李衛(wèi)光醫(yī)院感染工作規(guī)范化管理銀川主要內容（一）醫(yī)院評審評價總體思路（二）醫(yī)院感染管理工作評審具體要求（三）山東省醫(yī)院評審總體工作情況與工作亮點原衛(wèi)生部馬曉偉副部長批示：

現(xiàn)階段醫(yī)院評審工作要緊密結合醫(yī)改要求，不斷吸取新經(jīng)驗，形成新思路，探索新方法，引導新方向，要“穿新鞋，走新路，逐步與國際接軌”。樹立“三個轉變”和“三個提高”理念三個轉變在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。三個提高提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調動醫(yī)務人員積極性。評審分組綜合管理醫(yī)療管理護理管理評審方法聽取匯報現(xiàn)場訪談查閱資料現(xiàn)場核查個案及系統(tǒng)追蹤統(tǒng)計指標分析感染管理部門公共衛(wèi)生科預檢分診處內科/急診科/兒科門診檢驗科（細菌室）內鏡室口腔科門診感染性疾病科導管室手術室。

消毒供應中心重癥監(jiān)護室（ICU）新生兒病室（NICU）病理科普通病房醫(yī)療廢物暫存地污水站等產(chǎn)房評審部門與科室醫(yī)院感染管理委員會評審要點：醫(yī)院感染管理委員會文件人員組成、工作制度、職責、會議記錄，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質量管理目標。訪談人員：院長或分管院長、醫(yī)務、護理、門診、總務、設備、藥劑等部門負責人及其它委員會成員等。醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理委員會會議（1次/半年）定期召開專題會專職人員配置滿足臨床需要（1人/250床）醫(yī)院感染管理部門評審要點：醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理培訓、重點部門重點環(huán)節(jié)監(jiān)測、醫(yī)務人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應用、消毒滅菌隔離工作、醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報等。訪談人員：醫(yī)院感染管理專職人員。訪談內容：醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、應急預案流程和崗位職責。醫(yī)院感染監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危因素全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目和不同標本類型病例監(jiān)測：全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測、現(xiàn)患率調查。目標性監(jiān)測：SSI、VAP、CABSI、CAUTI定期對數(shù)據(jù)來源、真實性和可靠性進行分析、總結及反饋。醫(yī)院信息系統(tǒng)提供技術支持醫(yī)院感染管理質量控制指標（2015年版）1.醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞剩?.醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率；3.醫(yī)院感染病例漏報率；4.多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率；5.多重耐藥菌感染檢出率；6.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率；7.住院患者抗菌藥物使用率；8.抗菌藥物治療前病原學送檢率；9.I類切口手術部位感染率；10.I類切口手術抗菌藥物預防使用率；11.血管內導管相關血流感染發(fā)病率；12.呼吸機相關肺炎發(fā)病率；13.導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率。醫(yī)院感染管理質控指標的選擇原則

指標的重要性

指標的臨床意義反映醫(yī)療質量重要問題政策重要性關注的問題干預的敏感性改善醫(yī)療服務能否正面影響該指標指標的科學性表面效度內容效度指標的可行性指標所需的數(shù)據(jù)是否可得指標所提供信息的價值是否大于搜集、統(tǒng)計和報告的成本

如手術部位感染率：

增加病人痛苦、減少手術感染降低風險、干預效果佳；指標反映臨床的重要方面，是評價醫(yī)療質量的重要指標；可行性好。醫(yī)院感染管理質控指標篩選立足點監(jiān)測的時點前移在院的患者，而不是患者出院后關注風險監(jiān)測在院患者接觸的感控風險，與以往基于統(tǒng)計需要的數(shù)據(jù)采集有差異。例次等過程的計算精準，關注例次數(shù)據(jù)，對每一次的風險監(jiān)測。未來可以實時提取數(shù)據(jù)，而不是等到出院之后。住院人數(shù)是某時間段實際住過院的人，而不是出院后的出院人數(shù)替代。醫(yī)院感染管理質控指標篩選立足點沒有參考值從現(xiàn)狀出發(fā)，先反映醫(yī)療機構實際情況，基于過程的數(shù)據(jù)參考值從實際采集、運行的數(shù)據(jù)中來。充分利用感染監(jiān)測系統(tǒng)需要建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，應逐步開展不依賴臨床上報的前瞻性醫(yī)院感染病例監(jiān)測。不是所有的率都來自信息系統(tǒng)的自動采集設置質控指標為管理服務，滿足管理需要。依從率，客觀實際但需要人做主觀判斷。醫(yī)院感染管理質控指標疑惑某質控指標該不該有如抗菌藥物使用前送檢率的降鈣素原漏報率，院感科要不要了解全部散發(fā)病例某質控指標怎么算關注最多，希望明確分子、分母及計算細則某質控指標怎么用監(jiān)測采集、了解感染質量工作的基線水平橫向比較醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案信息核查機制暴發(fā)演練近期暴發(fā)處置案例近期我國醫(yī)院感染暴發(fā)事件1993年沈陽婦嬰醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染事件1998年深圳婦兒醫(yī)院手術病人發(fā)生龜分支桿菌感染。2005年安徽宿州市立醫(yī)院的眼球事件。2006年吉林省德惠市人民醫(yī)院輸血感染HIV事件。2008年西安交大第一附屬醫(yī)院新生兒死亡事件。2009年天津薊縣婦保院新生兒死亡事件。2009年山西太原血透病人感染HCV事件。2010年安徽（霍山、安慶、壽縣）、江蘇（徐州）、云南（大理）等血透病人感染HCV事件。2010年廣東汕頭潮陽谷饒華僑醫(yī)院18名剖宮產(chǎn)婦術后感染。2014年陜西省針安縣血透病人感染HCV事件。重癥監(jiān)護室目標性監(jiān)測VAP、CABSI、CAUTI監(jiān)測方法（日志表、病情評估表）監(jiān)測指標：使用率、相關感染率、病情嚴重程度、調整后相關感染率等。連續(xù)開展6個月以上手術部位感染（SSI）監(jiān)測監(jiān)測方法（采取主動監(jiān)測、專職人員和臨床醫(yī)務人員報告相結合的方法，并進行隨訪）手術分級（NNIS分級）至少一種手術或科室，連續(xù)開展6個月以上年手術量（才能達到A）多重耐藥菌管理選擇追蹤病例規(guī)章制度與防控措施的落實多部門定期聯(lián)席會議制度納入危急值管理同源性分析（A）圍術期抗菌藥物的預防性使用要結合抗菌藥物專項檢查結果和藥事組檢查情況綜合判斷。多數(shù)醫(yī)院有相關規(guī)定，但臨床科室缺少I類手術切口預防性抗菌藥物使用規(guī)范（包含品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。醫(yī)用耗材和消毒藥械管理隨機抽查醫(yī)用耗材、消毒藥械歸口索證（藥劑科、設備科和總務科等）由醫(yī)院統(tǒng)一購置，嚴禁醫(yī)生自行帶入。一次性物品嚴禁重復使用持續(xù)改進追蹤評價感染監(jiān)測信息上報

全國醫(yī)院感染監(jiān)控數(shù)據(jù)對比。全省醫(yī)院感染監(jiān)控數(shù)據(jù)對比與發(fā)表論文的相關數(shù)據(jù)進行對比。重癥監(jiān)護室評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標性監(jiān)測（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物管理、探視管理等。訪談人員：ICU臨床醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員等。訪談內容：醫(yī)院感染管理基本知識。新生兒重癥監(jiān)護室評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標性監(jiān)測（VAP、CABSI）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、奶瓶奶嘴清洗消毒、暖箱終末處理、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：ICU臨床醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員等。訪談內容：醫(yī)院感染管理基本知識。新生兒監(jiān)護室（NICU）布局流程合理（早產(chǎn)兒、足月兒和感染患兒）VAP、CABSI監(jiān)測奶瓶奶嘴不能送供應室清洗沐浴或擦浴新生兒監(jiān)護室（NICU）布局流程合理（早產(chǎn)兒、足月兒和感染患兒）VAP、CABSI監(jiān)測奶瓶奶嘴不能送供應室清洗沐浴或擦浴手術室評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清潔手術圍術期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、連臺手術、SSI防控措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、植入物管理、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：手術/麻醉醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員。訪談內容：醫(yī)院感染管理基本知識消毒供應中心評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、外來器械管理、職業(yè)防護、工藝化學生物監(jiān)測、集中管理等。訪談人員：消毒供應中心工作人員。訪談內容：醫(yī)院感染管理基本知識。血液透析室

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染血清學指標篩查、水質檢測、暴發(fā)處置、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：血液透析室負責人、醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員等。訪談內容：醫(yī)院感染管理基本知識。血液透析管理布局流程合理，專區(qū)專機。（醫(yī)務、護理、感染和設備等）主管部門有監(jiān)管。長期透析病人因拒絕定期復查HBV、HCV、HIV和梅毒等相關血清學檢查。透析專用鹽。無透析器復用，相關條款按E處理。配備除顫器、簡易呼吸器、搶救車等急救設備。普通病房

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染病例上報、暴發(fā)處置、多重耐藥菌管理、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：普通病房負責人、醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員等。訪談內容：醫(yī)院感染管理基本知識。護理組治療室：是否設洗手池？是否可存放醫(yī)療廢物？治療臺面是否可存放利器盒？是否要貼清潔與污染標識？為便于搶救病人，消毒后的簡易呼吸器可連接好，包裝好備用。無菌物品打開后需注明開啟日期，使用時間保持多長為宜？呼吸機和麻醉機管理呼吸機和麻醉機內部消毒，根據(jù)廠家使用說明處理。呼吸機管路每周更換，遇到污染隨時更換。管路更換不及時或重復使用內鏡室

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護、生物學監(jiān)測等。訪談人員：內鏡室工作人員。訪談內容：醫(yī)院感染管理基本知識?？谇豢崎T診

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：口腔科負責人、醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員等。訪談內容：醫(yī)院感染管理基本知識。細菌室

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、耐藥菌檢測、臨床溝通、標本處置、職業(yè)防護等。訪談人員：細菌室工作人員等。訪談內容：醫(yī)院感染管理基本知識。內科門診及急診科

布局流程、預檢分診、手衛(wèi)生、消毒滅菌隔離、職業(yè)防護等。訪談人員：內科門診醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員、病人等。訪談內容：醫(yī)院感染管理基本知識。發(fā)熱門診

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)防護、門診日志登記等。訪談人員：發(fā)熱門診醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員等。訪談內容：醫(yī)院感染管理基本知識。醫(yī)療廢物暫存地和污水站

評價要點：醫(yī)療廢物暫存地、規(guī)章制度、交接記錄、職業(yè)防護；污水站正常運轉、規(guī)章制度、監(jiān)測記錄等。訪談人員：醫(yī)療廢物暫存地和污水站工作人員等。訪談內容：醫(yī)院感染管理基本知識等。醫(yī)療廢物管理按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求嚴格分類，病人自行處理棉簽等難以監(jiān)督。醫(yī)療廢物桶不必過分要求帶蓋。用后輸血袋要送回輸血科統(tǒng)一保存處理。醫(yī)療廢物交接記錄不規(guī)范。污水處理污水處理站正常運轉實地查看日常監(jiān)測特殊感染廢水廢液需要預消毒，一般可直接排放。手衛(wèi)生評審要點：洗手和干手設施、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、人員培訓等。訪談人員：醫(yī)院領導、職能部門、醫(yī)務人員和衛(wèi)生員等。訪談內容：手衛(wèi)生基本知識。手衛(wèi)生洗手設施（有效、齊全、便捷）依從性（體現(xiàn)持續(xù)改進，A≥95%）六步洗手法正確率外科手（紙巾、無菌手刷）洗手液和手消毒液（用量不能作為評價手衛(wèi)生客觀指標，僅作參考）。傳染病管理評審要點：規(guī)章制度、崗位職責、專人負責、人員培訓、預檢分診、疫情報告、特定傳染病救助等。訪談人員：門診部和醫(yī)療預防科工作人員。訪談內容：傳染病管理基本知識。預檢分診門診主入口、內科門診、急診科門診和兒科門診。分診標準及體溫表、外科口罩等必要用品。實地查看呼吸兒科診室、內科診室、急診科內科診室及發(fā)熱門診的接診情況。山東省31家三級綜合性醫(yī)院醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進部分評價結果山東省立醫(yī)院多部門協(xié)作共同作好感染管理工作醫(yī)院感染管理持續(xù)改進見成效三級感控組織的作用聯(lián)動四全的實時智能病例監(jiān)控二多的耐藥菌感染防控五年的持續(xù)感控月宣傳醫(yī)院感染管理持續(xù)改進先進科室評選委員會的作用六新的環(huán)境衛(wèi)生科學管理一支手衛(wèi)生標兵隊伍新組織新思路新設計新模式新裝備新流程2009——2013全天候全過程全病例全分析院級20人科級150人多部門多學科感控小組手冊手衛(wèi)生用品管理實施意見多部門協(xié)作防控多重耐藥菌多重耐藥菌院感防控培訓衛(wèi)生潔具集中清洗消毒手衛(wèi)生培訓多部門多學科協(xié)作隔離病人加強督查和反饋三級感控組織的作用聯(lián)動醫(yī)院管理委員會工作會議院感管理督查手衛(wèi)生比賽醫(yī)院感染暴發(fā)應急培訓及演練院感先進科室表彰臨床科室監(jiān)控小組自查整改記錄四新的環(huán)境衛(wèi)生科學管理新組織：組建消毒隔離管理領導小組新設備：ATP檢測儀新流程：新的衛(wèi)生潔具洗滌中心新模式：新的保潔車和潔具ATP檢測儀保潔車衛(wèi)生潔具洗滌中心醫(yī)院感染控制初見成效手衛(wèi)生依從性和正確率提高醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率升高醫(yī)院感染率在準確監(jiān)測的基礎上下降多重耐藥菌感染得到控制新院感信息系統(tǒng)醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)2023/2/2病房醫(yī)生登陸方式位置：醫(yī)生工作站方式一：菜單中選擇“G.感染上報”方式二：患者列表，鼠標右鍵，選擇“感染上報（杏林）”患者情況與醫(yī)院感染辦的雙向溝通

2023/2/2確認全部院感辦已確認感染診斷醫(yī)院感染管理辦公室頁面按照《山東省醫(yī)療質量控制中心管理暫行辦法》要求，2014年6月開通山東省醫(yī)院感染管理網(wǎng)（http：//）。

利用醫(yī)院感染管理網(wǎng)上報平臺，率先在全國實現(xiàn)基于醫(yī)院感染最小數(shù)據(jù)集醫(yī)院感染數(shù)據(jù)區(qū)域化上報，在全省12家綜合性醫(yī)院試點運行。

65山東省12家醫(yī)院試點情況登錄界面66數(shù)據(jù)上報過程簡單便捷共兩步：第一步：院感專職人員在院內網(wǎng)的院感監(jiān)測系統(tǒng)中選擇上報時間段，生成符合基本數(shù)據(jù)集要求的數(shù)據(jù)文件，拷貝到U盤67數(shù)據(jù)上報過程簡單便捷第二步，院感專職人員在基于互聯(lián)網(wǎng)的質控中心監(jiān)測平臺中上傳U盤中的數(shù)據(jù)文件（或經(jīng)過網(wǎng)關）68數(shù)據(jù)上報過程簡單便捷互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構感染監(jiān)測系統(tǒng)醫(yī)院感染監(jiān)測平臺存儲介質網(wǎng)關醫(yī)院開展前瞻性的監(jiān)測工作產(chǎn)生某一時期內全部住院患者的感染相關數(shù)據(jù)醫(yī)院將數(shù)據(jù)包上傳到質控中心質控中心監(jiān)測平臺對數(shù)據(jù)質量進行校驗，對不符合要求的患者進行提醒，全部校驗通過后數(shù)據(jù)進入監(jiān)測平臺質控中心基于數(shù)據(jù)開展針對性質量控制和持續(xù)改進醫(yī)院感染監(jiān)測平臺試運行效果12家醫(yī)院11個月海量數(shù)據(jù)：1,114,316次抗菌藥物醫(yī)囑

175,315次微生物送檢記錄

631,674條藥敏實驗結果

221,924次手術記錄

189,523條三大管醫(yī)囑2,965,894條數(shù)據(jù)記錄經(jīng)過三個階段的試運行1.平臺可滿足每天上報數(shù)據(jù)的能力2.具體上報頻率依照各級質控中心要求靈活設定（每天、周、月等）3.基本達到預期的設計目標試運行采集數(shù)據(jù)時間段總上報人數(shù)各醫(yī)院耗時備注第一次(6月)01-01/04-30224,8743天培訓+標準化第二次(8月)01-01/06-30335,8691天部分培訓+標準化第三次(12月)07-01/11-30284,62815分鐘---1小時部分標準化70現(xiàn)患率變化趨勢第一季度每日現(xiàn)患率變化趨勢全省每日百分位數(shù)醫(yī)院之間或醫(yī)院與全省數(shù)據(jù)對比傳統(tǒng)方法：每年一次現(xiàn)患率調查春節(jié)：1月31日現(xiàn)患率變化趨勢72發(fā)病率變化趨勢醫(yī)院患者按月發(fā)病率變化趨勢可獲得全省每月百分位數(shù)醫(yī)院之間或醫(yī)院與全省數(shù)據(jù)對比各個醫(yī)院每月醫(yī)院感染發(fā)病率趨勢73VAP千日感染率醫(yī)院患者VAP千日感染率可獲得全省每月百分位數(shù)醫(yī)院之間或醫(yī)院與全省數(shù)據(jù)對比2014年全省呼吸機使用及感染情況

75I類切口手術部位感染率醫(yī)院患者I類切口手術部位感染率可獲得全省每月百分位數(shù)醫(yī)院之間或醫(yī)院與全省數(shù)據(jù)對比全?、耦惽锌谑中g部位感染情況

77抗菌藥物使用率醫(yī)院患者抗菌藥物使用率可獲得全省每月百分位數(shù)醫(yī)院之間或醫(yī)院與全省數(shù)據(jù)對比2014年全省抗菌藥物使用趨勢79抓住質控重點系統(tǒng)提供術前0.5-2h給藥率發(fā)現(xiàn)未達到標準，當前醫(yī)院平均20%，最好的醫(yī)院才55.28%