質(zhì)量與安全

人員工作流程耗材設(shè)備環(huán)境方法質(zhì)量安全

西安交大附屬醫(yī)院感染事件

2008年8月28日到9月16日期間，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科收治的新生兒患者中，有8名新生兒從9月5日至15日先后死亡。

人員控制

人員控制調(diào)查結(jié)果（一）：部分醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，部分新生兒使用的物品和器具未采用規(guī)定的消毒方法消毒，沒(méi)有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。

加強(qiáng)責(zé)任心，不斷提高質(zhì)量意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的規(guī)定，既是保護(hù)我們的服務(wù)對(duì)象，也是保護(hù)自己。設(shè)備控制血小板保存不當(dāng)：

2011.1.24某醫(yī)院反映，在1.22取回的1治療量機(jī)采血小板，外觀檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)“偏黑”。

設(shè)備控制調(diào)查結(jié)果：詢(xún)問(wèn)當(dāng)天發(fā)血和取血的人員，血小板發(fā)放交接時(shí)外觀正常，無(wú)此現(xiàn)象。與該名獻(xiàn)血者聯(lián)系，證實(shí)該獻(xiàn)血者在獻(xiàn)血前并未服用藥物，飲食無(wú)特殊。到該院輸血科現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試血小板保存箱溫度，發(fā)現(xiàn)箱外僅有數(shù)顯溫度，箱內(nèi)無(wú)監(jiān)控溫度計(jì)。用溫度計(jì)實(shí)測(cè)溫度達(dá)28.0℃，而儲(chǔ)存箱顯示溫度22.0℃，說(shuō)明血小板儲(chǔ)存箱的溫度控制和顯示均異常，且不滿(mǎn)足血小板儲(chǔ)存溫度的要求（22度±2度）。設(shè)備使用前應(yīng)充分確認(rèn)。設(shè)備使用過(guò)程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)控運(yùn)行狀態(tài)。設(shè)備使用完后應(yīng)按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。計(jì)量設(shè)備應(yīng)按期校準(zhǔn)或檢定，并確認(rèn)其校準(zhǔn)結(jié)果。對(duì)于故障設(shè)備應(yīng)做好標(biāo)識(shí)，防止誤用。

物料控制哈爾濱傳染病醫(yī)院誤輸過(guò)期藥事件

2010.10.25哈爾濱市傳染病醫(yī)院七病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員給17名麻疹患兒誤輸了名為“肌苷葡萄糖注射液”的過(guò)期藥，這些患兒經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診后沒(méi)有發(fā)生不良反應(yīng)。與此同時(shí)，患者家屬卻認(rèn)為該藥物加重了麻疹患兒的病情，聚眾圍堵醫(yī)院要求給出解釋并救治患兒。物料控制調(diào)查及處理結(jié)果：由于醫(yī)院七病區(qū)沒(méi)有對(duì)過(guò)期藥品進(jìn)行處理，在沒(méi)有核對(duì)有效期的情況下當(dāng)班護(hù)士注射了過(guò)期藥品。醫(yī)院對(duì)當(dāng)班護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、主任分別作出處理。物料采購(gòu)：應(yīng)從具有相應(yīng)資質(zhì)供應(yīng)商采購(gòu)。物料庫(kù)存：按使用期限存放，保證先進(jìn)先出；定期核查庫(kù)存物料，及時(shí)清理已過(guò)期的物料。物料使用:物料使用前應(yīng)核對(duì)物料有效期，檢查物料外觀。

2002年5月25日中華航空公司一架由當(dāng)時(shí)的臺(tái)灣飛往香港的波音747客機(jī)在空中發(fā)生解體墜毀事故。（華航611空難，225人喪生）

工作流程/方法設(shè)計(jì)缺陷

事件調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該機(jī)曾在20年前因機(jī)尾擦地?fù)p傷機(jī)尾蒙皮，其后用一塊面積與受損蒙皮相若的鋁板覆蓋該處。在后來(lái)的數(shù)次維護(hù)保養(yǎng)中，按依波音所訂的維修保養(yǎng)手冊(cè)的規(guī)定，僅對(duì)該處做目視檢查，并未對(duì)其進(jìn)行X-ray探傷掃描檢查，導(dǎo)致該處內(nèi)部的結(jié)構(gòu)損傷越來(lái)越嚴(yán)重，最后導(dǎo)致空難發(fā)生。此后，波音公司修改了維修保養(yǎng)手冊(cè)，將X-ray探傷掃描納入強(qiáng)制檢查的項(xiàng)目。在設(shè)計(jì)工作流程過(guò)程前，應(yīng)全面分析所存在的風(fēng)險(xiǎn)；在設(shè)計(jì)工作流程中，應(yīng)采用相應(yīng)的技術(shù)和手段進(jìn)行控制，降低發(fā)生質(zhì)量事故的風(fēng)險(xiǎn)；在實(shí)際運(yùn)用該工作流程時(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，應(yīng)及時(shí)修正工作流程并確認(rèn)。

工作流程設(shè)計(jì)缺陷

西安交大附屬醫(yī)院感染事件

2008年8月28日到9月16日期間，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科收治的新生兒患者中，有8名新生兒從9月5日至15日先后死亡。

環(huán)境控制

環(huán)境控制調(diào)查結(jié)果（二）：該院缺失醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，未建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)，更沒(méi)有分析感染源、感染途徑，無(wú)法采取有效的處理和控制措施