出血性疾病講課課件講授主要內容概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準治療2021/3/102概述

因止血功能缺陷或者異常（先天性或者獲得性）而引起的以自發(fā)性出血或輕度損傷后出血不止為特征的疾病圖示皮膚、粘膜出血2021/3/103正常止血、凝血、抗凝血及纖溶機制正常止血機制正常凝血機制抗凝及纖維蛋白溶解機制2021/3/104血管因素

血管受損→血管收縮→出血↓、停止血管內皮細胞受損在止血中的作用：

1、釋放血管性血友病因子（VWF），血小板的激活，然后在損傷部位黏附和聚集；

2、表達并釋放組織因子（TF），外源性凝血系統(tǒng)激活；

3、基底膠原暴露，激活因子Ⅻ，啟動內原性凝血系統(tǒng)；

4、表達并釋放血栓調節(jié)蛋白（TM），啟動蛋白C系統(tǒng)（PC）。

神經反射、介質調控2021/3/105

血小板因素（黏附、聚集、釋放）血小板的粘附:

血小板粘附于受損內皮下的膠原纖維

vW因子(vonwillebrandfactor,vWF)的作用

正常止血機制2021/3/106

血小板的聚集（血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa）

2021/3/107活化的血小板分泌和釋放活性物質：

1、血栓素A2（TXA2）強烈收縮血管。2、釋放血小板第3因子（PF3）直接參與凝血反應。

2021/3/108凝血因素2021/3/109止血過程示意圖2021/3/1010凝血機制2021/3/10112021/3/1012

2021/3/1013凝血酶的作用除激活纖維蛋白原外尚有1、刺激凝血酶原。（此作用遠遠強于凝血活酶）2、誘導血小板不可逆性聚集加速其活化及釋放。3、激活因子Ⅻ。4、激活因子Ⅷ，加速穩(wěn)定性纖維蛋白形成5、激活纖溶酶原，增強纖維蛋白溶解活性2021/3/1014抗凝與纖維蛋白溶解機制（一)、抗凝系統(tǒng)的組成

1、抗凝血酶（AT）：（AT-Ⅲ）是人體內最重要的抗凝物，約占血漿生理性抗凝活性的75%，生成于肝臟及血管內皮細胞，主要功能是滅活FⅩaa及凝血酶，其抗凝活性與肝素密切相關。2、蛋白C系統(tǒng)：由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）等組成。PC、PS為維生素K依賴性因子，在肝臟合成?；罨腜C以PS為輔助因子，通過滅活因子Ⅴ及因子Ⅷ而發(fā)揮抗凝作用。3、組織因子途徑抑制物（TFPI）：為一種對熱穩(wěn)定的糖蛋白，產生于內皮細胞。作用機制：⑴直接對抗Ⅹa作用。⑵在Ｃa２＋存在的條件下，有抗TF/FⅦa復合物作用。4、肝素：主要由肺和腸粘膜肥大細胞合成，抗FⅩa及凝血酶。與ATⅢ密切相關。2021/3/1015纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)

組成纖溶酶原(PLG)

組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活劑（u-PA）纖溶酶相關抑制物纖溶系統(tǒng)激活內源性途徑

外源性途徑

2021/3/10162021/3/1017病因和發(fā)病機制按病因及發(fā)病機制，將出血性疾病分為以下類型血管壁異常血小板異常凝血異常抗凝及纖維蛋白溶解異常復合性止血機制異常2021/3/1018血管壁異常先天性或遺傳性遺傳性毛細血管擴張癥；家族性單純性紫癜；先天性結締組織病獲得性感染:如敗血癥；過敏:如過敏性紫癜；化學物質及藥物:如藥物性紫癜；營養(yǎng)不良:如VitC及PP缺乏癥；代謝及內分泌障礙:如糖尿病，Cushing??；其他:如結締組織病，動脈硬化，機械性紫癜，體位性紫癜等2021/3/1019血小板異常血小板數(shù)量異常血小板減少①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、化療及放療后的骨髓抑制；②血小板破壞過多：發(fā)病多與免疫反應有關，如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)；③血小板消耗過度：如彌散性血管內凝血(DIC)；④血小板分布異常：如脾功能亢進等血小板增多原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥繼發(fā)性：如脾切除術后等2021/3/1020血小板質量異常遺傳性：血小板無力癥，巨大血小板綜合征獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。2021/3/1021凝血異常先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏癥遺傳性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FⅩIII缺乏及減少癥獲得性肝病性凝血障礙VitK缺乏癥尿毒癥性凝血障礙等2021/3/1022抗凝及纖維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病肝素使用過量香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量2021/3/1023復合性止血機制異常先天性或遺傳性：血管性血友病(vWD)獲得性：彌散性血管內凝血(DIC)2021/3/1024診斷（一）、病史1.出血發(fā)生的年齡、部位、持續(xù)時間、出血量等詳細情況。2.出血誘因:自發(fā)性、手術創(chuàng)傷、藥物。3.基礎疾?。焊尾　⒛I病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、感染等。4.家族史:父系、母系及近親家族成員5.飲食、營養(yǎng)狀況等。（二）體格檢查出血部位、范圍，有無深部血腫等，是否貧血，肝、脾、淋巴結腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹水等；皮膚異常擴張的毛細血管團等。一般體征：心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀態(tài)等

2021/3/10252021/3/1026常見出血性疾病的臨床鑒別

血管性血小板性凝血障礙性性別女性多見女性多見多為男性家族史較少見罕見多見紫癜常見多見罕見大片瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關節(jié)罕見多見多見內臟偶見常見常見眼底罕見常見少見月經少見多見少見手術外傷少見可見多見2021/3/10272021/3/10282021/3/10292021/3/1030實驗室檢查1、篩選實驗：①出血時間（BT）②毛細血管脆性試驗③血小板計數(shù)④血塊收縮試驗⑤凝血時間（CT）⑥活化部分凝血活酶時間(APTT)⑦凝血酶原時間(PT)⑧凝血酶原消耗時間(PCT)⑧凝血酶時間(TT)2、確診試驗

1、血管異常：毛細血管鏡，血vWF，內皮素-1及TM測定

2、血小板異常：血小板形態(tài)，平均體積，血小板粘附、聚集功能，PF3、PAIg、TXB23、凝血異常：①凝血第一階段：因子Ⅻ、Ⅺ、ⅩⅨ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ及TF等抗原及活性測定，凝血活酶生成及糾正試驗。②凝血第二階段：凝血酶原相關檢查③凝血第三階段：纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、血（尿）纖維蛋白肽A（FPD）測定，因子ⅫI抗原及活性測定。2021/3/1031④抗凝異常：AT-Ⅲ抗原及活性或凝血酶抗凝血酶復合物（TAT）;PC及相關因子;因子Ⅷ:C抗體;狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子。⑤纖溶異常:魚精蛋白副凝（3P）試驗;血、尿FDP測定；D-二聚體（D-dimer）測定；纖溶酶原;t-PA測定2021/3/1032診斷標準病史（家族史與基礎疾?。┘芭R床表現(xiàn)初步判斷先天性或獲得性臨床表現(xiàn)初步鑒別血管性、血小板性或凝血障礙性篩選試驗明確血管性、血小板性或凝血障礙性確診試驗證實血管性、血小板性或凝血障礙性

2021/3/1033治療病因防治預防與治療基礎疾病，避免引起出凝血異常的物質止血治療

1.補充血小板或凝血因子(冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、因子Ⅷ)

2.藥物：支持毛細血管，VitK，抗纖溶藥物及局部止血促血小板生成TPOIL-11其他治療2021/3/