關節(jié)炎鑒別診斷1.類風濕關節(jié)炎2.脊柱關節(jié)炎3.致密性髂骨炎4.痛風性關節(jié)炎5.骨關節(jié)炎6.SLE、pSS等常見關節(jié)炎：2021/4/272多見于中年女性以侵蝕性、對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。1.類風濕關節(jié)炎RA基本病理改變：滑膜炎→滑膜、軟骨及軟骨下骨組織的破壞，關節(jié)畸形。血管炎→關節(jié)外表現(xiàn)2021/4/273近端指間關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)典型受累關節(jié)：類風濕關節(jié)炎RA2021/4/274輔助檢查炎性標志物：ESR、CRP、淀粉樣蛋白（SAA）↑類風濕因子RF:敏感性70%，特異性較差（5%正常人陽性）抗CCP抗體：敏感性及特異性相對較高。X線平片：初診至少應攝手指及腕關節(jié)X線片。X線分期：關節(jié)端骨質(zhì)疏松I期關節(jié)間隙變窄II期

關節(jié)面蟲蝕樣改變III期關節(jié)半脫位IV期但X線對RA的早期診斷價值有限。B超：可早期發(fā)現(xiàn)滑膜炎、軟骨病變；近年來超聲在關節(jié)炎中的診斷價值日益受到重視。2021/4/275RA分類標準(ACR,1987)1.晨僵至少1h2.至少同時3個關節(jié)區(qū)軟組織腫或積液

3.腕、掌指、近端指間關節(jié)至少有1個關節(jié)區(qū)腫

4.對稱性關節(jié)炎

5.有類風濕結節(jié)6.血清RF陽性

7.X線改變（至少有骨質(zhì)疏松或關節(jié)間隙狹窄）（要求第1-4項病程至少持續(xù)6周）

具備以上4條或以上者可確診為RA

2021/4/2766分或以上肯定RA診斷類風濕關節(jié)炎ACR/EULAR2010年分類標準2021/4/277曾稱血清陰性脊柱關節(jié)病、脊柱關節(jié)病是一類以累及脊柱和外周關節(jié)，或關節(jié)及韌帶和肌腱為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性風濕病的總稱。包括六類：2.脊柱關節(jié)炎SpA強直性脊柱炎AS反應性關節(jié)炎ReA銀屑病關節(jié)炎PsA炎性腸病關節(jié)炎IBDA幼年脊柱關節(jié)炎jSpA未分化脊柱關節(jié)炎uSpA2021/4/278常累及中軸關節(jié)，影像學檢查顯示不同程度骶髂關節(jié)炎炎癥性外周關節(jié)炎常累及下肢關節(jié)，并為不對稱性血清類風濕因子（RF）陰性與HLA-B27存在不同程度關聯(lián)不同程度家族聚集傾向病理變化集中在肌腱端周圍和韌帶附著于骨的部位，如足跟痛、足底痛是常見肌腱端炎表現(xiàn)。各組脊柱關節(jié)炎之間臨床表現(xiàn)常有重疊。SpA共同特點2021/4/279SpA歐洲脊柱關節(jié)病研究組1991年分類標準（ESSG標準）炎癥性脊柱痛或下肢的非對稱性滑膜炎至少3個月、年齡不超過45歲的患者，加下列1項或多項：陽性家族史，銀屑病，炎癥性腸病，發(fā)生關節(jié)炎前1個月內(nèi)有尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉史，交替臀區(qū)痛，附著點炎，骶髂關節(jié)炎。炎性腰背痛（2009年重新定義）：下列5項滿足4項：腰痛發(fā)生在40歲以前隱匿性發(fā)作運動后可改善休息后無緩解夜間痛，起床后可緩解

2021/4/27102.1強直性脊柱炎AS臨床表現(xiàn)關節(jié)癥狀：炎性腰背痛下肢大關節(jié)如髖、膝或踝疼痛附著點炎如足跟、足掌部疼痛。關節(jié)外癥狀：葡萄膜炎或虹膜炎，其他如升主動脈炎、主動脈瓣病變和心室傳導異常等。Schober試驗脊柱前屈、后伸、側彎和轉(zhuǎn)動受限胸廓活動度減低枕墻距＞0Schober試驗（+）體征：2021/4/2711輔助檢查：實驗室檢查：HLA-B27（+），RF（-），ESR、CRP↑骶髂關節(jié)X線腰椎X線CT或MRI2021/4/27123.致密性髂骨炎髂骨與骶骨之間耳狀關節(jié)部分的骨質(zhì)密度增高，主要表現(xiàn)為腰骶部或下腰部疼痛。好發(fā)于青壯年女性，常在生育后發(fā)病。輔助檢查：ESR、CRP通常正常，HLA-B27多陰性。X線平片：骶髂關節(jié)髂骨耳狀面骨質(zhì)密度增高，關節(jié)間隙正常2021/4/27134.痛風性關節(jié)炎>40歲，男性，肥胖，高尿酸血癥、代謝綜合征急性期紅、腫、熱、劇痛，慢性期可有痛風石形成第一跖趾關節(jié)最易累及，亦可累及全身多個關節(jié)有誘因，可自行緩解秋水仙堿有效－診斷性治療輔助檢查：ESR、CRP↑，腎功（血尿酸↑）X線—骨侵蝕B超—雙軌征雙源CT—尿酸鹽沉積臨床特點：2021/4/2714痛風患者膝關節(jié)超聲影像：1、關節(jié)軟骨“雙線征”2、關節(jié)內(nèi)“暴雪樣”回聲MSU超聲診斷“雙軌征”對尿酸鹽結晶沉積非常特異2021/4/2715DECT一項能分辨骨和軟組織結構并可發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結晶(MSU)存在的檢查手段（通過不同組織的X線衰減特性來顯示MSU結晶）

Radiographics,2011,31(5):1365-1375,1376-1377兩套X射線球管系統(tǒng)(80和140kV)雙源CT(DECT）：MSU新技術2021/4/2716MSU—DECT診斷Radiographics

2011,31(5):1365-1375,1376-1377.尿酸鹽結晶（MSU）2021/4/27172015年ACR及EULAR

痛風診斷分類標準標準分類得分臨床表現(xiàn)受累關節(jié)踝關節(jié)/足弓1第一跖趾關節(jié)2

癥狀體征數(shù)

關節(jié)潮紅拒按難以行走或活動

112233發(fā)病病程單次典型發(fā)作1反復發(fā)作2痛風石存在4實驗室指標

血清尿酸（最高值）<4mg/dL—46–8mg/dL28–10mg/dL3≥10mg/dL4未做0受累關節(jié)滑液穿刺檢查未發(fā)現(xiàn)MSU—2影像學超聲或雙源CTMSU證據(jù)4手或足X線示骨侵蝕存在41.受累關節(jié)滑液穿刺檢查經(jīng)偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)MSU晶體→痛風可直接診斷。2.按照診斷分類標準，總分大于或等于8分可診斷痛風。敏感性92%特異性89%AnnRheumDis,2015,74(6),1072-10772021/4/27185.骨關節(jié)炎OA以關節(jié)軟骨損害為主，并累及整個關節(jié)組織的最常見的關節(jié)疾病，最終發(fā)生關節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及骨贅形成，造成整個關節(jié)面的損害。好發(fā)于中老年人，臨床表現(xiàn)：關節(jié)疼痛，多發(fā)生活動后，休息可緩解晨僵和黏著感，晨僵一般不超過30分鐘輔助檢查：ESR、CRP多正?；蜉p度升高，RF陰性。X線：受累關節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變，關節(jié)邊緣骨贅形成，受累關節(jié)間隙狹窄。MR有助于早期診斷。2021/4/2719好發(fā)部位：膝：疼痛，運動、受涼或陰雨天加重手：遠端指間關節(jié)和第一腕掌關節(jié)髖：常致隱痛，隨后發(fā)生跛行足：以第一跖趾關節(jié)最常見頸椎：局部疼痛、壓痛、活動受限腰椎：以第3、4腰椎最常受累骨關節(jié)病OA2021/4/27