周宗科膝OA診斷及治療我國骨關節(jié)炎發(fā)病率地點普查人數骨關節(jié)炎發(fā)病率上海1345113%汕頭204010.8%北京206338.7%＞40歲10-17%＞60歲50%＞75歲80%美國人口的15％(4000萬)患關節(jié)炎，其中OA占43％(1600萬)因OA退休人數與因心臟病退休人數相當（占退休人數的5％）中華風濕病學雜志2003，11，Vol7.11,702骨性關節(jié)炎概況2021/3/10OA膝關節(jié)正常膝關節(jié)2021/3/10癥狀摩擦音關節(jié)活動時出現疼痛與行走、上下樓等關節(jié)負重有關，休息緩解；晚期休息時關節(jié)痛僵硬局限于受累關節(jié)，很少超過15-30分鐘，與天氣變化有關負重關節(jié)突然打軟2021/3/10癥狀壓痛內外側副韌帶起始區(qū)域關節(jié)活動受限關節(jié)面不光滑、關節(jié)囊攣縮、機械阻擋（骨贅及游離體）畸形軟骨磨損、軟骨下骨塌陷、骨贅增生關節(jié)增粗骨贅增生、滑膜增生肥厚、滑膜急性炎癥2021/3/10膝關節(jié)OAX線表現軟骨下骨硬化、囊性變關節(jié)間隙變窄關節(jié)邊緣骨贅增生2021/3/10膝關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準近一個月內經常反復膝關節(jié)疼痛；X線（站立或負重位）：關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；關節(jié)液（至少2次）清亮、粘稠，WBC<2000個/ml；中老年者（≥40歲）；晨僵≤30分鐘；活動時有摩擦音。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1，2或1，3，5，6或1，4，5，6，即可診斷膝關節(jié)骨關節(jié)炎2021/3/10鑒別診斷2021/3/10RA年輕女性多見對稱性多關節(jié)疼痛、腫脹和畸形肌肉萎縮、扶拐和行走困難，嚴功能障礙膝關節(jié)以屈曲外翻畸形多見一般情況差、貧血、CRP、血沉↑、免疫指標異常2021/3/10RAX線表現關節(jié)間隙均勻變窄骨小梁稀疏骨皮質變薄增生不明顯腕關節(jié)及掌指關節(jié)受累2021/3/10類風濕關節(jié)炎診斷標準1、晨僵至少1小時（≥6周）2、3個或3個以上關節(jié)腫（≥6周）3、對稱性關節(jié)腫（≥6周）4、腕、掌指、近端指間關節(jié)腫脹（≥6周）5、皮下結節(jié)6、手X線片改變（骨質疏松和關節(jié)間隙變窄）7、類風濕因子（滴度>1：32）以上7項中具備4項或4項以上即可診斷2021/3/10痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作的四肢遠端關節(jié)急性關節(jié)炎，無癥狀間歇期，發(fā)作期血尿酸高及對秋水仙堿治療有特效滑囊液中白細胞有吞噬尿酸結晶現象關節(jié)腔積液穿刺或皮下痛風結節(jié)活檢有大量針狀尿酸結晶凡具備上述3條中1條者并排除繼發(fā)痛風（如繼發(fā)于腫瘤、血液病、藥物引起者）即可確診2021/3/10膝關節(jié)結核劇烈疼痛，夜間痛，活動受限，屈曲畸形，拒絕觸動局部腫脹、壓痛、皮溫高部分患者潮熱盜汗CRP及ESR升高X線骨量丟失，骨破壞2021/3/10膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎畏寒、寒戰(zhàn)和高熱膝關節(jié)劇烈疼痛，活動受限，半屈曲被動體位，拒絕觸動局部紅、腫、熱、痛WBC及N%升高CRP及ESR升高早期X線無特殊性，晚期增生硬化2021/3/10半月板損傷外傷史，伸膝/屈膝旋轉關節(jié)疼痛、腫脹彈響和交鎖現象膝內外間隙壓痛股四頭肌萎縮，股內側尤明顯麥氏征和研磨試驗陽性2021/3/10夏柯式關節(jié)炎神經病變基礎上出現的關節(jié)疼痛、畸形和功能受限疼痛程度不重骨贅增生明顯，骨缺損，骨小梁稀疏2021/3/10大骨節(jié)病多發(fā)于5-15歲兒童及青少年對稱性多關節(jié)損害，肘、腕、手及膝和踝關節(jié)增粗股骨髁高度及寬度比例異常股骨髁及脛骨平臺骨端硬化短指及矮小畸形2021/3/10膝關節(jié)骨壞死大劑量激素使用史雙側同時發(fā)病，疼痛劇烈X線股骨和脛骨干骺端高低混雜密度MRI股骨和脛骨干骺端地圖樣改變2021/3/10治療目的減輕或消除疼痛矯正畸形恢復或維持關節(jié)功能改善生活質量2021/3/10骨關節(jié)炎治療金字塔CreamerP,etal.(1997)OsteoarthritisLancet350:503-508關節(jié)內激素/玻璃酸鈉鎮(zhèn)痛藥

手術處方NSAIDsOTCNSAIDs(對乙酰氨基酚）病人教育鍛煉支具職業(yè)訓練2021/3/10病人教育減少跑、跳，避免蹲位或爬樓梯減輕體重2021/3/10非藥物治療物理治療（PT）熱療、水療、超聲波、紅外線活動/行動支持手杖、拐杖、步行器矯形支具2021/3/10藥物治療口服消炎鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs）其他止痛劑：氨酚曲馬多、阿片類制劑等局部治療關節(jié)腔注射改善病情藥物及軟骨保護劑2021/3/10口服鎮(zhèn)痛藥用藥原則用藥前作風險評估，關注潛在內科疾病風險根據病人個體情況，盡量采取多模式、聯合鎮(zhèn)痛，劑量個體化盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復使用用藥三個月內定期查血、便常規(guī)及便潛血2021/3/10對乙酰氨基酚對于輕中度疼痛骨關節(jié)炎患者，可選用對乙酰氨基酚，300～600mg/次，每天4～6次，每日最大劑量為4000mg2021/3/10NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎酶)COX-2(誘導酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位

—巨噬細胞

—滑液纖維細胞非選擇NSAIDs抑制劑非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)藥物不良反應增加胃腸道、心腎不良反應風險并引起血小板功能障礙選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應風險減小減少GI不良反應2021/3/10NSAIDs類藥物危險人群上消化道不良反應高?；颊?．年齡>65歲2．同時存在其他上消化道疾病3．口服糖皮質激素4．胃潰瘍病史5．上消化道出血病史6．使用抗凝藥7．酗酒史腎臟不良反應高危患者1．年齡>65歲2．高血壓患者3．充血性心衰患者4．同時使用ACEI及利尿劑2021/3/10非甾體抗炎藥（NSAIDs）中重度疼痛患者評估胃腸道、肝腎、心血管疾病風險劑量應個體化一種NSAIDs足量使用1-2周無效后才更改為另一種避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物兒童用藥要慎重2021/3/10NSAIDs類藥物的應用胃腸道不良反應高?；颊哌x擇性COX-2抑制劑非選擇性NSIADs加用H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑和胃粘膜保護劑米索前列醇心血管疾病高危患者應綜合療效安全性因素后慎用NSAIDs心電圖明顯異常70歲以上高血壓患者2021/3/10其他止痛劑如氨酚曲馬多、鹽酸曲馬多、阿片類制劑NSAIDs無效的重度疼痛患者或禁用NSAIDs的患者，可以使用阿片類鎮(zhèn)痛劑如曲馬多，可與對乙酰氨基酚合用或單用如果疼痛仍不緩解，可以考慮使用強效阿片類鎮(zhèn)痛劑2021/3/10局部用藥局部使用各種NSAIDs乳劑，膏劑、貼劑及中醫(yī)藥膏貼劑等癥狀重者，可采用局部神經阻滯治療2021/3/10澳托芬通用名：依托芬那酯凝膠主要成分：鄰氨基苯甲酸酯分子式：C18H18F3NO4分子量：369.4規(guī)格：２０ｇ：２ｇ2021/3/10藥理作用藥理作用：作用于炎癥形成的多個階段抑制前列腺素合成（同其他非甾體藥物作用機理）抑制組胺的釋放拮抗緩激肽和5-羥色胺抑制補體活性和透明質酸酶的釋放2021/3/10藥代動力學澳托芬在非甾體類抗炎藥中，透皮吸收率最強容易透皮吸收，吸收程度與應用部位、皮膚濕度等因素有關12-24小時可達血藥峰濃度蛋白結合率為98%-99%通過腎臟、膽汁和糞便以多種代謝物形式消除，包括羥基化物、醚裂解物、酯裂解物以及它們的結合物2021/3/10關節(jié)腔注射糖皮質激素NSAIDs藥物治療4-6周無效或不能耐受持續(xù)疼痛，炎癥明顯每年最多不超過3-4次，長期使用加劇關節(jié)軟骨損害及骨關節(jié)炎癥狀粘彈性補充劑一周一次一般3～5次一個療程注射前應抽吸關節(jié)液注射后病人48小時應減少負重關節(jié)畸形為禁忌癥2021/3/10ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11改善病情藥物及軟骨保護劑也稱為治療OA的特異性藥物降低金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用保護關節(jié)軟骨、延緩關節(jié)炎發(fā)展如氨基葡萄糖、雙醋瑞因等軟骨損傷可能與氧自由基有關，維生素C、D、E可發(fā)揮抗氧化機制其他藥物：過氧化物歧化酶(SOD)D葡糖胺四環(huán)素類抗生素2021/3/10氨基葡萄糖：持久鎮(zhèn)痛的軟骨保護劑提供軟骨合成內源性成分直接發(fā)揮抗炎抗氧化作用分類鹽酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖不同酸根的氨基葡萄糖制劑療效相同，鹽酸氨基葡萄糖制劑不需NaCl做穩(wěn)定劑，更利于中老年人心血管健康可用于骨關節(jié)炎的預防和治療2021/3/10氨基葡萄糖：權威專家一致推薦《骨關節(jié)炎診治指南》2007年版中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》2010年版本中華醫(yī)學會風濕病學分會PDR（美國醫(yī)生藥物參考書）2021/3/10氨基葡萄糖：足量足療程應用足量：1500mg/天，分2-3次服用足療程：連用6-8周為一個療程，或根據需要延長，每年連用2～3個療程起效相對緩慢，用藥1-2個月產生明顯的療效2021/3/10外科治療關節(jié)清理、游離體摘除術脛骨高位截骨術膝關節(jié)置換術2021/3/10關節(jié)鏡下清理術的沖洗作用清除關節(jié)沖洗軟骨碎屑金屬蛋白酶炎癥因子焦磷酸鹽結晶癥狀緩解2021/3/10關節(jié)清理游離體摘除術骨關節(jié)炎早期關節(jié)內游離體出現卡鎖癥狀近期效果好，遠期效果不佳不適用于存在畸形患者2021/3/1059y，M，關節(jié)清理術后3月2021/3/10改變力線，轉移關節(jié)負重面單一內側脛股關節(jié)OA伴膝內翻畸形不適宜做關節(jié)置換的年輕患者脛骨高位截骨術2021/3/10膝關節(jié)置換術持續(xù)中重度疼痛，保守治療無效活動受限關節(jié)畸形X線證實關節(jié)損壞明顯原發(fā)性骨關節(jié)炎年齡相對較大的患者Retain保留患者積極生活方式術后不限制活動Restore恢復正常功能使用先進假體和手術技術Replace人工關節(jié)置換病變關節(jié)全膝關節(jié)置換3“R”2021/3/10膝關節(jié)置換手術量↑↑美國每年施行的TKA數量達40萬例以上在歐洲和亞洲的發(fā)達國家和地區(qū)，TKA數量已超過THA香港和臺灣TKA超過THA近十年來，中國TKA數量逐年遞增，已突破4萬例2021/3/10總結膝關節(jié)OA主