本科孕期監(jiān)護(hù)與孕期用藥孕期監(jiān)護(hù)包括對(duì)孕婦的定期產(chǎn)前檢查(孕婦監(jiān)護(hù))和對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)，以及胎盤(pán)和胎兒成熟度的監(jiān)測(cè)。目的：及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠，預(yù)防妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，可保障孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒健康。2021/4/272一、產(chǎn)前檢查(一)產(chǎn)前檢查的時(shí)間1、從確診為早孕時(shí)開(kāi)始。①首先了解生殖器官及骨盆有無(wú)異常，測(cè)基礎(chǔ)血壓，檢查心肺，測(cè)尿蛋白及尿糖。②孕婦若有嚴(yán)重影響其健康的疾病，如嚴(yán)重心臟病、糖尿病、慢性腎炎腎功能嚴(yán)重減退者，在孕早期確診不宜繼續(xù)妊娠者，需及時(shí)終止妊娠。③對(duì)有遺傳病家族史及分娩史者，應(yīng)作有關(guān)遺傳學(xué)檢查。2021/4/2732、經(jīng)上述檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，應(yīng)于妊娠20～36周期間每4周檢查一次，自妊娠36周起每周檢查一次，共作產(chǎn)前檢查9次。凡屬高危孕婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。3、孕早期即建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)。2021/4/274(二)產(chǎn)前檢查的內(nèi)容和方法1．采集病史(1)首次產(chǎn)前檢查：應(yīng)詢問(wèn)姓名、年齡、職業(yè)、婚齡、孕產(chǎn)次、籍貫及地址。注意年齡過(guò)小易發(fā)生難產(chǎn)，35歲以上的初產(chǎn)婦易發(fā)生妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)力異常和產(chǎn)道異常。接觸有毒物質(zhì)的孕婦，應(yīng)檢測(cè)血常規(guī)及肝功能。(2)既往史及家族史：有無(wú)心臟病、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病、血液病、肝腎疾?。挥袩o(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)史等。同時(shí)了解家族史中有無(wú)精神病史、遺傳病史及丈夫健康情況。2021/4/275(3)月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史：了解初潮年齡、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)日期；有無(wú)流產(chǎn)及難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式、新生兒情況及有無(wú)產(chǎn)后出血等。(4)本次妊娠情況：了解妊娠早期有無(wú)早孕反應(yīng)，感冒發(fā)熱及用藥情況；胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間；有無(wú)陰道流血、頭暈、頭痛、心悸、氣短及下肢浮腫等癥狀。(5)推算預(yù)產(chǎn)期(EDC)：根據(jù)末次月經(jīng)日期結(jié)合平時(shí)月經(jīng)周期推算預(yù)產(chǎn)期，若末次月經(jīng)記不清或哺乳期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮而妊娠者，應(yīng)根據(jù)早孕反應(yīng)、HCG測(cè)定數(shù)值、胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、宮底高度及B型超聲測(cè)胎頭雙頂徑、頂臀長(zhǎng)度加以估計(jì)。2021/4/276根據(jù)B超結(jié)果推算孕齡1）孕囊出現(xiàn)時(shí)間：停經(jīng)5周左右2）胚芽可見(jiàn)：6周左右3）孕周≈胚胎頭臀長(zhǎng)CRL+6.5（cm）4）胎心出現(xiàn)時(shí)間：6周隱約可見(jiàn)，7周明顯5）胎盤(pán)出現(xiàn)時(shí)間：9周開(kāi)始出現(xiàn)6）卵黃囊：孕5周開(kāi)始出現(xiàn)，孕10周開(kāi)始縮小，11周消失，少數(shù)持續(xù)至12周7）骨骺中心：孕12周開(kāi)始出現(xiàn)，孕28周較明顯8）如股骨骨骺中心＞6mm，脛骨骨骺中心＞3~4mm，提示胎兒成熟2021/4/2772．全身檢查1）注意發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、步態(tài)及身高，若身高＜145cm者常伴有骨盆狹窄。2）心、肺檢查；測(cè)血壓（正常不應(yīng)超過(guò)140／90mmHg，或與基礎(chǔ)血壓相比不超過(guò)30／15mmHg）；注意有無(wú)水腫；測(cè)量體重（整個(gè)妊娠期孕婦的體重可增加10~20Kg，若體重不增加也是胎兒生長(zhǎng)受限的一個(gè)標(biāo)志；每周體重增加不應(yīng)超過(guò)500g，超過(guò)者多有水腫或隱性水腫）。2021/4/2783．產(chǎn)科檢查以了解胎兒和產(chǎn)道情況。(1)胎兒檢查：體位1)胎兒大小估計(jì)：①視診：注意腹形及大小，腹部過(guò)大、宮底高度大于應(yīng)有的妊娠月份，應(yīng)考慮有雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多的可能；腹部過(guò)小，可能為胎兒生長(zhǎng)受限或孕周推算錯(cuò)誤；腹部寬，子宮橫軸直徑較縱軸長(zhǎng)，多為肩先露；注意若有尖腹或懸垂腹者，可能伴有骨盆狹窄；②觸診：手測(cè)宮底高度，尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍值。2021/4/2792)胎先露、胎方位判斷：四步觸診2021/4/27103)胎心音檢查：妊娠18～20周時(shí)，在孕婦腹壁上可聽(tīng)到胎心音。使用多普勒胎心儀則可提早到妊娠3+月聽(tīng)到。(2)產(chǎn)道檢查：包括骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道檢查1)骨產(chǎn)道檢查：①骨盆外測(cè)量徑線及正常值范圍：髂棘間徑23～26cm髂嵴間徑25～28cm

骶恥外徑

18～20cm最重要坐骨結(jié)節(jié)間徑8．5～9．5cm出口后矢狀徑8～9cm恥骨弓角度90o，小于80o為不正常2021/4/27112)軟產(chǎn)道檢查軟產(chǎn)道的構(gòu)成：子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織妊娠早期應(yīng)做陰道檢查，除外陰道隔、雙陰道等先天畸形，是否有贅生物或囊腫。2021/4/27124、輔助檢查(1)化驗(yàn)檢查(2)B型超聲檢查2021/4/2713(三)復(fù)診產(chǎn)前檢查1.詢問(wèn)孕婦有無(wú)異常情況出現(xiàn)，檢查后給予相應(yīng)處理；2.胎兒檢查，必要時(shí)行B超檢查；3.孕婦檢查血壓、體重，有無(wú)水腫，復(fù)查有無(wú)尿蛋白；4.衛(wèi)生宣教，預(yù)約下次復(fù)診日期。2021/4/2714二、評(píng)估胎兒安危的技術(shù)(一)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)(二)胎兒成熟度的監(jiān)測(cè)2021/4/2715胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)1、胎動(dòng)計(jì)數(shù)-孕16~20周時(shí)可開(kāi)始自覺(jué)

胎動(dòng)計(jì)數(shù)≥30次／12小時(shí)，為正常。（24孕周約86次／12h，32孕周達(dá)高峰約132次／12h，38周后逐漸減少，妊娠過(guò)期后更少；一晝夜間午夜1時(shí)至清晨6時(shí)最少，平均3次／h，上午9~11時(shí)最頻繁約10~20次／h）。胎動(dòng)計(jì)數(shù)<10次／12小時(shí)，提示胎兒缺氧。2、胎兒心電圖及彩色超聲多普勒測(cè)定臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的血流可了解胎兒心臟、胎兒胎盤(pán)循環(huán)及腦循環(huán)的狀況，能提示胎兒宮內(nèi)缺氧程度。妊娠晚期臍動(dòng)脈S／D＞3.0，PI＞1.7，或RI＞0.7，表示異常。2021/4/27163、B型超聲檢查可提供胎兒狀況的重要信息1）妊娠中、晚期測(cè)量雙頂徑(BPD)、腹圍(AC)及股骨長(zhǎng)度(FL)、胸徑（TD），可對(duì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)及發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估。2）妊娠18～20周常規(guī)產(chǎn)前超聲篩查，可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。3）超聲檢查胎盤(pán)成熟度分級(jí)（4級(jí)）4）測(cè)量羊水：①羊水池深度：正常范圍3~8cm。②羊水指數(shù)：正常范圍8~18cm。2021/4/27174．胎兒電子監(jiān)護(hù)—?jiǎng)討B(tài)觀察胎心率，了解胎心與胎動(dòng)及宮縮之間的關(guān)系

(1)胎心率的監(jiān)測(cè)1)胎心率基線(BFHR)：為無(wú)胎動(dòng)及宮縮的情況下記錄10分鐘的FHR。正常FHR為120～160bpm；心動(dòng)過(guò)速：FHR>160bpm；心動(dòng)過(guò)緩：<120bpm。胎心率的基線擺動(dòng)(baselineoscillation)包括胎心率的變異振幅及變異頻率。變異振幅為胎心率波動(dòng)范圍，一般10~25bpm。變異頻率為1分鐘內(nèi)胎心率波動(dòng)的次數(shù)，正常≥6次。2021/4/27182021/4/27192)一過(guò)性胎心率變化：指胎心率與子宮收縮的關(guān)系。加速(acceleration)：指隨宮縮時(shí)胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)，可能胎兒軀干或臍靜脈受壓引起。減速(deceleration)：指隨宮縮出現(xiàn)的短暫胎心率減慢。分3種：①早期減速(ED)：下降幅度<50bpm，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快。一般認(rèn)為宮縮時(shí)胎頭受壓引起的；②變異減速(VD)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，下降幅度>70bpm，恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍帶受壓所致；③晚期減速(LD)：下降緩慢，下降幅度<50bpm，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢。一般認(rèn)為是胎盤(pán)功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。2021/4/27202021/4/27212021/4/2722(2)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力1)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)：通過(guò)胎動(dòng)時(shí)胎心率的變化，了解胎兒的儲(chǔ)備能力。反應(yīng)型：胎動(dòng)時(shí)FHR加速≥15bpm，持續(xù)時(shí)間≥15秒；無(wú)反應(yīng)型：胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速，或胎動(dòng)時(shí)胎心率加速<15bpm，持續(xù)時(shí)間<15秒。一周后應(yīng)復(fù)查。

高危妊娠每周復(fù)查2次。2021/4/27232021/4/27242021/4/27252)縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)：通過(guò)縮宮素誘導(dǎo)宮縮觀察20分鐘內(nèi)宮縮時(shí)胎心率的變化，了解胎盤(pán)一過(guò)性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。OCT陽(yáng)性：10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上晚期減速，胎心基線率變異減少(<5bpm)，胎動(dòng)后胎心率無(wú)加速。提示胎盤(pán)功能減退。OCT陰性：胎心基線率無(wú)晚期減速，變異在6次以上，胎動(dòng)后胎心率加速。提示胎盤(pán)功能良好，一周內(nèi)胎兒無(wú)死亡危險(xiǎn)?！饬x很大。2021/4/27265．胎兒生物物理監(jiān)測(cè)

5項(xiàng)指標(biāo)：無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)、胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)(FBM)、胎動(dòng)(FM)、胎兒肌張力(FT)羊水容量(AFV)。（每項(xiàng)2分，滿分10分）結(jié)果：0~2分慢性缺氧非?？赡?~6分可疑慢性缺氧8~10正常2021/4/27276、胎盤(pán)功能的檢查間接了解胎兒在宮內(nèi)的安危情況。(1)孕婦尿中雌三醇測(cè)定：

>15mg／24h正常值10～15mg／24h警戒值<10mg／24h危險(xiǎn)值孕婦隨意尿測(cè)雌激素／肌酐(E／C)比值：

>15正常值10～15警戒值<10危險(xiǎn)值孕婦血清游離雌三醇測(cè)定：正常足月妊娠時(shí)臨界值為40nmol／L。若低于此值提示胎盤(pán)功能低下。2021/4/2728(2)孕婦血清胎盤(pán)生乳素(HPL)測(cè)定：妊娠足月<4mg／L或突然下降50％，表示胎盤(pán)功能低下。(3)測(cè)定孕婦血清妊娠特異性糖蛋白(PSβ1G)：妊娠足月<170mg／L，提示胎盤(pán)功能低下。(4)胎動(dòng)：胎盤(pán)功能低下時(shí)，胎動(dòng)減少。(5)縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)：NST無(wú)反應(yīng)型者需作OCT。OCT陽(yáng)性，提示胎盤(pán)功能低下。(6)陰道脫落細(xì)胞檢查：舟狀細(xì)胞極少或消失，有外底層細(xì)胞出現(xiàn)，嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)>10％，致密核多者，提示胎盤(pán)功能減退。(7)胎兒電子監(jiān)護(hù)儀與B型超聲聯(lián)合生物物理監(jiān)測(cè)也能提示胎盤(pán)功能情況。2021/4/2729胎兒成熟度的監(jiān)測(cè)除了計(jì)算胎齡、測(cè)宮高、腹圍及B型超聲測(cè)定胎兒大小外，還可通過(guò)羊膜腔穿刺抽羊水進(jìn)行下列項(xiàng)目檢測(cè)。1．卵磷脂／鞘磷脂比值(L／S)>2，表示胎兒肺已成熟。2．羊水中測(cè)出磷脂酰甘油(PG)表示胎肺成熟。3．泡沫試驗(yàn)或震蕩試驗(yàn)如兩管均有完整的泡沫環(huán)，提示胎肺已成熟。4．肌酐值≥l76．8umol／L(2mg%)，表示胎兒腎已成熟。5．膽紅素類物質(zhì)若用△OD450測(cè)該值<0．02，表示胎兒肝已成熟。6．淀粉酶值（碘顯色法）≥450U／L，表示胎兒唾液腺已成熟7．含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率達(dá)20％，表示胎兒皮膚已成熟。2021/4/2730胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷

1．胎兒遺傳學(xué)檢查可在妊娠早期取絨毛或妊娠16～20周取羊水或臍血，也可取孕婦外周血分離胎兒細(xì)胞作遺傳學(xué)檢查，了解染色體的數(shù)目與結(jié)構(gòu)的變化。2．胎兒影像學(xué)檢查于妊娠18～20周進(jìn)行產(chǎn)前超聲篩查，可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形；或羊膜腔內(nèi)胎兒造影診斷泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)畸形及胎兒體表畸形。3．羊水中酶、蛋白的測(cè)定測(cè)定羊水中的酶，診斷代謝缺陷病；或測(cè)定羊水甲胎蛋白(AFP)診斷開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷。4．內(nèi)鏡檢查采用胎兒鏡直接觀察胎兒體表畸形。2021/4/2731孕期用藥妊娠期是一個(gè)特殊的生理時(shí)期，在孕婦體內(nèi)，藥物會(huì)出現(xiàn)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效的變化；藥物也可能通過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)胚胎造成不良影響，導(dǎo)致胎兒畸形或發(fā)育不良。2021/4/2732妊娠期生理特點(diǎn)與藥物作用關(guān)系1、藥物活化吸收孕婦易惡心、嘔吐、尤其在早孕期，藥物消化吸收減少，孕期大量雌激素影響，胃酸、胃旦白酶分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減慢，腸道本系統(tǒng)吸收藥物減慢。2、藥物分布正常孕期，血漿容積增加50%，體重平均增長(zhǎng)10-20Kg，藥物吸收后稀釋度增加，如果沒(méi)有其他藥代動(dòng)力學(xué)變化補(bǔ)償，則藥物需要量應(yīng)高于非孕婦女。2021/4/2733

藥物在胎盤(pán)中轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝

藥物在胎盤(pán)中轉(zhuǎn)運(yùn)的主要形式有：擴(kuò)散作用（水、電解質(zhì)、氣體及分子量小于1000藥物、葡萄糖）；主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（氨基酸、水溶性維生素、電介質(zhì)K+、Na+免疫、球蛋白）；胞飲作用（大分子蛋白質(zhì)、病毒、抗體）；經(jīng)過(guò)膜孔（分子量＜100的藥物）。胎盤(pán)中無(wú)數(shù)活力酶具有降解和合成藥物作用，所以有些藥物通過(guò)胎盤(pán)后活性增加，有些活性下降。

2021/4/2734妊娠期合理用藥原則1.有明確的指征，選擇對(duì)胚胎/胎兒無(wú)害的藥物。2.用藥時(shí)清楚了解孕周，嚴(yán)格掌握劑量，及時(shí)停藥。3.使用對(duì)胎兒有影響的藥物時(shí)要權(quán)衡利弊。4.決定用藥時(shí)，選擇同類藥物中對(duì)胎兒影響最小的藥物。5.早期妊娠用藥時(shí)要非常慎重，對(duì)于非急性的疾病，可以暫不用藥。6.已用某種可能致畸的藥物，應(yīng)根據(jù)劑量、投藥時(shí)間等因素，綜合考慮處理方案。2021/4/2735藥物對(duì)妊娠的影響妊娠前期從女性發(fā)育成熟到卵子受精時(shí)期。在這段時(shí)期內(nèi)，使用藥物一般比較安全。但要注意在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)的藥物，它可能會(huì)影響胚胎的正常生長(zhǎng)。受精第1日～第14日受精卵發(fā)育到胚細(xì)胞形成。

這一階段是“全”或“無(wú)”的影響，即自然流產(chǎn)或無(wú)影響。2021/4/2736受精第15日～妊娠3個(gè)月左右該期是經(jīng)典的致畸期。這段時(shí)期內(nèi)，藥物毒性作用越早，發(fā)生畸形可能越嚴(yán)重。1）受精后3-8周是大多數(shù)器官分化、發(fā)育、形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。2）受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會(huì)造成某些畸形（腭和生殖器）。妊娠3個(gè)月～分娩胎兒各主要器官基本分化完成，并繼續(xù)發(fā)育生長(zhǎng)。這段時(shí)期藥物致畸可能性大大下降。但有些藥物仍可能影響到胎兒正常的發(fā)育。2021/4/2737FDA妊娠期用藥對(duì)胎兒危險(xiǎn)度分類A級(jí)經(jīng)臨床對(duì)照研究，無(wú)法證實(shí)藥物在早期妊娠與妊娠中晚期對(duì)胎兒危害作用，所以對(duì)胎兒傷害可能性最微小。是沒(méi)有致畸性的藥物。

屬此類者僅少數(shù)藥，例如維生素、葉酸以及左甲狀腺素。B級(jí)經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究未見(jiàn)對(duì)胎兒的危害。無(wú)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，沒(méi)有得到有害證據(jù)?？稍卺t(yī)生觀察下使用。例如：青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑2021/4/2738C級(jí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明對(duì)胎兒有不良影響。由于沒(méi)有臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，只能在充分權(quán)衡藥物對(duì)孕婦的好處、胎兒潛在的利益和對(duì)胎兒的危害情況下，謹(jǐn)慎使用。例如：萬(wàn)古霉素、喹諾酮類D級(jí)有足夠的證據(jù)證明對(duì)胎兒有危害性。只有在孕婦有生命威脅或患嚴(yán)重疾病，而其他藥物又無(wú)效的情況下考慮使用。例如：慶大霉素、四環(huán)素類X級(jí)各種實(shí)驗(yàn)證實(shí)會(huì)導(dǎo)致胎兒異常。除了對(duì)胎兒造成的危害外，幾乎沒(méi)有益處。是孕前或妊娠期間禁用藥物。例如：奎寧、利巴韋林2021/4/2739已知對(duì)人類有致畸作用的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類：（A