以學生為中心的內(nèi)經(jīng)選讀教學設(shè)計策略*張嗥瑁（寧夏醫(yī)科大學中醫(yī)學院臨床基礎(chǔ)系，寧夏銀川750004）《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)學奠基之作，被尊為經(jīng)典，是中醫(yī)學理論的“淵藪”和醫(yī)生臨證的“兵書”[1],其所蘊含的中醫(yī)臨床辨證思維方法，對中醫(yī)學術(shù)發(fā)展和臨床實踐具有重大指導意義。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書年代久遠，經(jīng)文古樸簡約，文義懸隔，學習難度較大，而學生由于已經(jīng)學習了中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程，對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的主要理論有了一定的了解，因此認為內(nèi)經(jīng)選讀課程的學習意義不大，不愿意投入時間和精力在內(nèi)經(jīng)選讀的學習上。然而，內(nèi)經(jīng)選讀作為中醫(yī)專業(yè)本科教學的基礎(chǔ)理論提高課，其在培養(yǎng)學生中醫(yī)思維方法、提高學生的中醫(yī)基礎(chǔ)理論水平和運用中醫(yī)理論分析與解決臨床實際問題的能力方面是無可替代的。如何實施教學才能調(diào)動學生學習內(nèi)經(jīng)選讀的積極性，讓學生成為課堂的主體，是教師在做教學設(shè)計時需要認真規(guī)劃的。以學生為中心的教學設(shè)計，強調(diào)學生自主學習能力的培養(yǎng)，在教學過程中學生是學習的主體，教師是引導、幫助學生學習的主導者，教師根據(jù)學生必須掌握哪些相應的知識、技能和態(tài)度來決定“教什么”“如何教”。1以學生為中心的內(nèi)經(jīng)選讀教學目標以學生為中心的內(nèi)經(jīng)選讀教學目標是：學生掌握《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基本理論和思維方法，能運用經(jīng)典理論解決臨床實際問題。教師在教學過程中提升學生的溝通表達能力、團隊合作能力、自主學習和自主探究的能力，最終達到學生會學習、擅溝通、愿分享、能看病的目的。2以學生為中心的內(nèi)經(jīng)選讀教什么以學生為中心的教學設(shè)計著眼于如何促進學生的發(fā)展，而不是傳授給學生多少知識。泰勒指出：“背誦事實、時間很容易抑制高層次精神活動的發(fā)展”[2]。學生背會了醫(yī)學知識不等同于掌握了醫(yī)學知識。孫思邈說：“世有愚者，讀方三年，便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用”[3]。因此，課堂學習內(nèi)容應根據(jù)具體情況對教材進行取舍。一般情況下，教學大綱要求掌握的內(nèi)容是必須學習的,這些內(nèi)容對構(gòu)建中醫(yī)的思維和解決臨床實際問題有舉足輕重的作用，而熟悉和了解的內(nèi)容則可以根據(jù)課時和教學目的來取舍。3以學生為中心的內(nèi)經(jīng)選讀如何教以問題為驅(qū)動以學生為中心的內(nèi)經(jīng)選讀教學宜采用問題驅(qū)動式教學，以教師提出問題為學習的起點，以學生探究過程為載體，讓學生在解決問題過程中擔負起學習的責任。設(shè)問的策略首先，問題的設(shè)計要圍繞重要的知識點進行，以便通過問題討論，幫助學生掌握知識點。其次，問題的設(shè)計要考慮到學生專業(yè)基礎(chǔ)知識的不同水平，保證每位學生都有發(fā)言機會。3.1.1.1對文理的設(shè)問策略理解文理是領(lǐng)會醫(yī)理的基礎(chǔ)，在內(nèi)經(jīng)選讀學習過程中首先要培養(yǎng)學生理解文理的方法。對于原文文理要求學生借助學習資料說出自己的理解，通過提問學生，了解學生在文理理解上存在的問題，有針對性地予以解決。文理學習中要特別注意有時內(nèi)經(jīng)選讀中名詞的含義與學生已有的概念完全不同，如果不區(qū)分，就會無法理解其醫(yī)理。如《素問?調(diào)經(jīng)論》中的“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒”與《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中的“陰虛則熱，陽虛則寒，陰盛則寒，陽盛則熱”的含義截然不同，學生已經(jīng)掌握了《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的含義，由于慣性思維，學習內(nèi)經(jīng)選讀時就常常難以理解原文的思想，教師可以通過設(shè)問“原文中陰陽的含義是什么？原文中陰虛、陽虛是虛證嗎？為何稱其為陰虛、陽虛？”來引領(lǐng)學生逐漸領(lǐng)會原文的含義，在不斷地思考中汲取知識，最終達到對原文真正的掌握，并在這一過程中領(lǐng)會內(nèi)經(jīng)選讀的學習方法。對醫(yī)理的設(shè)問策略內(nèi)經(jīng)選讀的學習著重在領(lǐng)會經(jīng)文表達的醫(yī)學道理，由于經(jīng)文簡要，教師要挖掘其字里行間的深意，并提出問題，促進學生深入理解。例如：《素問?靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，本文對于學生理解津液的代謝過程及中醫(yī)整體觀念有重要意義，可以通過問題“膀胱所藏津液氣化則能出矣，氣化后膀胱津液則能以何種形式排出人體？”來幫助學生自主學習、探究其中的蘊意，并引導學生進一步體會中醫(yī)整體觀念。此外，同一經(jīng)文歷代醫(yī)家結(jié)合自己的臨床體會，常會有不同的理解,對這樣的經(jīng)文提出問題，可以拓展學生學習的廣度，培養(yǎng)學生批判性思維。例如：《素問?生氣通天論》：“因于氣，為腫”，姚止庵認為氣是指陽氣，他說：“陽氣盛，則四肢實而揮霍亂動，陽氣虛，則手足浮腫”[4]o張景岳認為：“因于氣者，凡衛(wèi)氣、營氣、臟腑之氣，皆氣也”[4]。而楊上善注：“因邪氣客于分肉之間，衛(wèi)氣壅遏不行，遂聚為腫”[4]。高世楨注：“氣，猶風也”[4]o《素問?陰陽應象大論》云：“陽之氣，以大地之疾風名之，故不言風而言氣”。可提問“氣”含義是什么？通過問題引導學生查找資料并進行小組討論,最后給出小組的見解并說明理由，這樣有助于學生將書本知識內(nèi)化為自己的知識。對醫(yī)案的設(shè)問策略《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為醫(yī)生臨證的“兵書”對中醫(yī)臨床實踐具有重大指導意義，中醫(yī)醫(yī)案很好地體現(xiàn)著醫(yī)理是如何指導臨床實踐的。因此，在內(nèi)經(jīng)選讀課堂教學中引入古今名醫(yī)醫(yī)案,通過問題設(shè)置，不僅有助于學生復習已學過的中醫(yī)知識，更有助于學生理解和運用內(nèi)經(jīng)選讀經(jīng)文旨意。醫(yī)案的問題設(shè)置，重在讓學生領(lǐng)會治病時如何在醫(yī)理的指導下確定治療方法、選定治療藥物。每一醫(yī)案呈現(xiàn)患者病史、病癥資料后，學生依據(jù)已有的知識分析、判斷病癥的性質(zhì)、病位，確定治療方法，開出藥物，小組討論后由一位學生代表小組發(fā)言。對醫(yī)案設(shè)問可以讓學生在辨證論治過程中體會藥由法出，法由理定的道理。對臨床實踐的設(shè)問策略《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論是古代醫(yī)家長期醫(yī)療實踐的經(jīng)驗總結(jié)和升華，盡管其理論性很強，但歸根到底是用來指導臨床實踐的，因此，內(nèi)經(jīng)選讀的學習不僅要領(lǐng)會其理論精華，更應深刻領(lǐng)悟先人們認識世界和人體生命活動規(guī)律的思維方式，進而以其理論指導臨床醫(yī)療實踐，在實踐中加深理解理論內(nèi)涵?！凹埳系脕斫K覺淺，絕知此事要躬行“，內(nèi)經(jīng)選讀的學習最終必須通過臨床實踐,學生才能深刻領(lǐng)悟中醫(yī)思維，學會應用《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論解決臨床問題的方法。因此，臨床實踐是內(nèi)經(jīng)選讀課堂教學不可或缺的部分，我們在內(nèi)經(jīng)選讀學習中，要求每組學生每學期至少診治一例患者?；颊邅碓匆詫W校學生為主，利用課余時間，以小組為單位，一位學生負責主要問診，其他學生補充。收集完整病史資料后，學生討論處方，通過手機傳給教師每組收集的病史資料、辨證過程及處方。教師為生病學生診治后，反饋給學生們治療結(jié)果。臨床實踐的問題設(shè)置主要是對比師生處方異同的原因、服藥過程中出現(xiàn)癥狀變化的緣由等。例如:有一組學生曾診治一位腹瀉患者，學生們根據(jù)患者大便黏滯、便時肛門有灼熱感、口氣臭穢、舌尖紅、苔厚膩診斷有濕熱，根據(jù)患者常因舍友影響睡眠欠佳，生氣時頭暈、頭痛診斷有肝郁氣滯，而對患者晨起惡寒明顯無具體分析，選用的方藥是痛瀉要方加柴胡、白芷、木香、枳殼，而教師卻以三仁湯加減取效。治療結(jié)束后，教師提出問題“如果用學生們的痛瀉要方加味治療可否有效，為什么？患者服用三仁湯加減方之后晨起惡寒消失，為什么？”在解決問題的過程中學生不僅深入理解了2個方劑的方義，對惡寒是陽氣被阻遏機體失于溫煦而出現(xiàn)的證候表現(xiàn)，有了更深刻的理解，不再拘泥于有惡寒即感受外邪。通過臨床實踐及問題設(shè)置不僅有助學生感悟中醫(yī)的思維，領(lǐng)悟中醫(yī)理論知識的內(nèi)涵，體悟?qū)W習中醫(yī)的方法，更能激發(fā)學生學習中醫(yī)的興趣和動機，促使學生由樂學、善學到終身學習習慣的養(yǎng)成，而教師在此過程中從理論到臨床也得到了成長。釋問的策略課堂上所有問題都由學生先回答，回答的方式主要有教師點名和學生搶答2種，回答問題方式由問題難易而定。針對文理的設(shè)問，在教材中一般多可以找到答案，常常采用給出問題,在學生自學后教師點名的方式。針對醫(yī)理的設(shè)問，是臨床實際問題，每一個問題往往都蘊藏著多種觀點，一般宜采用給出問題，學生查閱資料、討論后以小組為單位搶答的方式。3.1.2.1追問在課堂上，當學生回答不夠完善或者錯誤時，教師不宜立刻評價，而是在學生答案的基礎(chǔ)上繼續(xù)追問。追問是教師在學生回答問題之后，有針對性的進一步細化問題。追問有助于學生梳理思維，是幫助學生一步步理清思維的有效方法。釋義釋義是教師向?qū)W生展示學習內(nèi)經(jīng)選讀方法的過程。對于課堂問題的釋義，文理的釋義要強調(diào)借助于歷代注家的解釋以及辭海等工具書的重要性。醫(yī)理的釋義則強調(diào)從歷代醫(yī)家的解釋到名家醫(yī)案相互印證，使學生認識到《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文的理解，首先要從理論上講通，然后必須要通過臨床實踐驗證。通過釋義的過程，使學生明白臨床實踐是檢驗經(jīng)典理解正確與否的惟一標準。例如：“膀胱所藏津液氣化則能出矣，氣化則能以何種形式排出人體”的問題，歷代醫(yī)家有3種觀點：王冰［5］認為以漫便的形式排出體外；高士宗［6］認為以汗液排出體外；而唐容川［7］認為膀胱津液出皮膚為汗，出口鼻為涕為唾，游溢臟腑之外，則統(tǒng)名津液，下出而為溺。孰是孰非，老師以五苓散、澤瀉湯的名家醫(yī)案作為自己支持唐容川觀點的依據(jù)則有理有據(jù)。以小組討論為學習形式知識并不是灌輸?shù)矫總€人的頭腦中去的,而是通過與自己身邊的人和事的“對話”與“溝通”，而逐漸構(gòu)建起來的［8］。在互聯(lián)網(wǎng)+時代，教育資源可以覆蓋到高等院校的每個角落，教師提出問題后，學生可以借助手機在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)信息，收集問題相關(guān)資料并進行小組討論，形成小組成員認可的觀點。小組討論讓每一位學生都有機會展現(xiàn)自我、表達思想，學生在佐證支撐自己的觀點、說服他人之時，使得課堂成為了知識的交匯場，思維的碰撞促進了學生多角度思考、辨析，得出自己的結(jié)論。這不僅有助于啟發(fā)學生的思維，促使學生主動參與知識的構(gòu)建，鍛煉學生的語言表達能力，而且讓學生在討論中學會了溝通協(xié)作［9］。以形成性評價為手段學生積極參與小組討論是問題驅(qū)動式教學得以有效進行的前提，形成性評價是有效促進學生積極參與小組討論的手段。形成性評價包括學生自評、學生互評、教師評價和團隊合作等。