腦靜脈系統(tǒng)血栓形成

(CerebralVenousThrombosis，CVT)

滄州市中西醫(yī)結合醫(yī)院姜旭第一頁，共72頁。主要腦靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率

橫竇血栓形成86％上矢狀竇血栓形成62％直竇血栓形成18％腦淺部靜脈血栓形成17％頸內靜脈血栓形成12％Galen靜脈及腦內靜脈血栓形成11％StamJ.Thrombosisofthecerebralveinsandsinuses.NEnglJMed.2005;352(17):1791-1798.2/2/20232第二頁，共72頁。病因CVST是在19世紀初被首先診斷的，當時及以后相當長的一段時間認為是一種感染性疾病，主要累及上矢狀竇。在過去的20多年中，人們對CVST有了新認識，如今并不認為它是因膿毒血癥引起的腦靜脈系統(tǒng)血栓，多種疾病都可引起CVST或成為CVST的促發(fā)因素〔3〕先天性因素：包括凝血酶缺乏癥、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏癥、LeidenV因子突變、血栓素基因突變等。2.感染性因素：耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎、腦膿腫及全身感染等。免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener’s肉芽腫，肉狀瘤病和Behcet’s病、潰瘍性結腸炎和克隆病等。獲得性易形成血栓狀態(tài)：包括腎病綜合征、抗磷脂抗體綜合征、高同型半胱氨酸血癥、妊娠和產褥期。

1.SaadatniaM,etal.Cerebralvenoussinusthrombosisriskfactors.IntJStroke.;4(2):111-123.2.JukicI,etJThrombThrombolysis.2007;24(1):77-80.3.SelviA,etal.Cerebralvenousthrombosisinapatientwithsarcoidosis.InternMed.;48(9):723-725.2/2/20233第三頁，共72頁。病因5.血液疾?。杭t細胞增多癥、白血病、貧血、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿和先天性或獲得性凝血機制障礙等。6.藥物：口服避孕藥、冬酰胺酶、停經后激素替代治療和類固醇治療等。7.外傷和機械性操作：頭外傷、頸部外傷累及頸靜脈、神經外科手術、腰穿、頸靜脈導管操作等等。其它：硬膜動靜脈畸形、腦動靜脈畸形、嚴重脫水、消耗性疾病〔惡液質、晚期癌癥〕、心衰、休克、酮癥酸中毒、高熱、顱內腫瘤和其它惡性腫瘤等均可引起或促發(fā)CVST。約15%的CVST病例病因未明〔20-25%〕。NagarajaD,etal.JNeurolSci.；272(1-2):43-47.2/2/20234第四頁，共72頁。

●頭痛

腦靜脈系血栓形成臨床表現

80%CVT存在頭痛。CVT頭痛機制：顱內壓增高；竇壁腫脹或腦外表血液滲出致使硬腦膜上的痛覺纖維受刺激所致。頭痛起病形式：亞急性多見，可慢性或急性，有時很突然或呈發(fā)作性。根據國際頭痛協會分類標準，與CVT有關的頭痛應伴有以下臨床表現之一：顱內壓增高；抽搐發(fā)作；局灶性神經功能缺損。第五頁，共72頁。腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(CVT)●概述

●腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別

●腦靜脈系統(tǒng)組成

●CVT的病理生理特點

●CVT的病因

●CVT的臨床表現

●各種腦靜脈血栓的臨床特點

●CVT的輔助檢查

●CVT的診斷

●CVT的治療

第六頁，共72頁。

概述

腦靜脈血栓形成第七頁，共72頁。

腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別●動靜脈血管壁構造差異

●腦靜脈吻合支較動脈豐富得多

動脈靜脈第八頁，共72頁。

腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別●血栓成份差異

靜脈內—可為紅色血栓或混合性血栓動脈內—多為白色血栓。

第九頁，共72頁。

腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別●起病形式：靜脈血栓—起病形式多樣，多呈漸進性，動脈血栓—常突然起病(suddenonset)。●臨床病癥：頭痛、癲癇的發(fā)生率在腦靜脈血栓中高于動脈性血栓。第十頁，共72頁。

腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別Stroke第十一頁，共72頁。腦靜脈系統(tǒng)組成腦靜脈竇〔硬腦膜竇)腦靜脈〔深靜脈、淺靜脈〕第十二頁，共72頁。腦靜脈系統(tǒng)解剖2/2/202313第十三頁，共72頁。腦靜脈系統(tǒng)解剖thesuperiorsagittalsinus(green),inferiorsagittalsinus(lightblue),straightsinus(darkpurple),confluenceofthesinuses(orange),transversesinuses(darkblue),sigmoidsinuses(yellow).frontopolarveins[1],anteriorfrontalveins[2],posteriorfrontalveins[3]anteriorparietalveins[5]Trolardvein[4];superficialmiddlecerebralvein][6],theLabbe′vein[7].2/2/202314第十四頁，共72頁?！衲X靜脈竇〔CerebralVenousSinuses〕又稱硬腦膜竇(duralsinuses)◆組成：上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、直竇、側竇〔橫竇、乙狀竇〕、竇匯。腦靜脈系統(tǒng)組成第十五頁，共72頁。A.上矢狀竇B.Galen靜脈C.眼靜脈D.面靜脈E.海綿竇F.下巖竇G.頸靜脈H.乙狀竇I.上巖竇J.橫竇K.直竇L.下矢狀竇第十六頁，共72頁?！?/p>

腦靜脈竇內血流方向腦靜脈上矢狀竇下矢狀竇直竇竇匯橫竇乙狀竇頸內靜脈眼靜脈海綿竇巖上竇巖下竇

腦靜脈系統(tǒng)組成第十七頁，共72頁。腦靜脈系統(tǒng)組成●腦靜脈(cerebralveins)◆淺靜脈組大腦上靜脈、大腦中淺靜脈、大腦下靜脈◆深靜脈組大腦中深靜脈、基底靜脈、大腦內靜脈、大腦大靜脈(Galenvein)。第十八頁，共72頁。

●腦靜脈血回流受阻血液淤積于靜脈系統(tǒng)和毛細血管內部分腦組織腫脹神經細胞變性、壞死靜脈性腦堵塞出血顱內壓增高●腦脊液吸收障礙阻斷蛛網膜顆粒吸收腦脊液吸收障礙顱內壓增高腦靜脈系血栓形成病理生理第十九頁，共72頁。

●病因根底◆靜脈內壁炎癥反響或滲出：炎癥等?！綮o脈血流動力學異常：心衰等?！綮o脈血液流變學、血液成份改變：分娩、手術等引起高凝狀態(tài)。腦靜脈系血栓形成病因第二十頁，共72頁。

●病因分類◆非感染性原因：嚴重脫水、消耗性疾病〔惡液質、晚期癌癥〕、某些血液病〔溶血性貧血、鐮狀細胞病、血小板增多癥、抗凝血酶III缺乏等〕、先天性心臟病、充血性心力衰竭、妊娠、產后、口服避孕藥、創(chuàng)傷、手術后、自身免疫性疾病、高熱、休克、腎病綜合癥、酮癥酸中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、抗磷脂抗體綜合征、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏癥等?！舾腥拘栽颍侯^面部感染、敗血癥、化膿性腦膜炎、腦膿腫等。腦靜脈系血栓形成病因第二十一頁，共72頁。

●起病形式◆急性起?。?8小時內，28%?！魜喖毙云鸩。?8小時--30天，較常見，42%?！袈云鸩。翰∏檫M展超過30天，30%。腦靜脈系血栓形成臨床表現第二十二頁，共72頁。

●視乳頭水腫

CVT視乳頭水腫出現率差異較大年輕患者更見，45歲以下約33%

亞急性或慢性患者達60%，急性者為6%腦靜脈血栓形成的臨床表現顱內壓增高第二十三頁，共72頁。

●癲癇◆發(fā)病初期：12~15%；病程中：40%◆最常見病灶部位：前中央溝區(qū)域◆發(fā)作類型：局灶型，全身型。兩種類型常同時出現。腦靜脈血栓形成的臨床表現大腦半球受損第二十四頁，共72頁。

●局灶性神經功能缺損◆發(fā)病初期：15%；病程中：60%。◆以運動障礙和感覺障礙為主，下肢為著。◆顱神經麻木：可提示一些特殊部位的血栓，III、IV、VI顱神經麻木對應于海綿竇血栓；IX、X顱神經損害對應于頸靜脈血栓?！羝渌菏дZ、視覺障礙、小腦體征等。腦靜脈血栓形成的臨床表現大腦半球受損第二十五頁，共72頁。

●發(fā)病初期少見，約有4%；發(fā)病中期：近一半患者有不同程度的醒覺程度下降?！窬哂锌赡嫘裕ǔＬ崾绢A后不佳。腦靜脈血栓形成的臨床表現意識及精神障礙第二十六頁，共72頁。

多見于炎性CVT。表現為不規(guī)那么發(fā)熱、寒顫、多汗、全身肌肉疼痛、皮下瘀血等感染和敗血癥征象。腦靜脈血栓形成的臨床表現全身病癥第二十七頁，共72頁。

按部位CVT可分為：

●靜脈竇血栓

●大腦淺靜脈(皮層靜脈)血栓

●大腦深靜脈血栓

●小腦靜脈血栓

●頸靜脈血栓

各種腦靜脈血栓的臨床特點第二十八頁，共72頁。

●上矢狀竇血栓

●側竇(橫竇及乙狀竇)血栓

●巖上竇及巖下竇血栓

●直竇血栓

●海綿竇血栓

腦靜脈竇血栓第二十九頁，共72頁。

●其解剖特點決定了血栓易在此部位形成。

●此竇是腦皮層靜脈循環(huán)和腦脊液回流的必經之路。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕Δ第三十頁，共72頁?！穸喾N病因可引起SSST，其中非感染性原因更為多見?！衽R床表現主要是顱內壓增高、不同程度的意識障礙、癲癇發(fā)作、運動障礙以及括約肌功能障礙。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第三十一頁，共72頁?！裱ǖ牟课弧⒗奂胺秶凸Ｗ璩潭葲Q定了損害情況。

范圍廣泛，超過上矢狀竇2/3以上位于上矢狀竇前方局限于上矢狀竇前段累及到額葉前部靜脈回流涉及到中央回靜脈影響到其它大腦淺靜脈●起病形式腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第三十二頁，共72頁。

腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第三十三頁，共72頁。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第三十四頁，共72頁。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第三十五頁，共72頁。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第三十六頁，共72頁。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕This58year-oldmancomplainedofasevereheadache12hoursaftertakingpartintheLondonmarathon.Heattendedthegeneralcasualtybutnocausewasfound.Hewasdischargedwithadiagnosisofpossiblemigraine.However,thepainpersistedandhere-attendedthecasualty2dayslater.HewasfoundtohavebilateralopticdiscswellingsandanurgentMRIscanwasrequested.Fullbloodcountrevealedhighplateletcount(thrombocythemia)butotherwisealltheothertestswerenormal

第三十七頁，共72頁。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕ClinicalHistory:17-year-oldfemalewhopresentswithafourdayhistoryofheadachesandaseizureimmediatelypriortoadmission.Thereisnosignificantpastmedicalhistory.Findings:AnaxialnoncontrastedCTimagethroughthebraindemonstratescerebraledemawithintheleftfrontallobeanddeepgraymatter.Inaddition,thereishyperattenuationwithintheregionofthestraightsinus.PetechialhemorrhageaswellasedemaisseenwithintheleftfrontallobeAnangiogramdemonstratesocclusionoftheanterioronehalfofthesuperiorsagittalsinusaswellasocclusionofthedeepvenoussystembilaterally.

第三十八頁，共72頁。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第三十九頁，共72頁?！耦A后：單純上矢狀竇血栓在數周或數月后可再通，顱內壓恢復正常，預后良好。假如累及到其他腦靜脈竇或腦靜脈，而未能得到及時有效的治療，其顱壓高將持久存在，嚴重者可造成死亡。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第四十頁，共72頁。●橫竇和乙狀竇統(tǒng)稱為側竇?！癫∫蛞远蛉橥坏募甭愿腥咀顬槌Ｒ姟Ｆ涓腥就緩綖椋褐苯油緩剑喝缰卸谆蛉橥谎谆撈茐谋〉墓琴|，而后膿腫壓迫橫竇，使竇內血流淤滯并伴有炎性改變。間接途徑：乳突炎或中耳炎使通向乙狀竇的小靜脈發(fā)生血栓，而后血栓擴展到乙狀竇，開場為附壁血栓，后漸擴大為靜脈竇血栓。

橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓第四十一頁，共72頁?！衽R床表現◆一側橫竇閉塞時可無病癥?！舢攲葯M竇或竇匯先天異常，顱內靜脈僅依賴一側橫竇回流易導致顱內壓增高?！舨煌牟“Y取決于血栓的大小和累及的構造■橫竇血栓向下擴展至巖下竇時，造成外展神經麻木?！鰯U展至頸靜脈時，可影響到IX、X、XI顱神經?！鲅ㄏ蚯皵U展至巖上竇時，壓迫三叉神經節(jié)或三叉神經第一支?！鲅ń浉]匯或下吻合靜脈擴展到上矢狀竇時，會產生嚴重的顱內壓增高、昏迷、癲癇、偏癱或截癱?！鲎髠葯M竇血栓累及到皮層時，可出現失語。

橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓第四十二頁，共72頁。

橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓Caption:A23-year-oldfemalewithheadache.CTscandemonstratesasubtlerighttransversesinusthrombosiswithhighattenuation(arrows).MRvenographydemonstratesabsentflowintherighttransversesinus,sigmoidsinus,andinternaljugularvein.第四十三頁，共72頁。

橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓A32-year-oldpostpartumpatientwithheadaches.AxialCTimageshowsahypodenselefttemporallobevenousinfarct.Atriangularhigh-attenuationfocus(arrows)posterolateraltotheareaofinfarctionrepresentsthrombuswithinthelefttransversesinus.AxialMRvenogramdemonstratesocclusionofthelefttransversesinus,sigmoidsinus,andinternaljugularvein.第四十四頁，共72頁。

橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓CTscandemonstrates:aleftposteriortemporalhematomaina38-year-oldwomanonoralcontraceptives.

Contrast-enhancedMRIshowinglackoffillingoflefttransversesinus.AxialviewofMRvenogramdemonstratinglackofflowintransversesinusCoronalviewofMRvenogramdemonstratinglackofflowinthelefttransverseandsigmoidsinuses.第四十五頁，共72頁。腦靜脈巖上竇及巖下竇血栓竇血栓(superiorandinferiorpetrosalsinusthrombosis)●巖上竇前起于海綿竇的后端，中止于橫竇。此竇內含三叉神經節(jié)或三叉神經第一支。血栓涉及此竇，可出現同側面部疼痛或感覺減退。●巖下竇前起于海綿竇后緣，行至頸靜脈起始部。此竇血栓可侵及外展神經，同時可影響半月神經節(jié)而產生顳骨巖尖綜合征。第四十六頁，共72頁。

直竇血栓

(straightsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓

◆起始于大腦大靜脈與下矢狀竇集合處，直行向后與上矢狀竇相連?！魡渭冎备]血栓少見，常合并其他部位血栓?！羧缋奂暗酱竽X大靜脈時，導致急驟顱壓增高，昏迷。第四十七頁，共72頁?！癫∫颉粞仔栽颍骸霾≡褐饕墙瘘S色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌■分類：急性：多由頭面部感染所致慢性：多由蝶竇、篩竇炎及中耳炎逆流引起?！龈腥驹矗簽橐韵虏糠指腥驹睿?、鼻腔、口腔、眼部及面部化膿性病變進入血液，通過眼動脈入海綿竇。2、蝶竇、篩竇通過篩靜脈或直接接觸感染，侵入蝶竇壁而入海綿竇。3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙狀竇血栓，沿巖竇擴及海綿竇。◆非炎性原因：手術、頭部外傷、慢性消耗性疾病、高凝狀態(tài)等。

海綿竇血栓

(cavernoussinuses)腦靜脈竇血栓第四十八頁，共72頁。

●臨床表現

主要是III、IV、V1、V2、VI顱神經受損征象以及眼眶內外靜脈回流障礙所造成的眼瞼、結合膜水腫及眼球突出。

海綿竇血栓

(cavernoussinuses)腦靜脈竇血栓動眼神經三叉神經外展神經頸動脈第四十九頁，共72頁。

海綿竇血栓

(cavernoussinuses)腦靜脈竇血栓●常見的并發(fā)癥

腦膜炎、腦膿腫、腦外膿腫、頸內動脈病變、腦垂體病變第五十頁，共72頁。

●皮層靜脈(淺靜脈)血栓◆特征◆分類

大腦上靜脈血栓大腦中淺靜脈血栓大腦下靜脈血栓腦淺深靜脈血栓第五十一頁，共72頁?！翊竽X深靜脈血栓◆特征◆分類

大腦大靜脈血栓大腦內靜脈血栓基底靜脈血栓腦淺深靜脈血栓第五十二頁，共72頁。

●小腦靜脈血栓

●頸靜脈血栓腦淺深靜脈血栓第五十三頁，共72頁。

●腦脊液檢查◆腦脊液初壓可正?；蛟龈?；外觀清亮或微黃色，合并蛛網膜下腔出血時紅細胞增多，早期呈血性，以后可產生黃變?！舴歉腥拘訡VT，常有少量白細胞數，腦脊液蛋白可增高?！粲懈腥驹虼嬖跁r，腦脊液中性白細胞數增多，做腦脊液涂片或培養(yǎng)可進一步明確病原菌。腦靜脈系血栓形成輔助檢查第五十四頁，共72頁。

◆一般不做壓頸試驗，以免引起腦疝?！魞H當考慮側竇血栓時，做以下兩種壓迫試驗，結果可呈陽性。(1)壓迫頸靜脈，假如病變側腦脊液壓力不升高，而對側迅速升高，那么為Tobey-Ayer征陽性。(2)壓迫病變對側頸靜脈時，可出現面部和頭皮靜脈擴張，即為Crowe征陽性。不全阻塞時，上述兩征可陰性。腦靜脈系血栓形成腦脊液檢查第五十五頁，共72頁。

●影像學檢查◆方法X線平片、CT掃描、磁共振成像、磁共振靜脈造影(MRV)、DSA、腦CT靜脈血管造影(CTV)、經顱多普勒超聲(TCD)及核醫(yī)學方法。◆臨床優(yōu)選檢查道路■如患者首診時臨床診斷不明，可首選CT掃描，然后X線頭顱平片，再進展MR檢查；■臨床已擬診靜脈竇血栓，應首選MRI、MRV掃描。■欲進展介入治療溶栓時，可行DSA檢查?！鬞CD

腦靜脈系血栓形成輔助檢查第五十六頁，共72頁。

●腦電圖檢查：缺乏特異性?！裱簷z查：主要用于病因尋找。腦靜脈系血栓形成輔助檢查第五十七頁，共72頁。

●分型CVT的五種類型：1、進展性顱內壓增高2、突然發(fā)生的神經系統(tǒng)局灶性損害，酷似動脈性卒中，常無癲癇發(fā)作。3、神經系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內壓增高，病情常在數日內進展。4、神經系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內壓增高，病情常在數周或數月內進展。5、突然出現的頭痛，類似蛛網膜下腔出血或短暫性腦缺血發(fā)作，此型較少見。腦靜脈系血栓形成診斷第五十八頁，共72頁。

●鑒別診斷◆良性顱內壓增高◆顱內炎癥性病變◆顱內占位性病變◆動脈性腦堵塞◆引起眼部病癥的病癥◆其他腦血管病◆其他疾病腦靜脈系血栓形成診斷第五十九頁，共72頁。

●治療原那么：對癥治療、病因治療、抗栓治療、介入治療以及手術治療?！魧ΠY治療■癲癇的治療■顱內壓增高的處理(1)一般治療：體位、水電解質平衡、輸液的種類、量、速度腦靜脈系血栓形成治療第六十頁，共72頁。

(2)藥物治療◆高滲性脫水劑：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高滲鹽水◆利尿劑：利尿酸鈉、呋喃苯胺酸、醋氮酰胺、雙氫克尿塞。◆皮質類固醇激素◆巴比妥類藥物：戌巴比妥鈉、硫噴妥鈉?！翕}通道阻滯劑◆抗?jié)B出藥物(3)手術治療腦室引流、血腫去除減壓術、去骨片減壓術。腦靜脈系血栓形成治療第六十一頁，共72頁。

●病因治療腦靜脈系血栓形成治療◆對嚴重脫水及長期進食不好者，補足入量，維持水電解質平衡，注意給予