心內(nèi)科護理查房概要MI相關知識回顧2定義心肌梗死是心肌缺血性壞死，主要是由于冠狀動脈病變使其血供急劇減少或中斷導致相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死,時間超過一小時心肌就會發(fā)生壞死其臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、WBC計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高、心電圖進行性改變、可發(fā)生心率失常、休克或心力衰竭。AMI屬于急性冠脈綜合征（ACS）的嚴重類型3心肌梗死的現(xiàn)狀本病在歐美比較常見，WHO報告1986~1988年本病年死亡率以瑞典和愛爾蘭最高，男性高于女性；我國和韓國居末。美國每年有80萬人發(fā)生心肌梗死，45萬人發(fā)生再梗死。20世紀七、八十年代我國發(fā)病率僅0.2‰—0.6‰,其中以華北地區(qū)最高。80年代以后有上升的趨勢，顯示本病在國內(nèi)也在增多4病因本病基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、驗證、先天畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支心血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，在此基礎上一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地畸形缺血達20~30分鐘以上即可發(fā)生AMI。5發(fā)病機制大量研究表明，絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣板塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞，少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下出血或血管發(fā)生持續(xù)痙攣也可使冠脈完全閉塞6冠狀動脈不同分支阻塞結果左前降支阻塞：引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死左冠狀動脈回旋支閉塞：引起左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左房梗死，可能累及房室結。右冠狀動脈閉塞：引起左心室膈面（右冠狀動脈占優(yōu)勢時）、后間隔和右心室給四，并可累及竇房結和房室結。左冠狀動脈主干閉塞：引起左心室廣泛梗死78心臟血管分布圖9促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因有：晨起6時~12時交感N活動增強，機體應激反應增強，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高在飽餐特別是進食多量脂肪后，血脂增高、血粘稠度增高重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時，致左室負荷明顯加重休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常，致使心排量驟降，冠狀動脈灌流量銳減10AMI的病理過去分為Q波性非Q波性MI，現(xiàn)在強調(diào)以ST段是否抬高進行分類?，F(xiàn)在MI分為三大類:ST段抬高性MI非ST段抬高性MIT波倒置性MI,又稱為透壁性MI11病理生理出現(xiàn)左心室舒張和收縮功能障礙的一些血液動力學變化Killip分級：Ⅰ級尚無明顯心力衰Ⅱ級有左心衰竭，肺部羅音＜50％肺野Ⅲ有急性肺水腫Ⅳ有心源性休克等不同程度或階段的血液動力學變化12臨床表現(xiàn)

——與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)等密切相關13

（一）先兆多數(shù)患者在發(fā)病前有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。（二）癥狀1.疼痛這是最突出的癥狀，發(fā)生在胸骨后,疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同2.發(fā)熱，一般在疼痛發(fā)生后24-48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)一周左右3.胃腸道癥狀在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛4.心律失常見于75%-95%的病人,尤其24小時內(nèi)最常見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對出現(xiàn)或呈短陣性室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損時期（P在T波上），常為室顫的征兆。5.低血壓和休克6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等。14（三）體征心臟體征：心臟濁音界可正常也可輕至中度增大；心率多增快少數(shù)也可減慢;心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬率，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬率；少數(shù)患者可出現(xiàn)心包摩擦音，為反應性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者學壓都有降低。起病前有高血壓者血壓科降至正常，且可能不再恢復到以前的水平其他：可有心率失常，休克或心力衰竭相關的其他體征15輔助檢查16心電圖特征性改變ST段抬高性MIECG特點：在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)①ST段抬高呈弓背向上②寬而深的Q波③T波倒置在背向MI區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST壓低和T波直立并增高

1718192021定位和定范圍ST抬高性MI的定位和范圍科根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導聯(lián)數(shù)來判斷來判斷V1~V3————前間壁MIV3~V5————局限前壁MIV1~V5————廣泛前壁MIⅡ、Ⅲ、aVF————下壁MIⅠ、aVL————高側(cè)壁MIV7~V8————正后壁MIⅡ、Ⅲ、aVF伴右胸導聯(lián)ST段抬高可作為下壁MI并發(fā)右室MI的參考指標22超聲心動圖M型超聲心動圖和二維超聲心動圖可實時觀察心臟和大血管結構，有助于了解心室壁的運動和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等23實驗室檢查1血液檢查：白細胞在起病后可增至1～2萬/立方毫米，血沉增快可持續(xù)1～3周。2血清心肌壞死標志物增高：①心肌肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)在起病3~4小時內(nèi)升高，cTnI于11~24h達高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48h達高峰10~14天降至正常②肌紅蛋白于起病后2h內(nèi)即升高12h內(nèi)達高峰，24~48h降至正常③CK在起病后6h內(nèi)升高，12h內(nèi)即達高峰，3~4天恢復正常24④CK-MB起病后4h內(nèi)即升高，16~24h達高峰，3~4天恢復正常⑤AST在6~10h內(nèi)即升高24h即達高峰，3~6天后恢復正常對心肌壞死標記物的測定應綜合評價，AST/CK/CK-MB是傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標記物，但某些疾病可出現(xiàn)假陽性，cTnI和cTnT出現(xiàn)雖稍延遲，但特異性很高。CK-MB增高的程度能較準確的反應梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功25診斷

AMI的診斷標準，必須至少具備下列三條中的兩條：1缺血性胸痛的臨床病史2心電圖的動態(tài)演變3心肌壞死標記物濃度的動態(tài)改變老年人突然心衰、休克或嚴重心律失常，要想到本病的可能。26治療27一、監(jiān)護和一般治療急性期絕對臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，監(jiān)護3～5日，低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢，1周下床活動，2周在走廊內(nèi)活動，3周出院，嚴重者適當延長臥床與住院時間。28二、鎮(zhèn)靜止痛用嗎啡或杜冷丁肌注，4～6小時可重復一次。煩躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或靜注。心肌再灌注療法可以極有效的解除疼痛29三、抗心律失常利多卡因預防性用于易產(chǎn)生室顫、發(fā)病6小時內(nèi)的初發(fā)年輕患者；一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動過速(室速)，立即用利多卡因靜注，早搏消失后，可持續(xù)靜點；發(fā)生室顫，盡快采用非同步直流電除顫。室速療效不滿意時，也應及早采用同步電復律；對緩慢心律失常，?？捎冒⑼衅芳∽⒒蜢o注；Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯時，可安置臨時起搏器；室上性快速心律失常，用洋地黃類、異搏定類藥物不能控制時，可同步電復律30四、控制休克1補充血容量2應用升壓藥如多巴胺，去甲腎上腺，多巴酚丁胺等3應用血管擴張劑如硝普鈉、硝酸甘油等4其他包括糾正中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應用洋地黃制劑等31五、縮小梗死面積心血管醫(yī)生多年來一直在尋求各種方法縮小梗死面積，常用的方法有：①吸氧,可使升高的ST段迅速下降,改善心肌缺血損傷。②靜點葡萄糖、胰島素、氯化鉀溶液(GIK)可改善缺血的心肌細胞代謝狀態(tài)。③β-受體阻滯藥可降低心肌耗氧量。④鈣拮抗劑可降低心肌耗氧量，改善心肌順應性和增加冠狀動脈血流。⑤血管擴張藥可降低心肌耗氧量，增加冠狀動脈血流，改善心功能。⑥抗凝治療。32PCI相關知識33PCI的定義用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法34PCI的分類PCI分類冠狀動脈腔內(nèi)成形術激光成形術旋磨術冠狀動脈內(nèi)支架置入術冠狀動脈內(nèi)旋切術35PCI材料簡介36過程簡介37PCI的適應癥1穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)藥物治療后人有癥狀，狹窄的血管供應中到大面積處于危險中的存活心肌的病人2有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應中到大面積存活心肌的病人3介入手術后心絞痛復發(fā)，官腔再狹窄的病人384急性心肌梗死5主動脈—冠狀動脈旁路植入術后復發(fā)心絞痛的病人6不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定39術前護理1告之病人手術的簡單過程以及手術的重要性,消除緊張心理2做好必要的檢查：心電圖、大生化、彩超、X片3碘過敏試驗：在手術室靜脈注射觀察5~10分鐘404測股動脈、橈動脈的搏動,并給予標記5訓練床上大小便6手術前不必禁食，但是勿進食油膩的食物以六成飽為7術前常規(guī)口服腸溶阿司匹林或泰嘉8術前2小時測T、P、R、BP，有異常立即報告醫(yī)生419術前指導病人穿手術衣，排空膀胱10術前用藥：左手建立靜脈通道平衡液500ml+雷尼替丁0.1g靜滴異丙嗪12.5mg苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射11護送至DSA室檢查“三看”：簽字、費用、陪護42術后護理一·迎接病人：1平移到床單位2檢查手術部位的敷料是否干燥，有無滲血，是否帶鞘管3連接電極，調(diào)節(jié)心電監(jiān)護儀，設定相關參數(shù)4注意保暖5常規(guī)給予抗生素43二觀察1橈動脈穿刺者術后回病房每小時減壓一次共4次，術后24小時換藥。如有手指腫脹可抬高術肢，如有滲血應通知醫(yī)生重新加壓包扎延長減壓時間2股動脈穿刺者，術肢制動24小時，防止出血，以彈力繃帶加壓包扎，沙袋加壓6~8小時，帶鞘管的拔管后在沙袋加壓3測體溫TIDX3天44三飲食護理：1禁冷食，少吃多餐2多飲水，促進造影劑的排出3低鹽低脂飲食，進食優(yōu)質(zhì)蛋白4多食富含纖維素的食物，保持大便的通暢45PCI的不良反應

腰酸腹脹尿潴留穿刺血管損傷并發(fā)癥如血腫.假性動脈瘤迷走神經(jīng)反射(心率減慢,血壓過低)心肌梗死造影劑過敏反應464測股動脈、橈動脈的搏動并做好標記5訓練床上大小便6手術前不必禁食，但是勿進食油膩的食物7術前常規(guī)口服腸溶阿司匹林或泰加8術前2小時測T、P、R、BP，有異常立即報告醫(yī)生479術前指導病人穿手術衣，排空膀胱10術前用藥：左手建立靜脈通道平衡液500ml+雷尼替丁0.1g靜滴異丙嗪12.5mg苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射11護送至DSA室檢查“三看”：簽字、費用、陪護48健康指導

（1）指導患者重視恢復期，不能麻痹大意，向患者講解有關知識和注意事項，預防并發(fā)癥的發(fā)生，詳細講解一些有關自我保護的知識，并定期到醫(yī)院隨訪。（2）向家屬做好宣傳急性心肌梗死的誘因及預防措施知識，使家屬能給予患者提供一個和睦的家庭環(huán)境和平靜的生活氛圍，學會自我情感控制，保持良好心態(tài)，避免過度悲傷、快樂，以防猝死發(fā)生。（3）適當?shù)幕顒?，循序漸進增加活動量和時間以不出現(xiàn)胸悶、氣急、疲勞為原則。

49（4）指導患者戒酒、煙，避免飽餐，以低熱量、低脂肪、低膽固醇的高蛋白、富含纖維素的食物為原則。（5）保持大便通暢，養(yǎng)成定時大便習慣，避免用力排便。指導患者一旦出現(xiàn)胸悶、氣急，伴胸痛、惡心、嘔吐、大汗淋漓時，及時就診。（6）指導患者遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知患者出院后不遵醫(yī)囑自行決定減藥或停藥是誘發(fā)或加重AMI的原因。解釋出院帶藥的藥名、用量、效果、目的、長期服用的注意事項和主要不良反應，以提高患者在服藥過程中的自我監(jiān)測能力，從而達到良好的穩(wěn)定病情、改善預后的目的50溶栓相關知識517.121：40pmP2：恐懼與劇烈疼痛產(chǎn)生的瀕死感及醫(yī)院陌生環(huán)境有關I1：介紹病房環(huán)境，予心理護理，保持與其良好溝通，給予其安全感I2：囑其家屬陪護，配合I3：介紹疾病相關知識7.148amO：病人未訴有恐懼感等不適52溶栓治療鑒于絕大多數(shù)透壁性心肌梗死均有新鮮血栓形成，且冠狀動脈堵塞后6小時內(nèi),心肌可能尚無明顯的壞死性組織學變化，故溶栓治療在心肌梗死發(fā)作后越早進行,效果越好。一般應在發(fā)病后6(12)小時內(nèi).53目前溶栓治療有三種途徑:①冠狀動脈內(nèi)溶栓。由冠狀動脈造影確定血栓所堵塞的冠狀動脈后，將一特制導管留置于該支冠狀動脈口，然后注入鏈激酶或尿激酶，約有70～80％的溶栓患者可獲冠狀動脈再通暢。②短時間內(nèi)靜脈大劑量注射鏈激酶或尿激酶。該法的血栓溶解率約為50～60％左右。③靜脈注射人組織纖維蛋白溶酶之激活物。該法在中國尚未廣泛應用。血栓溶解后可望縮小梗死面積，保護心臟功能，降低病死率。如果血栓溶解后，冠狀動脈殘余狹窄嚴重，則應盡早并用PTCA，爭取減輕狹窄程度，又常可防止溶栓后冠狀動脈再閉塞。54冠狀動脈造影圖示55溶栓圖示56家庭康復治療急性心肌梗塞的病人，在醫(yī)院度過了急性期后，如病情平穩(wěn)，醫(yī)生會允許回家進行康復治療。那么在家怎樣進行自我康復治療呢?總的原則是做到“三要”、“三不要”?！叭笔牵阂灰磿r服藥，定期