手足口病診治手足口病是由腸道病毒引起的一種急性傳染病。其中以柯薩奇病毒A16型〔A16〕和腸道病毒71型〔71〕最為常見，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高，大多數(shù)患者病癥較輕，以發(fā)熱，手，足，口腔等部位的斑丘疹，皰疹為主要病癥。少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎、循環(huán)障礙等并發(fā)癥，〔多由71感染引起〕。致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。一、流行病學特點:1傳染源手足口病的傳染源是患者和隱性感染者。流行期間，患者是主要傳染源?；颊咴诎l(fā)病1～2周自咽部排出病毒，約3～5周從糞便中排出病毒，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒即溢出。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。2傳播途徑：

腸道病毒可經(jīng)胃腸道〔糞-口途徑〕傳播，也可經(jīng)呼吸道〔飛沫，咳嗽，打噴嚏〕傳播。亦可因接觸患者口鼻分泌物，皮膚或黏膜皰疹液及被污染的手及物品造成傳播。3易感性：人對人腸道病毒普遍易感，不同年齡均可感染發(fā)病，以5歲及5歲以下兒童為主，尤以三歲以下兒童發(fā)病率最高，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，產(chǎn)生的中和抗體可存在體內(nèi)較長時間，對同血清病毒產(chǎn)生比較結實的免疫力，但有的孩子去年得了，今年又得了這可能是感染的血清病毒種類不同。4流行特點：該病流行無明顯的地區(qū)性，全年均可發(fā)病，一般5-7月為發(fā)病頂峰。本病常呈爆發(fā)流行后散在發(fā)生，該病流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染。家庭也有此類發(fā)病集聚現(xiàn)象。醫(yī)院門診的穿插感染和口腔器械消毒不嚴格，也可造成傳播。此病傳染性強，傳播途徑復雜，流行強度大，傳播快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。一般為10歲以下兒童為患者，不過已經(jīng)出現(xiàn)成年病例。一、臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天?！惨弧称胀ú±憩F(xiàn)。急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病癥。局部病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預后良好。局部病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。手足口病的最典型臨床表現(xiàn)是：患兒手心、足心以及臀部出現(xiàn)圓形或橢圓形的皮膚斑丘疹，特別是口腔內(nèi)的皰疹，多分布在舌、頰黏膜、口唇、硬腭、咽、扁桃體等處，破潰后形成口腔潰瘍，很疼，嚴重時會影響患兒進食，孩子哭鬧不止。醫(yī)學專家告訴廣闊家長：做好患兒口腔護理可以有效緩解疼痛，并促進潰瘍面愈合。〔二〕重癥病例表現(xiàn)。少數(shù)病例〔尤其是小于3歲者〕病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎〔以腦干腦炎最為兇險〕、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性緩和性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指〔趾〕發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。二、實驗室檢查〔一〕血常規(guī)。白細胞計數(shù)正常或降低，病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高?！捕逞瘷z查。局部病例可有輕度谷丙轉氨酶〔〕、谷草轉氨酶〔〕、肌酸激酶同工酶〔〕升高，病情危重者可有肌鈣蛋白〔〕、血糖升高。C反響蛋白〔〕一般不升高。乳酸水平升高?！踩逞獨夥治觥：粑到y(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒?！菜摹衬X脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。〔五〕病原學檢查。16、71等腸道病毒特異性核酸陽性或別離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。〔六〕血清學檢查。急性期與恢復期血清16、71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。三、物理學檢查〔一〕胸X線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，局部病例以單側為著。〔二〕磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主?！踩衬X電圖?？杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘〔尖〕慢波。〔四〕心電圖。無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，間期延長，改變。四、診斷標準〔一〕臨床診斷病例。1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，局部病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病?！捕炒_診病例臨床診斷病例具有以下之一者即可確診。1．腸道病毒〔16、71等〕特異性核酸檢測陽性。2.別離出腸道病毒，并鑒定為16、71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復期血清16、716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。(三)臨床分類。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：〔1〕重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性緩和性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失?！?〕危重型：出現(xiàn)以下情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。五、鑒別診斷〔一〕其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。可根據(jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨病癥等進展鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進展鑒別?！捕称渌《舅履X炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒〔〕、病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應根據(jù)流行病學史盡快留取標本進展腸道病毒，尤其是71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。〔三〕脊髓灰質(zhì)炎。重癥手足口病合并急性緩和性癱瘓〔〕時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)緩和性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹?！菜摹撤窝?。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道病癥，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等?！参濉潮l(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與爆發(fā)性心肌炎鑒別。爆發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復較慢。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進展鑒別。六、重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)開展為危重病例，應密切觀察病情變化，進展必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。〔一〕持續(xù)高熱不退?！捕尘癫?、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力?！踩澈粑⑿穆试隹??！菜摹吵隼浜埂⒛┥已h(huán)不良?！参濉掣哐獕骸！擦惩庵苎准毎嫈?shù)明顯增高。〔七〕高血糖。七、處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。〔一〕臨床診斷病例和確診病例按照?傳染病防治法?中丙類傳染病要求進展報告?！捕称胀ú±砷T診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療?！踩持匕Y病例應住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學科〔〕救治。八、治療〔一〕普通病例。1.一般治療：注意隔離，防止穿插感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2.對癥治療：發(fā)熱等病癥采用中西醫(yī)結合治療。〔二〕重癥病例。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療?！?〕控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。〔2〕酌情應用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍12·d；氫化可的松35·d；地塞米松0.20.5·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍1020·d〔單次最大劑量不超過1g〕或地塞米松0.51.0·d?！?〕酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2，分2-5天給予。〔4〕其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚?！?〕嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。2．呼吸、循環(huán)衰竭治療。〔1〕保持呼吸道通暢，吸氧?！?〕確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。〔3〕呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80100%，20-302O，4-82O，f20-40次/分，潮氣量6-8左右。根據(jù)血氣、X線胸片結果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應增加，不宜進展頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作?！?〕在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量〔有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量〕。〔5〕頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。〔6〕藥物應用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療?！?〕保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。〔8〕監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。〔9〕抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等?！?0〕繼發(fā)感染時給予抗生素治療。3．恢復期治療〔1〕促進各臟器功能恢復?！?〕功能康復治療〔3〕中西醫(yī)結合治療?！踩持嗅t(yī)治療。1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪根本方藥：甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石〔包煎〕、生甘草、白茅根用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。加減：〔1〕便秘加大黃；〔2〕咽喉腫痛加元參、板藍根；中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。2.普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營、解毒化濕根本方藥：清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。3.重型病例：毒熱動風證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚那么昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱、熄風定驚根本方藥：羚羊鉤藤湯加減羚羊角粉〔沖服〕、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結腸滴注。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。4.危重型病例：心陽式微肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液〔痰〕，舌質(zhì)紫暗，脈細數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：回陽救逆根本方藥：參附湯加味人參、炮附子、山萸肉用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，濃煎鼻飼或結腸滴注。中成藥：參麥注射液、參附注射液等5.恢復期：氣陰缺乏余邪未盡主癥：低熱，乏力，或伴肢體痿軟，納差，舌淡紅，苔薄膩，脈細。治法：益氣養(yǎng)陰，化濕通絡根本方藥：生脈散加味人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當歸、絲瓜絡、炙甘草用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎分3—4次口服。針灸按摩：手足口病合并緩和型癱瘓者，進入恢復期應盡早開展針灸、按摩等康復治療?？谘什堪捳睿嚎蛇x用青黛散、雙料喉風散、冰硼散等，1日2—3次。如何減輕手足口寶寶的口腔痛苦時下又進入手足口病高發(fā)季，截至當前，全國多省區(qū)已確診手足口病病例已累計過10萬，這讓各地的孩子家長很是擔憂。對此專家表示，手足口病屬于常見多發(fā)傳染病，一般7～10天就能自行痊愈，因此完全不必恐慌。對于手足口的防范，專家提醒：由于唾液是手足口病傳播的主要途徑之一，因此易感人群應特別注重口腔護理與消炎。專家指導：在飯前飯后用生理鹽水給寶寶漱口；對不會漱口的寶寶，可以用棉棒蘸生理鹽水輕輕地清潔口腔。對于口腔潰瘍病癥相對嚴重的患兒，采取藥物治療的同時應注意緩解患兒的口腔疼痛，可以將維生素B2粉劑或魚肝油直接涂于口腔糜爛部位，促使糜爛早日愈合。另外有患者反響，將華素片研成粉末，用棉簽沾上敷于潰瘍面，療效很好。華素片的主要成分“西地碘〞能在口腔局部迅速殺滅各種致病微生物，從而有效收斂消腫，改善潰瘍面的血液流通，迅速緩解口腔潰瘍給患兒帶來的疼痛，并促進寶寶受損的口腔黏膜愈合除此之外，此時宜給寶寶吃清淡、溫性、可口、易消化、柔軟的流質(zhì)或半流質(zhì)，切忌食用冰冷、辛辣、咸等刺激性食物。謝謝欣賞再見預防控制(一)現(xiàn)場調(diào)查處置。發(fā)現(xiàn)手足口病聚集性病例、重癥或死亡時，縣(區(qū))級及以上疾病預防控制機構要立即組織開展現(xiàn)場調(diào)查處置。1.流行病學調(diào)查。(1)聚集性病例調(diào)查：了解聚集性病例的臨床表現(xiàn)、流行特征，以分析流行因素，為采取防控措施提供依據(jù)。要對首發(fā)或指示病例開展流行病學調(diào)查，填寫?手足口病個案調(diào)查表?(2)重癥或死亡病例調(diào)查：詳細了解病例的根本信息、臨床病癥、發(fā)病就診治療過程、感染傳播情況、病原檢測結果，以分析重癥及死亡病例的主要危險因素，填寫?手足口病重癥或死亡病例個案調(diào)查表。調(diào)查完畢后，各省級疾病預防控制中心應將結果錄入統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫，報送中國疾病預防控制中心。(3)專題調(diào)查：根據(jù)當?shù)厥肿憧诓∫咔樘攸c及流行特征，可開展專題調(diào)查，以了解當?shù)氐闹饕獋鞑シ绞揭约案腥疚ｋU因素等，為制定干預措施提供依據(jù)。專題調(diào)查的方案及其內(nèi)容，應根據(jù)調(diào)查目的專門設計。(4)醫(yī)療機構要協(xié)助疾病預防控制機構對病例進展流行病學調(diào)查。2.傳染源的管理?；純簯皶r就醫(yī)，并遵醫(yī)囑采取居家或住院方式進展治療。居家患兒，家長或監(jiān)護人應在社區(qū)(村)醫(yī)生的指導下，密切關注患兒的病情變化，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等相關病癥時，應立即送醫(yī)院就診，同時，要盡量防止與其他兒童接觸。住院患兒應在指定區(qū)域內(nèi)承受治療，防止與其他患兒發(fā)生穿插感染。管理時限為自患兒被發(fā)現(xiàn)起至病癥消失后1周。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生效勞站等負責本轄區(qū)居家治療的手足口病患兒的隨訪工作，掌握居家治療患兒的病情進展情況。3.標本采集和檢測。(1)所有重癥和死亡病例均要采集標本，可以采集咽拭子、糞便或肛拭子、皰疹液、腦脊液、血清等，死亡病例還可采集腦、肺、腸淋巴結等組織標本。聚集性病例至少要采集2例病例標本開展病原學檢測。(2)醫(yī)療機構負責樣本采集，疾病預防控制機構應指導醫(yī)療機構進展相關生物學標本的采集。(3)疾病預防控制機構根據(jù)本地的技術能力，對采集的標本開展核酸檢測、病毒別離；不具備技術條件時，及時送上級機構進展檢測4.消毒措施。病家、托幼機構和小學的消毒應在當?shù)丶膊☆A防控制機構的指導下，由單位及時進展消毒，或由當?shù)丶膊☆A防控制機構負責對其進展消毒處理。醫(yī)療機構的消毒由醫(yī)療機構安排專人進展。消毒方法參見?消毒技術標準?(2002版)和?手足口病疫源地消毒指南?5.安康教育。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構應在政府領導下，與當?shù)亟逃?、宣傳、廣電等部門密切合作，充分利用12320公共衛(wèi)生公益熱線、播送、電視、報紙、網(wǎng)絡、手機短信、宣傳單/宣傳畫等多種方式，開展手足口病防治知識的宣傳工作，使5歲以下兒童家長及托幼機構工作人員等了解手足口病的臨床病癥，掌握最根本的預防措施，強調(diào)保持良好的個人衛(wèi)生習慣及環(huán)境衛(wèi)生措施對于有效預防手足口病的重要性，發(fā)動托幼機構教師和管理人員、兒童家長成為手足口病防控工作的主動參與者，形成群防群控。與重癥或死亡病例發(fā)病前1周或發(fā)病后有共同生活、居住史的5歲以下兒童，要對其家長或監(jiān)護人進展安康教育，做好兒童的密切觀察，出現(xiàn)病癥要及時就診和治療。(