重癥肺炎的診治2012年3月18日主要內(nèi)容診斷何為重癥肺炎？標準？如何評估？鑒別診斷病原診斷的檢查治療如何初始治療？早病原學的判斷？抗感染藥物的選擇？評估病情及全面的支持治療反復病原學的檢查療效判斷及療程動態(tài)監(jiān)測病情和生命體征及支持治療實例分析霧里看花你能分辨這變幻莫測的世界？？？借我借我一雙慧眼吧。。。讓我把這胸片

看得清清楚楚明明白白真真切切！?。≈匕Y肺炎（常見重癥CAP）發(fā)病地點：社區(qū)感染性肺部實質(zhì)炎癥新出現(xiàn)的肺部陰影CAP的臨床診斷1.新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰、或原呼吸道疾病加重，并有膿痰，伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實質(zhì)體征或濕羅音4.WBC>10x109/L或<4x109/L，+核左移5.X線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變，+胸腔積液標準：1/1~4+5，并排除其他疾?。悍谓Y(jié)核、肺栓塞、肺血管炎、肺部腫瘤；肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥等非感染性肺間質(zhì)性疾?。喝鏲op

重癥肺炎的診治診斷：是不是肺炎？需要鑒別是重點/難點重不重？有標準并不難病原體治療：據(jù)嚴重程度：重決定是否住院決定是否收入ICU可能的致病菌？及早抗感染治療支持治療：臟器支持、營養(yǎng)支持等密切監(jiān)測PSI評分系統(tǒng)

肺炎嚴重度指數(shù)PneumoniaSeverityIndex(PSI)評分系統(tǒng)PSI分級I和II級的患者：門診治療PSI分級III級需要入住觀察病房或短期住院治療PSI分級IV和

V必須住院治療該評分與患者預后如死亡率相關(guān)，

但與肺炎嚴重程度相關(guān)性不強評分系統(tǒng)包含20個變量，較復雜，難以快速完成，急診受限得分分級<51I51-70II71-90III91-130IV>130VCURB-65評分系統(tǒng)意識障礙Confusion(對人、地點、時間的認知障礙)腎功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸頻速Respiratoryrate(>30次/分)低血壓low

Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)高齡

Age65yearsorgreater(>65歲)上述指標每項1分該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關(guān)0-1分：門診治療2分需要住院治療≥3分需要入住ICUCURB-65評分系統(tǒng)臨床常用評估患者病情的評分標準評分標準PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要內(nèi)容20個臨床及實驗室指標分為5個風險等級分為輕度，中度，重癥4項臨床易于觀察的評價指標,包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎(chǔ)上添加“年齡≥65歲作為第5項評價標準”優(yōu)點可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療易于執(zhí)行簡單易行聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評價標準的優(yōu)勢社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評價標準快速評估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價標準評估患者疾病嚴重情況及時采取有效的處理措施

兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%<51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5>130V26.7

CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.54405572006CAP：重癥肺炎標準（出現(xiàn)一項或以上者）意識障礙；呼吸頻率≥30次/min；Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療；動脈收縮壓<90mmHg；并發(fā)膿毒性休克；X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%；少尿：尿量<20ml/h或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。主要標準（滿足一項即可）

氣管插管機械通氣感染性休克，需要血管收縮藥物

次要標準（滿足三項即可）

呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白細胞減少癥（WBC≤4000/ul）血小板減少癥（PLT≤100,000/ul）低體溫（中心體溫﹤36度）低血壓，需要積極的液體復蘇

重癥肺炎(ICU)的標準

IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults

重癥肺炎患者需作哪些檢查-常規(guī)影像學、血常規(guī)（白細胞及分類）輔助檢查電解質(zhì)、肌苷、尿素氮、肝功血糖血氣分析出凝血指標的檢測鑒別所需檢查：ANCA\BNP等病原學關(guān)鍵的檢查——病原學細菌學檢查的評價

門診治療者可不行細菌學檢查住院患者應(yīng)行細菌學檢查根據(jù)指征行相應(yīng)的細菌學檢查應(yīng)在使用抗菌素之前采取標本痰涂片意義很大細菌學檢查結(jié)果的判定及意義痰涂片直接涂片的革蘭染色，SPN的特點：革蘭陽性雙球菌細菌學檢查的臨床指征多種感染標記物PCTGGMLAProcalcitoninPCTPCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，116個氨基酸組成PCT選擇性地對系統(tǒng)性細菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應(yīng)對無菌性炎癥和病毒感染無反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)PCT水平的監(jiān)測重癥感染病程跟蹤治療療效判斷ProcalcitoninProcalcitoninasapredictor

ofinfectionPCT-鑒別非感染性疾病2010研究：血清PCT水平在鑒別社區(qū)獲得性肺炎和急性肺梗塞并發(fā)熱時有意義細菌感染后降鈣素原（PCT）升高肺梗塞患者PCT正常溶栓后沒有顯著改變PCT可用于鑒別新出現(xiàn)的或進展的滲出陰影，如腫瘤、隱源性機化性肺炎、病毒性肺炎和心功能不全1，3-β-D葡聚糖存在于念珠菌曲霉菌等真菌細胞壁中,又稱G試驗G試驗陽性：可為念珠或曲霉感染，一般在臨床和影像出現(xiàn)數(shù)天后才表達陽性假陽性：靜脈使用白蛋白或γ-球蛋白；應(yīng)用纖維膜進行血液透析、某些紗布或醫(yī)療用品含葡聚糖等、鏈球菌菌血癥文獻報道：口咽念珠菌或真菌定植時，G試驗呈陰性，因此陽性對診斷IPFI有意義念珠菌在深部組織內(nèi)形成侵襲性感染時可釋放入血,而淺表念珠菌感染或定植時極少入血.因此連續(xù)2次大于20ng/L,結(jié)合念珠菌培養(yǎng)陽性和相應(yīng)的臨床表現(xiàn),可診斷念珠菌侵襲性感染G試驗（1,3-β-D葡聚糖檢測

）26G試驗G試驗檢測(1,3)-?-D-葡聚糖念珠菌和曲霉可以陽性肺孢子菌也可以陽性隱球菌、接合菌呈陰性GM試驗GM檢測：檢測曲霉的半乳甘露聚糖曲霉特有的細胞壁多糖成分是β（1-5）呋喃半乳糖殘基，菌絲生長時頂端釋放半乳甘露聚糖入血，與菌量呈正比，抗原可持續(xù)l-8周

GM檢測可在臨床癥狀和影像學尚未出現(xiàn)前數(shù)天表達陽性，對高?；颊哌B續(xù)動態(tài)監(jiān)測（每周2次）具有早期診斷價值GM試驗GM檢測：檢測曲霉的半乳甘露聚糖假陽性：使用半合成青霉素特別室哌拉西林/他唑巴坦；或食用可能含GM的牛奶制品等；新生兒兒童血液透析自免肝指狀青霉、黃青霉、擬青霉等真菌同曲霉屬有交叉反應(yīng)健康人群及非侵襲性曲霉病患者可出現(xiàn)假陽性假陰性：釋放入血的GM很快被清除，以前使用了抗真菌藥；病情不重；非粒缺患者新生隱球菌莢膜抗原乳膠凝集(LA)試驗新生隱球菌的莢膜抗原可以檢測血和腦脊液，陽性率高隱球菌感染時，GM檢測假陽性高滴度LA(+)時,GM可以陽性但曲霉感染時不會出現(xiàn)LA(+)所以當LA(+)GM(+)提示隱球菌感染,非混合感染CAP的常見病原體重癥肺炎病原體的判斷更為困難和復雜：病毒？PCP?我國CAP流行病學調(diào)查N=126N=63N=56N=40陽性率(%)一項自2003年-2004年我國7個城市12個研究中心，對665例CAP患者病原體監(jiān)測結(jié)果共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算國內(nèi)CAP流行病學-混合感染混合感染70(11.48)四種病原體:1(0.16)三種病原體5(0.82)兩種病原體64(10.49)肺炎支原體+流感嗜血桿菌13(2.13)肺炎支原體+肺炎鏈球菌12(1.97)肺炎鏈球菌+嗜肺軍團菌4(0.66)肺炎支原體+肺炎克雷伯桿菌4(0.66)肺炎支原體+肺炎鏈球菌3(0.49)嗜肺軍團菌+肺炎鏈球菌3(0.49)嗜肺軍團菌+肺炎克雷伯桿菌3(0.49)肺炎支原體+肺炎克雷伯桿菌3(0.49)肺炎鏈球菌+流感嗜血桿菌3(0.49)其他3(0.49)CAP的常見致病原

門診患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G-桿菌呼吸道病毒嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌吸入性細菌呼吸道病毒關(guān)注病毒性肺炎CAP病原學——病毒過去關(guān)注少缺乏有效的抗病毒藥物；病毒似乎對成人肺炎患者作用??；診斷方法有限近年，開始關(guān)注：診斷方法的改進，可檢測出多種呼吸道病毒；多種病毒流行；免疫抑制人群的增加1例CAP病毒性肺炎女性，55歲，9月16-28日住院2周前感冒后出現(xiàn)干咳/胸悶/間斷發(fā)熱，反復發(fā)作住院時癥狀已經(jīng)明顯改善肺部CT：間質(zhì)性肺炎各項檢查（—）準備開胸肺活檢，患者要求回家觀察10月30日RSV及CMV抗體IgG全部為陽性病程呈自限性2008-9-162008-9-282008-10-16CAP常見的病毒CAP中2-35%為病毒InfluenzaArespiratorysyncytialvirus(RSV)Adenovirusparainfluenzavirustypes1,2,and3,influenzaB高危人群：病毒性肺炎的病原體RSV感染發(fā)生：健康老年人3–7%；高危人群4–10%(慢性心肺疾病)Pneumonia2–7%（RSV感染人群中）RSV占冬季肺炎出院患者的11%，是流感的2倍鼻病毒和冠狀病毒過去認為僅引起普通感冒，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)也可引起成人肺炎2001年后分離出來的新型病毒humanmetapneumovirus(HMPV)H5N1threenewhumancoronaviruses–thesevereacuterespiratorysyndrome(SARS)-associatedcoronavirus,coronavirusHKU1,andcoronavirusNL632009年H1N1致病菌N%細菌

肺炎鏈球菌

大腸桿菌

肺炎克雷伯菌

銅綠假單胞菌病毒

IFVAPIVAdv

hMPV肺炎支原體肺炎支原體+病毒

RSVHRVCOV細菌+病毒

肺炎鏈球菌+PIV

肺炎克雷伯菌+IFVA

鏈球菌屬+Adv

皮氏羅爾斯頓菌+IFVA流感嗜血桿菌+支原體+IFVA結(jié)核分枝桿菌未明1382211994425852214111112956.69.629.42.52.10.5148.2總計197100朝陽醫(yī)院發(fā)熱門診的資料免疫受損患者增多AIDSCancerorgantransplantationImmunossupresivetherapy

mildlyimpairedhostimmunitydiabetesmellitus,malnutrition,alcoholism,advancedage,Prolongedcorticosteroidadministrationchronicobstructivelungdisease特殊人群的肺部感染PulmonaryinfectionsinHIV/AIDSCD4countsbelow200cell/mm3：PCP,cytomegalovirus,atypicalmycobacteriaCD4countabove500cells/mm3：bronchialinfections;bacterialpneumonianon-AIDSimmunocompromisedpatientsFungi：neutropenicphaseofBMT(upto3weeks)Aspergillus

species：肺移植氣道內(nèi)定植CMV：器官移植3月內(nèi)?細菌感染：器官移植1月內(nèi)PCPViralPneumonia

AfterHematopoieticStemCellTransplantation死亡率20-78%死亡率達73%病毒性肺炎的診斷臨床表現(xiàn)-不特異開始表現(xiàn)為上呼吸道癥狀咽痛、流涕咳嗽，痰少發(fā)熱病情進展表現(xiàn)為呼吸急促、低氧血癥體征：肺部濕羅音、捻發(fā)音病毒性肺炎的診斷影像學改變具有一定特點胸部X線疑診患者監(jiān)測病變的范圍和進展發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥(如：空洞、膿腫、氣胸、胸腔積液)指導有創(chuàng)操作肺部薄層CT：橫斷面影像：病變形態(tài)和分布清晰結(jié)節(jié)影磨玻璃影局限性實變樹芽征胸水，空氣潴留征等不同免疫抑制患者組的病原體差異AxialCTimageshowsbilateralcentrilobularnodulesandpleuraleffusioninCytomegalovirusinfectionina38-year-oldbonemarrowrecipientAxialCTimageshowsbilateralcentrilobularnodules,ground-glassdensitiesandthickeningofbronchialwallspredominantlyintherightlowerlobeinabonemarrowrecipientwithCytomegalovirusantigenemiaA43-year-oldwomanwithCMVpneumonia1yearafterallogeneicHSCTfornon-Hodgkinlymphoma.AandB,CTimagesshowpatchybilateralandasymmetricground-glassopacitiesand1to2mmcentrilobularnodulesinaperibronchovasculardistribution(arrows).asymmetricground-glassopacities1to2mmcentrilobularnodules24y,CMVpneumonia,allogeneicHSCTfornon-Hodgkinlymphoma.HRCT:multiplepoorlydefinedcentrilobularnodules(arrowheads)scatteredtree-in-budopacitiesmultiplepoorlydefinedcentrilobularnodulesscatteredtree-in-budopacities(arrows).13-year-oldfemalewithchronicmyelogenous

leukaemiaandcytomegaloviruspneumonia.HighresolutionCTatthelevelofthemiddlelobeshowsdiffuseground-glassattenuationandalargeirregularnoduleatperipheryofthemiddlelobeirregularnodulediffuseground-glassattenuationand38-year-oldmalewithchronicmyelogenous

leukaemiaandcytomegaloviruspneumonia.HighresolutionCTatthelevelof(a)thecarinaand(b)theinferiorpulmonaryveinsdemonstratesfociofconsolidationandpatchycentrilobularnodularopacitieswithground-glasshaloab45-year-oldmalewithchronicmyelogenous

leukaemiaandcytomegaloviruspneumonia.HighresolutionCTatthelevelofthelungbaseshowsareasofground-glassattenuation,withrelativesparingoftheperipheryofthelungs.13-year-oldmalewithchronicmyelogenous

leukaemiaandcytomegaloviruspneumonia.HighresolutionCTbythecarinademonstratesground-glasspatternassociatedwithareasofconsolidationandfocioflungwithdensitynearlynormal.PneumomediastinumisalsoobservedPneumomediastinum肺部CT的特征比較

——CMV與PCPaUsingx2-testvaluesp<0.01.bUsingx2-testvaluesp<0.05.PcPina60-year-oldmanwithchroniclymphocytic

leukaemiafollowingchemotherapyhomogeneousGGO,whichformsamosaicpatternespeciallyintheapicallungsectionPCPPcPina50-year-oldwomanafterHCTGGOintheperipheryofthelobesPCPPcPina65-year-oldwomanundergoingsteroidmedicationfortherapyofacollagenvasculardiseasepatchyareasofconsolidation,amosaicpattern(arrow)andperipheralsparingintheupperlobes.PCP病毒性肺炎的診斷微生物學診斷病毒培養(yǎng)；抗原檢測；血清抗體；PCRCMVpp65抗原標本來源鼻咽部分泌物BAL氣管鏡檢查-提高病毒檢測陽性率組織學TBLB外科肺活檢

病毒檢測方法1病毒培養(yǎng)——金標準肺炎患者病毒量低，且病毒不耐熱，病毒轉(zhuǎn)運中可能不能存活；培養(yǎng)時間長；實驗室要求高；花費大此外一些呼吸道病毒，包括rhinovirus,HMPVs,thenovelcorona-virusesNL63andHKU1,andhumanbocavirus很難培養(yǎng)病毒檢測方法2快速抗原檢測（rapidantigendetection）病毒抗原可以通過免疫熒光或酶聯(lián)免疫吸附法檢測，但需要相對大的病毒負荷量才能測得，因此，與病毒培養(yǎng)一樣不敏感一些病毒缺乏檢測試劑病毒檢測方法3血清學檢測：所有患者都存在抗體的基礎(chǔ)滴度，因此一份血清IgG抗體不能明確診斷IgM的測定對急性期的診斷有一定幫助可靠的方法是雙份血清抗體4倍滴度增加診斷變?yōu)榛仡櫺韵拗屏伺R床醫(yī)生使用，常用于流調(diào)病毒檢測方法4核酸擴增技術(shù)：提高了診斷效率，常用PCR方法敏感性和特異性以及檢測速度都顯著提高多重PCR方法可同時檢測多種病毒，可應(yīng)用常規(guī)PCR和Real-timePCRReal-timePCR的優(yōu)點：定量檢測對病毒載量與病情嚴重度進行分析，判斷定植與感染？近期研究使用基因芯片技術(shù)同時檢測多種病原體，包括細菌、病毒等，大大提高了檢測效率不同病原體發(fā)生

的

危險因素特殊情況……流行期間具有流感表現(xiàn)并有暴露家禽H5N1需檢測病毒H1N1SARS特殊人群長期使用激素肝臟疾病營養(yǎng)不良免疫抑制劑治療等特殊病原體相關(guān)危險因素1特殊病原體相關(guān)危險因素2

重癥肺炎的診治診斷：是不是肺炎？需要鑒別是重點/難點重不重？有標準并不難治療：據(jù)嚴重程度：重決定是否住院決定是否收入ICU可能的致病菌？及早抗感染治療支持治療：臟器支持、營養(yǎng)支持等密切監(jiān)測

2009-2010年中國六城市11家醫(yī)院成人CAP病原菌耐藥監(jiān)測王輝等1793株非重復社區(qū)獲得性呼吸道病原菌421株金黃色葡萄球菌MSSA420株肺炎鏈球菌404株肺炎克雷伯桿菌313株流感嗜血桿菌149株

β-溶血性鏈球菌86株卡他莫拉菌體外抗菌活性我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類特殊病原體治療真菌肺孢子菌肺炎多數(shù)患者為免疫抑制人群其他真菌病毒肺炎CMVH1N1H5N1其他病毒：腺病毒等Whentostart?Time(hours)1–1.992–2.99