多重耐藥菌感染的治療策略1臨床分離細(xì)菌的分布

--“陰盛陽衰”革蘭陰性菌72.6％（57320/78955）革蘭陽性菌27.4％（21635/78955）CHINET2014汪復(fù),中國感染與化療雜志2015;13(5):2TheGreekViewoftheAppropateDefinitionsBased

ontheChaosofResistanceMechanismsFalagasME,KarageorgopoulosDE.CID2008;46:1121MagiorakosAP,etal.CMI2011WHO發(fā)布全球耐藥性細(xì)菌報(bào)告：情況極為嚴(yán)峻！2014年4月，世衛(wèi)組織（WHO）發(fā)布了史上最完整的基于114個(gè)WHO會(huì)員國資料的《2014全球抗菌藥物耐藥調(diào)查的報(bào)告》報(bào)告顯示：抗菌藥物的廣泛耐藥性，已經(jīng)出現(xiàn)在世界上每一個(gè)角落《Nature》關(guān)注末日危機(jī)：后抗生素時(shí)代即將到來！“在后抗生素時(shí)代，即使是普通感染和輕傷也有可能致命。而這已經(jīng)不是什么關(guān)于世界末日的幻想故事，這種情況很可能就在二十一世紀(jì)發(fā)生”——KeijiFukuda在報(bào)告前言中寫道WorldHealthOrganization2014.ANTIMICROBIALRESISTANCEGlobalReportonsurveillance耐藥菌的挑戰(zhàn)已經(jīng)成為公共衛(wèi)生的熱點(diǎn)23,000死亡/年

1架巨型噴氣式飛機(jī)墜機(jī)/周在美國，每年有至少人感染耐藥致病菌世界其他地區(qū)的評(píng)估數(shù)據(jù)與此類似52005-2014年CHINET

VRE檢出率82014年CHINET糞腸球菌(3129株)和屎腸球菌(3312株)的

耐藥率（%）屎腸球菌對(duì)抗菌藥的耐藥率高于糞腸球菌，但氯霉素反之。132株VRE中，糞腸球菌12株、屎腸球菌120株可分型101株VRE中，vanA38株（均為屎腸）、vanB40株（10株糞腸+30株屎腸）、 vanM23株（均為屎腸）ProportionMRSAisolatesinEU200520132005-2014年CHINET金葡菌中MRSA檢出率2014年CHINET

MSSA(4022株)與MRSA(3172株)的耐藥率（%）MRSA對(duì)抗菌藥的耐藥率高于MSSA，但除外復(fù)方磺胺甲噁唑未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株。MRSA對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率較低，為7.0%；對(duì)其他均近50%或以上。Untreatableandhard-to-treatinfectionsfromcarbapenem-resistantEnterobacteriaceae(CRE)bacteriaareontheriseamongpatientsinmedicalfacilities.AlmosthalfofhospitalpatientswhogetbloodstreaminfectionsfromCREbacteriadiefromtheinfectionCRE在美國發(fā)生率：肺炎克雷伯菌11%大腸埃希菌2%ProportionofCarbapenemsResistant(R+I)KlebsiellapneumoniaeIsolatesinEUCHINET2005～2014CRE的檢出情況

中國感染與化療雜志.2008;8:1-9;2008;8:325-333;2009;9:321-329;2010;10:325-334;2011;11:321-329*。2005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)肺炎克雷伯菌

碳青霉烯類耐藥率（%）2014年CHINET

11308株克雷伯菌屬耐藥率（%）2005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌屬

碳青霉烯類耐藥率（%）year%耐藥率2014年CHINET

8769株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)93.0%)的耐藥率（%）ProportionofCarbapenemsResistant(R+I)PseudomonasaeruginosaIsolatesinEU銅綠假單胞菌2005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)銅綠假單胞菌

對(duì)碳青霉烯類的耐藥率（%）2014年CHINET

7471株銅綠假單胞菌耐藥率（%）2005-2014年CHINET碳青霉烯類耐藥腸桿菌屬耐藥率（%）2014年CHINET

3418株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）腸桿菌科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀2014CHINET非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀2014CHINET多粘菌素替加環(huán)素磷霉素碳青霉烯XDRG-致病微生物時(shí)代最后的一道抗生素防線多粘菌素Colistin:鳳凰涅槃？Studiesthatprimarilyassessedtheefficacyand/ortoxicityofintravenouspolymyxins多黏菌素臨床有效率57%~>80%，腎及神經(jīng)系統(tǒng)毒性發(fā)生率分別為10%~38%和～7%CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582單因素分析粘菌素WorldwidereportsofcolistinheteroresistanceandresistanceofA.baumanniiJAntimicrobChemother2012;67:1607–1615異質(zhì)性耐藥率為18.7%～100%耐藥率為0%～46.4%就是體外試驗(yàn)中對(duì)某種抗生素敏感的細(xì)菌到體內(nèi)后一部分產(chǎn)生了抗藥性

Tigecycline

TheObscurePositioninTheRealWorldofMultidrug-Resistance鮑曼不動(dòng)銅綠假單胞菌Globalinvitroactivityoftigecyclineandcomparatoragents:TigecyclineEvaluationandSurveillanceTrial2004–2013Annals

of

Clinica

lMicrobiology

and

Antimicrobials

S(2015l)e14:27AntimicrobialactivityofantimicrobialagentsagainstAcinetobacterbaumanniicollectedgloballybetween2004-2013

Annals

of

Clinica

lMicrobiology

and

Antimicrobials

S(2015l)e14:27抗菌藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性DenysDAetal.AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2013,12:24碳青霉烯替加環(huán)素意大利2004-2011年

鮑曼不動(dòng)桿菌敏感性的變化藥物20042005200620072008200920102011替加環(huán)素11212221阿莫西林克拉維酸≥64≥64≥64≥64≥64≥64≥64≥64哌拉西林他唑巴坦≥256≥256≥256≥256≥256≥256≥256≥256頭孢他啶≥64≥64≥64≥64≥64≥64≥64≥64頭孢曲松≥128≥128≥128≥128≥128≥128≥128≥128亞胺培南≥3281616161616美羅培南≥1616≥16≥16≥16≥16阿米卡星≥12864≥128≥128≥128≥128≥128≥128各抗生素對(duì)臨床分離的鮑曼不動(dòng)桿菌體外藥敏試驗(yàn)中MIC90的值（μg/ml）StefaniSetal.Pharmaceuticals2013,6:1381-1406

劑量增加Probabilityoftargetattainment(PTA)

oftigecyclinebyMonteCarlosimulation模擬MICs≤0.25mg/l>99%MICof0.5mg/l:0%and67.98%MIC>0.5mg/l:0XieJ,etal.IntJInfectDis.2014;18:62-7.cSSSIcIAIMICs≤0.5mg/l100%MICof1mg/l:12.93%and96.6%MIC>2mg/l:0在沒有新的藥物情勢(shì)下，替加環(huán)素的使用，與其使用一個(gè)單一固定劑量的給藥方案，增大劑量可以實(shí)現(xiàn)所期望的成功的臨床效果，并防止耐藥的產(chǎn)生。目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率2000HAPTestArticleAdministration

TigecyclineIV*150mgloadthen75mgq12h

TigecyclineIV*200mgloadthen100q12hImipenem-cilastatinIV**1gq8h

1:1:1Randomization*TigecyclineAdjunctiveRx:ceftazidime2gIVq8handaminoglycoside(tobramycin7mg/kgdailyoramikacin20mg/kgdaily)**Imipenem-cilastatinAdjunctiveRx:vancomycin15mg/kgIVq12andaminoglycoside(tobramycin7mg/kgdailyoramikacin20mg/kgdaily)7-14days10-21daysafterLDOTLDOTVisitTOCVisitLDOT:Lastdoseoftherapy;TOC:testofcure

臨床效果，定義為治愈，治療失敗或療效不確定，我們?cè)u(píng)估最后一天治療后10天—21天DePascaleetal.CriticalCare2014,18:R90DePascaleetal.CriticalCare2014,18:R90多因素回歸分析VA