(yīng)中斷，其供血區(qū)域心肌因持久性缺血而發(fā)生的局部壞死。約2/3的病人在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周有先兆癥狀；包括不穩(wěn)定性或惡化型心絞痛，氣短或疲乏。急性心肌梗死的初發(fā)癥狀常是深部胸骨下內(nèi)臟痛，描述為隱痛或壓迫感，通常放射至背，下頜或左臂。疼痛與心絞痛不適相似，更嚴(yán)重，持續(xù)更長(zhǎng)，休息或硝酸甘油幾乎不緩解，或僅暫時(shí)緩解。然而，不舒適也可很輕微，可能20%的急性心肌梗死病人無(wú)痛或未被病人認(rèn)為是疾病。女性可有不典型的胸部不適，老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難而不是缺血型胸痛。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，病人憂(yōu)慮，可有瀕死感。也可出現(xiàn)惡心，嘔吐，尤其是下壁心肌梗死。心肌梗死檢測(cè)指標(biāo)1.酶學(xué)指標(biāo)AST

、

LDH、CK、CK-MB、HBDH2.蛋白類(lèi)標(biāo)志物-肌鈣蛋白、肌紅蛋白谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）概述：AST分布較廣，主要存在于心臟其次為肝臟、骨骼肌、腎臟。其變化過(guò)程和CK變化相似，但其升高幅度小。AST有兩種同工酶，為胞漿型和線粒體型（ASTm），后者約占總酶80%。ASTm在心肌細(xì)胞發(fā)生壞死后釋放入血主要用于預(yù)后的判斷，ASTm的活力大小和并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和死亡率成正比。生化儀上采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法（速率法）檢測(cè)原理：

在340nm出監(jiān)測(cè)NADH被氧化引起吸光度的下降速率，該下降速率與AST活性成正比。L-門(mén)冬氨酸+α–酮戊二酸

草酰乙酸+L-谷氨酸草酰乙酸+NADH+H+L-蘋(píng)果酸+NAD+ASTMDH臨床意義：AMI發(fā)生后6-12h血液中AST開(kāi)始升高，24-48h達(dá)到峰值，若無(wú)再損傷發(fā)生，5-7d恢復(fù)正常水平。雖然AST早在1954年就作為心肌損傷的標(biāo)志物，但其分布廣泛，導(dǎo)致其特異性很差；且其分子較大，血清出現(xiàn)升高的時(shí)間較晚，不能滿(mǎn)足盡早干預(yù)和治療的要求。

AMI發(fā)生后6-12h血液中AST開(kāi)始升高，24-48h達(dá)到峰值，若無(wú)再損傷發(fā)生，5-7d恢復(fù)正常水平。雖然AST早在1954年就作為心肌損傷的標(biāo)志物，但其分布廣泛，導(dǎo)致其特異性很差；且其分子較大，血清出現(xiàn)升高的時(shí)間較晚，不能滿(mǎn)足盡早干預(yù)和治療的要求。注意事項(xiàng)：1.選用空腹新鮮血清。標(biāo)本渾濁可導(dǎo)致分析誤差。2.不可選用草酸抗凝劑，可用EDTA、肝素抗凝。3.避免溶血，因?yàn)镽BC中AST較血清高15倍。溶血導(dǎo)致血清中AST檢測(cè)結(jié)果偏高。4.不及時(shí)檢測(cè)應(yīng)分離血清，AST在25℃穩(wěn)定2d，2-8℃穩(wěn)定7d，-20℃穩(wěn)定一個(gè)月。乳酸脫氫酶（LDH）概述：廣泛的存在于各種器官組織的胞質(zhì)，按含量多少依次為肝、心、腎、骨骼肌、RBC、腦等。LD是由肌型（M）和心型（H）兩種分子結(jié)構(gòu)、免疫性和催化活性不同的肽鏈亞單位組成的4聚體，有五種同工酶，按電泳條帶距陽(yáng)極的遠(yuǎn)近依次為L(zhǎng)D1-LD5。心肌中主要分布的是LD1，肝臟主要分布的是LD5，正常人五種同工酶含量依次為L(zhǎng)D2>LD1>LD3>LD4>LD5。生化儀上采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法（速率法）檢測(cè)原理：LDH的檢測(cè)方法分正、負(fù)向反應(yīng)兩種。正反應(yīng)時(shí)NAD+還原成NADH引起340nm吸光度升高，負(fù)反應(yīng)時(shí)NADH還原成NAD

+引起340nm吸光度下降。正反應(yīng)（LD-L法）：L-乳酸+NAD+

丙酮酸+NADH+H+（常用）負(fù)反應(yīng)（LD-P法）：丙酮酸+NADH+H+L-乳酸+NAD+

LDLD臨床意義：由于分子較大，AMI發(fā)生后8-12h血中LD及LD1開(kāi)始升高，3d達(dá)到峰值，8-12d緩慢恢復(fù)正常。AMI患者峰值可升至正常人的5倍以上，且血中LD同工酶以LD1為主導(dǎo)致LD2相對(duì)比例下降即LD1/LD2>1的特點(diǎn)。血中升高出現(xiàn)的時(shí)間較遲且檢測(cè)其同工酶所用時(shí)間較長(zhǎng)不能滿(mǎn)足AMI的早期診斷，且特異性較差可作為后期療效觀察的指標(biāo)。用于鑒別良惡胸腹水注意事項(xiàng)：1.血清或肝素抗凝的血漿，而草酸鹽抗凝劑對(duì)LD活性用抑制。2.標(biāo)本避免溶血，因?yàn)镽BC中含有大量的LD，溶血導(dǎo)致血清中LD檢測(cè)結(jié)果偏高。3.血清在20℃可穩(wěn)定7天，由于LD4、LD5對(duì)冷敏感，故常規(guī)分析血清應(yīng)貯存在室溫下。概述：主要存在于需大量耗能的組織和器官胞質(zhì)中如骨骼肌、腦、心肌，紅細(xì)胞中幾乎沒(méi)有。CK是由分別定位于14和19號(hào)染色體不同基因編碼的腦型和肌型兩種亞單位組成的二聚體，形成3種同工酶即CK-BB、CK-MB、CK-MM，此外還包括定位于15號(hào)染色體的線粒體CK的同工酶CK-Mt，CK-MB存在CK-MB

1、

CK-MB

2兩種亞型。CK心肌中含量?jī)H次于骨骼肌和腦，但CK-MB相對(duì)含量卻在所有組織中最高，分別為骨骼肌和腦的18倍和7.5倍。CK及CK-MBCK及CK-MB生化儀上都是采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法（速率法）CK的檢測(cè)原理：正反應(yīng)時(shí)NADP+還原成NADPH引起340nm吸光度升高，升高速率與CK含量成正比。磷酸肌酸+ADP肌酸+ATP葡萄糖+ATP葡萄糖-6-磷酸+ADP葡萄糖-6-磷酸+NADP+6-磷酸葡萄糖內(nèi)酯+NADPH+H+G6PDCKHKCK-MB的檢測(cè)方法：1.免疫抑制法：用特異的抗CK-M亞單位的抗體完全抑制CK-M的活性，而不影響CK-B亞單位的活性，然后激活CK-B，在測(cè)定CK-B，這樣所測(cè)得的活性為無(wú)抗體下測(cè)定結(jié)果的50%。通過(guò)測(cè)定NADPH在340nm處的生成速度與血清中的CK-B活性成正比。2.單克隆抗體免疫法：基本原理為將單克隆抗體包被于塑料小管內(nèi)的底部或塑料小球上或乳膠顆粒上，用來(lái)捕獲CK-MB，然后用免疫酶標(biāo)法或熒光法測(cè)定CK-MB的質(zhì)量。

臨床意義：CK相對(duì)分子質(zhì)量較小且心肌含量豐富，在缺血發(fā)生時(shí)，心肌中CK-MB比例可有2-3倍增加，當(dāng)AMI發(fā)生后3-8hCK升高，10-24h達(dá)峰值，若無(wú)再梗死或其他損傷時(shí)2-3d恢復(fù)正常。由于CK-MB心肌中相對(duì)含量最高導(dǎo)致血清水平和在總CK中比值顯著升高。在AMI的早期診斷上二者要明顯優(yōu)于AST、LDH及其同工酶，AMI發(fā)生6-12h，CK-MB的敏感性可達(dá)92-96%。約50%AMI患者無(wú)心電圖改變而有約80%可觀察到CK、CK-MB改變。CK檢測(cè)的注意事項(xiàng)：1.常用抗凝劑為肝素，其他抗凝劑好或多或少都會(huì)對(duì)CK活性產(chǎn)生影響。黃疸對(duì)CK無(wú)影響。2.雖然RBC中不含CK、CK-MB但溶血本身對(duì)340nm光有吸收，同時(shí)RBC破壞釋放出腺苷酸激酶易發(fā)生歧化反應(yīng)，使檢測(cè)結(jié)果升高。3.血清中CK室溫可穩(wěn)定4h，2-8℃穩(wěn)定8-12h，-20℃僅穩(wěn)定2-3d4.避免光照，CK在光照下活性喪失是不可逆的。5.參考值應(yīng)區(qū)分男、女。6.骨骼肌病和損傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可使CK升高。7.藥物也可使CK升高，如奎尼丁、利多卡因、降血脂藥等CK-M