慢阻肺上課用COPD的嚴(yán)峻形勢(shì)與病因WHOCOPD占所有死因的第4位大約50%的吸煙者會(huì)患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙密切相關(guān)45歲后的患病率隨年齡迅速增長(zhǎng)中國(guó)農(nóng)村慢性病死亡率的首位2/2/20232國(guó)外COPD現(xiàn)狀在美國(guó)，COPD是第四位的死亡原因(僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾病)。1985-1995年間，美國(guó)因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930萬(wàn)上升到1600萬(wàn)。1995年因COPD住院的人數(shù)估計(jì)為50萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)到達(dá)147億美元。2/2/20233我國(guó)COPD現(xiàn)狀2000年中國(guó)主要死亡原因死因構(gòu)成比1）惡性腫瘤27.232）腦血管病20.813）心臟病16.494）呼吸系統(tǒng)疾病12.775）損傷和中毒6.696）消化系統(tǒng)疾病3.372/2/20234

1.COPD一種具有氣流受限特征的肺部疾病且氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)展性開(kāi)展與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)概述2/2/20235

氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性、非特異性炎癥。病人每年咳嗽、咯痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他原因的慢性咳嗽即可確診2/2/20236

肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張并伴有肺泡壁的細(xì)支氣管的破壞2/2/20237慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫的關(guān)系？

當(dāng)慢性支氣管炎和〔或〕肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，可視為COPD.2/2/20238一、病因與發(fā)病機(jī)制

〔一〕病因1、吸煙2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3、空氣污染4、感染：流感、鼻、腺、呼吸道合胞病毒，肺炎鏈球、流感嗜血桿、卡他莫拉、葡萄球菌。5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡6、機(jī)體的內(nèi)在因素2/2/20239〔二〕發(fā)病機(jī)制1、吸煙2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3、空氣污染4、感染纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制支氣管杯狀細(xì)胞增生，粘膜分泌增多支氣管粘膜充血、水腫、粘液積聚肺泡中吞噬細(xì)胞功能減退支氣管痙攣2/2/2023105、蛋白酶-抗蛋白酶失衡先天性后天性a1—抗胰蛋白酶先天缺乏致彈性蛋白酶分解彈力纖維彈性蛋白酶多〔或〕彈性蛋白酶抑制因子減少組織構(gòu)造破壞

肺氣腫2/2/2023116、機(jī)體的內(nèi)在因素：自主神經(jīng)功能失調(diào)，老年人呼吸道防御機(jī)制下降等。2/2/202312二、病理生理2/2/202313早期大氣道通氣功能多為正常，小氣道功能〔直徑小于2mm的氣道〕已發(fā)生異常；病情加重后，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常；氣道阻力增加、氣流受限成為不可逆，通氣和換氣功能障礙引起缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留，進(jìn)而開(kāi)展為呼吸衰竭。2/2/202314三、臨床表現(xiàn)2/2/202315〔一〕病癥：1、慢性咳嗽2、咳痰3、氣短或呼吸困難4、喘息或胸悶5、其他：2/2/2023161.視診：胸廓前后徑增大〔桶狀胸〕、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱2.觸診：語(yǔ)顫減弱或消失〔二〕體征2/2/202317

3.叩診：呈過(guò)清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移。4.聽(tīng)診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)。2/2/202318〔四〕分期1.急性加重期：短期內(nèi)病癥加重，膿痰量多，發(fā)熱2.穩(wěn)定期：病癥穩(wěn)定或輕微〔五〕并發(fā)癥肺心病，自發(fā)性氣胸，呼吸衰竭等2/2/202319四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

2/2/2023201、肺功能檢查：是判斷氣流受阻的主要客觀指標(biāo)?！?〕◆FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)◆FEV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)

FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限；2/2/202321〔2〕肺總量〔TLC〕、功能殘氣量〔FRC〕和殘氣量〔RV〕增高，肺活量〔VC〕減低，說(shuō)明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值2/2/2023222．影象檢查：肺紋理減少，透亮度增高，胸腔前后徑增大，橫膈下降2/2/202323

3、動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓降低二氧化碳分壓正?；蛏?、局部病人先天缺乏a1—抗胰蛋白酶2/2/202324五、診斷要點(diǎn)◆吸煙等高危因素史◆臨床病癥、體征◆肺功能檢查不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。2/2/202325六、治療要點(diǎn)

2/2/2023261.穩(wěn)定期治療〔1〕防止誘因、教育和勸導(dǎo)患者戒煙〔2〕支氣管舒張藥：?2腎上腺素受體沖動(dòng)劑；抗膽堿藥；茶堿類(lèi)；〔3〕止咳祛痰〔4〕長(zhǎng)期家庭氧療〔LTOT〕★具體方法見(jiàn)護(hù)理。2/2/2023272.急性加重期治療〔1〕控制性氧療：給予持續(xù)低流量吸氧★〔2〕控制感染?！?〕支氣管舒張藥的應(yīng)用?！?〕糖皮質(zhì)激素應(yīng)用?！?〕其他：促進(jìn)排痰，補(bǔ)充水、電解質(zhì)等。2/2/202328長(zhǎng)期家庭氧療指征：◆PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥；◆

PaO255～60mmHg或SaO2≤88%，并有肺動(dòng)脈高壓、右心衰或紅細(xì)胞增多癥2/2/202329七、護(hù)理2/2/202330

〔一〕護(hù)理診斷/問(wèn)題1．氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)2．清理呼吸道無(wú)效與呼吸道炎癥、阻塞、痰多、痰稠、無(wú)力咳嗽有關(guān)2/2/202331〔二〕氣體交換受阻護(hù)理措施1、環(huán)境和體位2、病情觀察3、用藥護(hù)理4、呼吸肌功能鍛煉5、體育鍛煉6、氧療護(hù)理2/2/202332〔二〕氣體交換受阻護(hù)理措施1、環(huán)境和體位2、病情觀察3、用藥護(hù)理4、呼吸肌功能鍛煉5、體育鍛煉6、氧療護(hù)理保暖，防止刺激，戒煙指導(dǎo)、幫助采用舒適或有利于呼吸的體位：急性期：半臥、坐或適當(dāng)抬高床頭穩(wěn)定期：半臥位、上身前傾位，端坐位，站立時(shí)后背部要有支撐點(diǎn)。2/2/202333〔二〕氣體交換受阻護(hù)理措施體位2/2/202334〔二〕氣體交換受阻護(hù)理措施1、環(huán)境和體位2、病情觀察3、用藥護(hù)理4、呼吸肌功能鍛煉5、體育鍛煉6、氧療護(hù)理生命體征〔尤其呼吸的觀察〕咳嗽咳痰缺氧及二氧化碳潴留的病癥和體征動(dòng)脈血?dú)夥治?/2/202335〔二〕氣體交換受阻護(hù)理措施1、環(huán)境和體位2、病情觀察3、用藥護(hù)理4、呼吸肌功能鍛煉5、體育鍛煉6、氧療護(hù)理藥物的作用與副作用制止隨意亂用止咳藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜藥。2/2/202336〔二〕氣體交換受阻護(hù)理措施1、環(huán)境和體位2、病情觀察3、用藥護(hù)理4、呼吸肌功能鍛煉5、體育鍛煉6、氧療護(hù)理腹式呼吸、縮唇呼氣鼻吸口呼，深吸慢呼吸與呼比為1：2或1：32/2/202337〔二〕氣體交換受阻護(hù)理措施1、環(huán)境和體位2、病情觀察3、用藥護(hù)理4、呼吸肌功能鍛煉5、體育鍛煉6、氧療護(hù)理散步、太極拳、體操等2/2/202338〔二〕氣體交換受阻護(hù)理措施1、環(huán)境和體位2、病情觀察3、用藥護(hù)理4、呼吸肌功能鍛煉5、體育鍛煉6、氧療護(hù)理注意用氧平安。嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制氧流量氧流量為每分鐘1～2L吸氧時(shí)間>15h/d2/2/202339病例

病人，男，69歲，吸煙40年，反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每年發(fā)作持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。呼吸困難5年。體檢：體溫38.6℃，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓130/70mmHg。神志清楚，口唇發(fā)紺，桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減低，叩診過(guò)清音，雙肺滿布哮鳴音。血常規(guī)：白細(xì)胞12.2×109/L。X線:兩肺透亮度增加。初步診斷為:慢支,阻塞性肺氣腫。2/2/202340病例結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1、為什么初步診斷為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫？2、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、COPD三者之間有什么關(guān)系？3、怎樣治療、護(hù)理？2/2/202341病例分析1．診斷分析病人有吸煙、慢支病史，有桶狀胸、肺氣腫體征，X線胸片顯示兩肺透亮度增加，符合慢性支氣管支、阻塞性肺氣腫診斷，又因?yàn)椴∪私谟邪l(fā)熱、咳黃膿痰、白細(xì)胞升高情況，所以初步診斷為慢支急性發(fā)作期、阻塞性肺氣腫。2/2/2023422、護(hù)理分析黃膿痰不易咳出，發(fā)熱，白細(xì)胞升高—保持呼吸道通暢，觀察排痰情況。配合應(yīng)用抗生素、祛痰藥。發(fā)熱護(hù)理。呼吸困難—持續(xù)低流量吸氧。用支氣管擴(kuò)張藥、糖