內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病一、概念及流行病學(xué)概念

消化性潰瘍主要是指發(fā)生于消化道與酸接觸部位的慢性潰瘍。是一個慢性病，常反復(fù)發(fā)作。因絕大多數(shù)發(fā)生于胃與十二指腸，故又稱為胃和十二指腸潰瘍（GU，DU）。消化性潰瘍發(fā)生于與酸接觸的任何部位，如食管下段、Meckel憩室(有異位胃黏膜)、術(shù)后胃上段空腸等。因PUD的發(fā)生與胃酸和胃蛋白酶的自身消化有關(guān),故名。2021/4/272胃潰瘍(GU)十二指腸潰瘍(DU)2021/4/273系常見?。?0%的人口患過此??；臨床上DU較GU多見；消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性。DU多發(fā)于20~30歲,GU多發(fā)于30~40歲。GU男女比為3.6~4.7:1;DU男女比為4.4~6.8:1。GU：DU為1.5~5.6:1。流行病學(xué)2021/4/274二、病因和發(fā)病機制

侵襲性因素和黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡（天平失衡學(xué)說）。十二指腸潰瘍主要是侵襲因素增強，而胃潰瘍主要是防御-修復(fù)因素減弱。1.天平失衡學(xué)說2021/4/275胃黏膜保護性因素胃黏膜雙重屏障功能胃黏膜血供與細胞快速更新功能胃黏膜分泌PG的促進生長和保護功能胃和十二指腸協(xié)調(diào)的運動功能2021/4/276胃黏膜損傷性因素

Hp感染胃酸和胃蛋白酶胃黏膜血流屏障，PG和表皮生長因子下降運動功能失調(diào)2021/4/277胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細胞胃粘液-粘膜屏障

2021/4/2782.酸自身消化學(xué)說（無酸，無潰瘍NoAcid,NoUlcer）胃酸分泌高于正常的原因：a.壁細胞總數(shù)增多;

b.壁細胞對刺激物敏感性增強;c.胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷;d.迷走神經(jīng)張力增高;2021/4/279H+、K+-ATPaseK+Ca2+、cAMPProteinkinaseH-H2RAch-MRG-GRParietalcell

SL2021/4/2710H＋局部pH降低，微環(huán)境改變化學(xué)性炎癥損害MastcellHistamine

血管擴張及淤血，炎性滲出增加，炎癥持續(xù)遷延。

刺激壁細胞分泌正反饋

H＋損傷粘膜的機理《實用消化病學(xué)》2021/4/27113.幽門螺桿菌（Hp）感染Hp的感染是消化性潰瘍的主要病因。消化性潰瘍患者中Hp感染率高，DU最高（80%~100%）。

根除Hp可促進潰瘍愈合，降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。

Hp感染改變了黏膜侵襲因素和防御因素之間的平衡。Hp致潰瘍的關(guān)鍵在于破壞胃黏膜屏障。

Hp毒力因素：空泡毒素蛋白、細胞毒素相關(guān)基因蛋白、毒性酶（黏液降解酶、脂多糖、脂酶、磷酸酶A、脂酶、炎癥介質(zhì)、組分抗原的交叉反應(yīng)）。2021/4/2712AfricanAmericans40-50%，Latino>60%,EasternEuropeans>50%

Hp感染的世界流行病學(xué)2021/4/2713Hp感染與消化性潰瘍的關(guān)系無Hp，無潰瘍(NoHp,NoUlcer.)2021/4/2714假說1：漏屋頂假說HCO3-－粘液屏障H＋反彌散致密連接破壞離子交換紊亂上皮細胞損傷粘液分泌減少損害因素2021/4/2715假說2：Hp感染促進胃酸分泌——胃泌素關(guān)聯(lián)假說(gastrin-linkhypothesis)EatonKA,etal.InfectImmun,1991,59:937尿素酶NH3阻斷胃酸對胃泌素分泌反饋抑制G細胞敏感性增強炎癥直接刺激CCK對G細胞分泌反饋抑制障礙。D細胞旁分泌SS減少SS對G細胞分泌抑制減弱GastrinHClH.pylori2021/4/27164.非甾體類抗炎藥（NSAID）NSAID可直接損害胃粘膜，還可抑制COX而減少前列腺素的合成，誘發(fā)潰瘍特別是GU。長期攝入NSAID可誘發(fā)潰瘍、妨礙潰瘍愈合、增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出血、穿孔的發(fā)生率。2021/4/27175.遺傳因素隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作用的認識，遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn)。（到底是遺傳因素還是環(huán)境因素？？？因Hp有“家庭聚集”現(xiàn)象）6.胃十二指腸運動異常部分DU患者胃排空較常人快，而部分GU患者胃排空延遲并合并有胃十二指腸反流。2021/4/27187.應(yīng)激和心理因素應(yīng)激和心理因素可通過迷走神經(jīng)機制影響胃十二指腸分泌、運動和黏膜血流的調(diào)控。心理因素對消化性潰瘍特別是DU的發(fā)生有明顯影響。8.其它危險因素a.吸煙b.飲食c.病毒感染2021/4/2719三、病理（肉眼及顯微鏡觀察）分為四層：急性炎性滲出；纖維素樣壞死；肉芽組織；基底層。潰瘍周圍黏膜充血水腫。部位:球部，胃，復(fù)合潰瘍；數(shù)目：潰瘍可單發(fā)也可多發(fā)；形態(tài)：常為圓形或橢圓型。大?。篏U一般較DU要大，GU小于2cm,DU小于1cm。深度：潰瘍穿透漿膜層可穿孔；潰瘍基底破裂可出血。2021/4/2720四、臨床表現(xiàn)癥狀1.疼痛：部位中上腹性質(zhì)持續(xù)或陣發(fā)性具有慢性反復(fù)性，周期性發(fā)作

和節(jié)律性疼痛的特點2.消化不良：反酸、惡心嘔吐等體征中上腹具有固定而局限的壓痛點2021/4/27213.特殊類型的消化性潰瘍?無癥狀性潰瘍占15~30%，老年人多見。?老年人消化性潰瘍癥狀不典型，要與胃癌鑒別。?復(fù)合性潰瘍胃和十二指腸同時發(fā)生潰瘍；占5%；幽門梗阻率高；惡變機會少。2021/4/2722?幽門管潰瘍

癥狀不典型；胃酸多；幽門梗阻、出血、穿孔并發(fā)癥多見。?

球后潰瘍易漏診；夜間痛和背部放射痛多見；易出血；治療效果差。2021/4/2723侵入性?活檢標本行快速尿素酶試驗?活檢標本Hp培養(yǎng)?病理切片找Hp?涂片染色鏡檢?標本PCR檢測

非侵入性?13C-、14C-尿素呼氣實驗?血清抗體檢測五、實驗室檢查（1）１、Hp檢測2021/4/2724五、實驗室檢查（2）2.胃液分析GU患者胃酸正常或偏低，部分DU患者胃酸偏高。用于促胃液素瘤的診斷。3.血清促胃泌素測定診斷促胃液素瘤。2021/4/2725有典型的上腹痛病史，確診需X線鋇餐和胃鏡檢查。1.X線鋇餐檢查

直接征象：龕影間接征象：局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形；間接征象只提示有潰瘍。六、診斷(1)2021/4/27262.胃鏡檢查可直接觀察潰瘍還可取活檢和Hp檢查；對潰瘍的診斷和良惡性潰瘍的鑒別優(yōu)于X線鋇餐。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動期（A1，A2）、愈合期（H1，H2）和瘢痕期（S1，S2）。六、診斷(2)2021/4/2727活動期潰瘍(A2)（ActiveStage,A2)活動期潰瘍（A1）(ActiveStage,A1)2021/4/2728愈合期潰瘍（H1期）(HealingStage,H1)愈合期潰瘍（H2期）(HealingStage,H2)2021/4/2729疤痕期潰瘍（S1期）(ScarringStage,S1)疤痕期潰瘍（S2期）(ScarringStage,S2)2021/4/2730

七、鑒別診斷?功能性消化不良（FD或NUD）

?慢性膽囊炎和膽石癥?促胃液素瘤

?胃癌（癌性潰瘍）?慢性胃炎癌性潰瘍2021/4/2731八、并發(fā)癥1.出血2.穿孔3.幽門梗阻4.癌變2021/4/2732治療的4

個目的：解除癥狀；減少并發(fā)癥；促進潰瘍愈合；減少與抑制復(fù)發(fā)。1.預(yù)防

?生活規(guī)律；?避免勞累和緊張；?進餐規(guī)律；?避免刺激性食物，少喝牛奶；?戒煙酒。九、防治2021/4/27332.1針對胃黏膜損傷性因素的治療－－根除Hp的治療有Hp感染的PUD,無論潰瘍活動與否,應(yīng)根除Hp;根除Hp的方案有兩種；有一線方案和二線方案；

一線方案：2.藥物治療鉍劑(CBS)兩種抗菌素質(zhì)子泵抑制劑(PPI)兩種抗菌素2021/4/2734

雖然有多種藥物對HP有效，但在臨床實驗中目前尚無單一藥物可有效根除HP，因此需聯(lián)合用藥。最優(yōu)方案為：OAC250

(omeprazole,20mg,amoxicillin,1000mg,andclarithromycin,250mg)OAC500(omeprazole,20mg,amoxicillin,1000mg,andclarithromycin,500mg)OMC250奧美拉唑20mg,滅滴靈500mg,,克拉霉素250mg,均為一日二次，療程7天

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PPI主要依靠強抗分泌作用緩解潰瘍疼痛，本身對HP清除作用有限，主要是提高胃內(nèi)PH值以增強其它抗菌藥的作用

鉍劑可以直接殺滅HP，并增強其它抗菌藥的作用，并兼有胃粘膜保護作用；若抗生素選用相同，鉍劑方案可以獲得與PPI方案相同的根除率，但費用低。為何選PPI和CBS與抗生素合用2021/4/27362.2針對胃黏膜損傷性因素的治療－－（對“酸自身消化學(xué)說”行止酸治療）：（1）中和胃酸藥堿劑(包括可溶性和不溶性)例如胃舒平、蘇打片、氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復(fù)方（2）抑制胃酸分泌藥包括3種受體阻滯劑和質(zhì)子泵阻滯劑2021/4/2737H+、K+-ATPaseK+Ca2+、cAMPProteinkinaseH-H2RAch-MRG-GRMRIH2RA

GRIPPIPPIParietalcell

抑酸劑作用靶點2021/4/2738抑酸劑常用藥物GRA：

丙谷胺(proglumide)MRA:

普魯苯辛(probenthine)

阿托品(Atropine)

山莨宕堿(654-2)

哌侖西平(prienzepine)

抑制胃酸分泌，同時可解痙止痛，但副作用大而較少應(yīng)用胃腸道選擇性M受體阻滯劑，可提高療效，減少副作用2021/4/2739西咪替丁(cimetidine)1970年第一代雷尼替丁(ranitidine)1976年第二代法莫替丁(famotidine)1981年第三代尼扎替丁(nizatidine)

羅沙替丁(roxatidine)

H2RA：2021/4/2740PPI奧美拉唑(omeprazole)潘托拉唑(pantoprazole)蘭嗦拉唑(lansoprazole)雷貝拉唑(rabeprazole)2021/4/27412.3針對保護和增強胃粘膜的治療方案①抗胃蛋白酶劑

硫糖鋁

②潰瘍隔離劑膠體鉍劑如枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍③細胞保護劑前列腺素E衍生物如喜克潰、米索前列醇、惠加強、生胃酮、胃前素等。