心血管疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)何於娟臨床生化教研室1一、概述二、心血管疾病的主要生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)三、心血管疾病相關(guān)生物化學(xué)檢測(cè)的臨床應(yīng)用教學(xué)內(nèi)容23要求重點(diǎn)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因子的生物化學(xué)檢驗(yàn)、心肌損傷標(biāo)志物的生物化學(xué)檢驗(yàn)及臨床應(yīng)用、心功能不全的有關(guān)生物化學(xué)檢驗(yàn)及臨床意義。難點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物的生物化學(xué)檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)及臨床應(yīng)用。

第一節(jié)概述我國(guó)城市人口（2010年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)結(jié)果）占全部死亡率惡性腫瘤28.2%心臟病22.3%腦血管病21.6%呼吸系統(tǒng)疾病11.8%冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD，簡(jiǎn)稱冠心病）和腦血管?。╟erebrovasculardisease，CVD）都是城市人口的前三位死因，嚴(yán)重威脅人類健康?！皺z驗(yàn)醫(yī)學(xué)在預(yù)估動(dòng)脈硬化存在、嚴(yán)重程度以及判斷心肌損傷方面都能為臨床提供重要而有用的信息，是心血管病學(xué)的重要組成部分”5一、心臟解剖和生理心臟有節(jié)律的收縮和舒張?zhí)峁┝搜貉h(huán)的動(dòng)力。舒張期，含高濃度氧的血由肺至左心房，低氧的血由機(jī)體各部分經(jīng)體靜脈回到右心房，在舒張末期，心房收縮，心房?jī)?nèi)血通過房室瓣進(jìn)入心室。在收縮期，左右心室分別將血液泵入主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。血液灌注主要在舒張期。受心腔內(nèi)壓的擠壓作用，心內(nèi)膜下區(qū)域心肌易發(fā)生缺血、梗死。67

心外膜粗肌絲心肌—肌原纖維(myofibril)

心內(nèi)膜細(xì)肌絲心臟的超微結(jié)構(gòu)8肌纖維的超微結(jié)構(gòu)心肌纖維的超微結(jié)構(gòu)9示一肌節(jié)，以肌球蛋白為主的粗絲和肌動(dòng)蛋白為主的細(xì)絲的相對(duì)位置，在肌肉收縮時(shí)，在ATP提供能量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動(dòng)，肌節(jié)收縮。在無鈣離子時(shí)，肌纖維松馳狀態(tài)時(shí)，肌鈣蛋白-原肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白相互作用模式。鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)合，導(dǎo)致肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。心肌超微結(jié)構(gòu)示意圖101112肌球蛋白現(xiàn)在一般稱為肌凝蛋白二、心血管疾病的病理生理及化學(xué)病理學(xué)心血管疾病有許多種，與臨床實(shí)驗(yàn)室關(guān)系密切的疾病主要有：冠心病心肌病急性冠脈綜合征心力衰竭高血壓13危險(xiǎn)因素

家族史,年齡,性別,吸煙,高血壓,肥胖,胰島素拮抗,糖尿病,血栓性靜脈炎,高血脂,高半胱氨酸血癥,

動(dòng)脈硬化癥

Cholesterol,LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c

Fructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,VitaminB12,Folate,hsCRP冠狀動(dòng)脈心臟病急性冠狀動(dòng)脈綜合征

TroponinT,hsCRP,FibrinogenD-dimer,

ATIII,ProteinC,ProteinS,APC-resistance急性心梗TroponinT,CK,CK-MB,

Myoglobin,LDH,AST(GOT)CHF

proBNP,

TnT;

Digoxin,Digitoxin

血脂狀態(tài)抗氧化血栓癥炎癥心肌損傷

II型糖尿病慢性心力衰竭-ChronicHeartFailure(CHF):心臟疾病的終末階段-有如冰山之顛14（一）動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病冠心病是目前最常見、危害最大的心臟疾患冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心肌營(yíng)養(yǎng)的主要血管，由于種種原因，冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣變、血管硬化、管腔狹窄，導(dǎo)致心肌供血減少。

冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryarteryheartdisease,CHD)簡(jiǎn)稱冠心病15無癥狀動(dòng)脈硬化初期

心絞痛冠狀動(dòng)脈狹窄＜70％，活動(dòng)后心肌供血不足

不穩(wěn)定性心絞痛（又稱變異性心絞痛，UA）休息時(shí)心絞痛，

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(>20min)，少數(shù)心肌纖維壞死

急性心肌梗死(AMI，簡(jiǎn)稱急性心梗)血管完全堵塞，心臟無

血供，大面積心肌壞死

心源性猝死病情進(jìn)展關(guān)系16大于1/3的不穩(wěn)定性心絞痛患者可有小的非Q波心肌梗死（小梗死）17穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的病理組織變化穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上管腔狹窄＜70%不穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上伴不完全性血栓形成18動(dòng)脈粥樣硬化病變機(jī)制脂質(zhì)滲入學(xué)說動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)19血管內(nèi)膜損傷學(xué)說氧化型低密度脂蛋白內(nèi)皮損傷單核細(xì)胞泡沫細(xì)胞吞噬脂質(zhì)20血栓形成學(xué)說動(dòng)脈內(nèi)膜損傷血小板聚集纖維蛋白復(fù)合物低密度脂蛋白與單核細(xì)胞內(nèi)膜覆蓋2122（二）心肌病心肌細(xì)胞及其間隙的局部或彌漫性的急、慢性炎性病變，稱為心肌炎(carditis)。心肌炎是兒童和青年人常見的心臟疾患，輕重差別很大，由于目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床不易確診。23

心絞痛

穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定性心絞痛

心肌梗死

無Q波心肌梗死

Q波心肌梗死

急性冠脈綜合征（ACS）分類關(guān)系:（三）急性冠脈綜合征（ACS）病理：斑塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄或閉塞。24ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，心肌缺血和梗死是其重要的病理生理改變。心肌損傷標(biāo)志物增高程度與心肌壞死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的類型及主要臨床病理變化ST段不抬高的:

①非ST段抬高性急性心肌梗死cTn≥正常上限。

②不穩(wěn)定心絞痛cTn≤正常上限。按心電圖變化分：25（四）心力衰竭許多嚴(yán)重的心臟病（如急性心肌梗死）的歸宿是心力衰竭(heartfailure)簡(jiǎn)稱心衰，又稱心臟功能不全。26（五）高血壓原發(fā)性高血壓病繼發(fā)性高血壓高血壓病是冠心病和腦血管意外的主要危險(xiǎn)因素。271．鹽類物質(zhì)和高血壓高血壓的誘發(fā)因素高血壓人群中存在著部分鹽敏感者在<39歲的年輕高血壓患者中，血壓和機(jī)體總鉀量和可交換鉀呈顯著負(fù)相關(guān)；在>49歲的中老年組中，體內(nèi)總鈉量及可交換鈉呈顯著正相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鈉本身并不產(chǎn)生加壓反應(yīng)，有人認(rèn)為只有鈉和氯的結(jié)合才在血壓調(diào)控中起重要作用282．腎素-血管緊張素系統(tǒng)和高血壓①使小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周阻力增加②使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加③刺激腎上腺皮質(zhì)，醛固酮分泌增加293．腎上腺素能神經(jīng)和高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌增加心排血量和外周血管阻力增加血壓增高304．繼發(fā)性高血壓(1)腎性高血壓(2)原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)(3)嗜鉻細(xì)胞瘤(4)庫(kù)欣綜合征(5)肢端肥大癥31第二節(jié)心血管疾病的主要生物化學(xué)指標(biāo)一、心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)生物化學(xué)指標(biāo)二、心肌損傷標(biāo)志物三、心力衰竭生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)四、高血壓生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)32一、心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)生物化學(xué)指標(biāo)

3334

危險(xiǎn)因素(riskfactor)：與某種疾病發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的體內(nèi)、行為和環(huán)境因素。相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)：暴露于該危險(xiǎn)因素者與未暴露或低于危險(xiǎn)水平者發(fā)病概率的比值。RR>1才有意義，越大則預(yù)測(cè)價(jià)值越高。心血管疾病的危險(xiǎn)因素35分類主要危險(xiǎn)因素主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素吸煙、糖尿病、高血壓、高LDL-C、低HDL-C、有成年前發(fā)生AS家族史、年齡潛在的危險(xiǎn)因素致AS飲食、超重/肥胖、缺乏體力活動(dòng)、遺傳影響新顯現(xiàn)的危險(xiǎn)因素新脂質(zhì)危險(xiǎn)因素：高TG，高sd-LDL(小而致密），高Lp(a)，高ApoB，高ApoClII（脂蛋白殘粒），低ApoA1促血栓形成狀態(tài)：高血小板凝集性，高血漿纖維蛋白原、纖溶酶原激活劑抑制物1(PAI-1)和D-二聚體，活化的凝血因子VII等促炎癥狀態(tài)：高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP),白介素6(IL-6)，可溶性細(xì)胞間粘附分子1(sICAM-1)，E-選擇素和P-選擇素等胰島素抵抗/糖耐量異常同型半胱氨酸、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A236心血管疾病的危險(xiǎn)因素

致AS脂蛋白表型(致AS脂蛋白譜)：

高TC、LDL-C,低HDL-C，TC/HDL-C高TG、apoCIII、Lp(a)、apoB2.炎癥狀態(tài)危險(xiǎn)因子：

(1)AS炎性細(xì)胞因子:IL-6、E-selectin、P-selectin)、可溶性細(xì)胞間粘附分子l(sICAM-1)－研究中(2)hs-CRP：目前唯一實(shí)際應(yīng)用者3.促血栓形成相關(guān)危險(xiǎn)因子：

PAI-1、Fib、凝血因子VII(一)血清脂質(zhì)甘油三酯（TG）總膽固醇（TC）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）載脂蛋白A（ApoA）載脂蛋白B（ApoB）脂蛋白(a)檢測(cè)血清脂質(zhì)及載脂蛋白，可用于心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)。主要包括：3738患者可表現(xiàn)為：高：血總膽固醇

甘油三脂

低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein,LDL）

極低密度脂蛋白（verylowdensitylipoprotein,VLDL）

載脂蛋白B增高低：高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein,HDL）載脂蛋白A(二)超敏CRP常規(guī)C反應(yīng)蛋白(CRP)不能很好地反映低水平的CRP濃度的變化，超敏C反應(yīng)蛋白(highsensitiveCRP，hsCRP)可檢測(cè)出低水平(0.1～10mg/L)的CRP濃度，該水平的微小變化與心血管疾病及部分其他疾病密切相關(guān)。低危1mg/L3mg/L中危高危39用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防中冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)性評(píng)估。（三）脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2Lp-PLA2主要由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，參與氧化卵磷脂的水解，其水解產(chǎn)物能引起單核細(xì)胞趨化性改變,內(nèi)皮功能障礙，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子,增加表達(dá)血小板源生長(zhǎng)因子和表皮生長(zhǎng)因子類蛋白,從而導(dǎo)致慢性炎癥的形成，加速AS的進(jìn)程。Lp-PLA2在AS形成和發(fā)展中有促進(jìn)作用，是一個(gè)新的獨(dú)立的預(yù)測(cè)冠心病意外的危險(xiǎn)因素。40(四)血漿纖維蛋白原

纖維蛋白原通過損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)平滑肌的增生和遷移，影響動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展。已有證據(jù)表明血漿Fib水平與心血管疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。不穩(wěn)定心絞痛患者血漿Fib水平高于穩(wěn)定性心絞痛患者，重度血管痙攣心絞痛Fib水平高于輕度血管痙攣心絞痛患者。41(五)同型半胱氨酸游離的硫基基團(tuán)介導(dǎo)H2O2生成，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用同型半胱氨酸的二聚體可活化凝血VII因子，促進(jìn)凝血HCY抑制蛋白C活化生理水平的HCY可增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子的促凝活性HCY可增加脂蛋白(a)與纖維蛋白結(jié)合能力HCY是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期罹患冠心病的獨(dú)立因素其促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成通過多種機(jī)制：42冠心病發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度43二、心肌損傷標(biāo)志物傳統(tǒng)的心肌酶譜主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷能檢測(cè)早期心肌損傷，且窗口期長(zhǎng)能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后能評(píng)估溶栓效果理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)該具有以下特性：心肌肌鈣蛋白及其它44心肌標(biāo)志物的發(fā)展歷程451.天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）AST診斷AMI敏感性77.7%，特異性僅53.3%。由于敏感性不高，特異性較差，當(dāng)今學(xué)術(shù)界已不主張將AST用于急性心肌梗死診斷。（一）傳統(tǒng)的心肌酶462.乳酸脫氫酶及其同工酶

LD出現(xiàn)較遲，窗口期較長(zhǎng)，如果連續(xù)測(cè)定LD,對(duì)于就診較遲CK己恢復(fù)正常的AMI患者有一定參考意義。血中出現(xiàn)時(shí)間：發(fā)作后8～12h

峰值時(shí)間：48～72h

半壽期：57～170h

回復(fù)正常：約7～12d4748檢測(cè)AMI時(shí)LD和LD同工酶的應(yīng)用原則：有人認(rèn)為急性心肌梗死時(shí)不僅LD1升高，往往還有LD2相對(duì)降低，故LD1/LD2比值（>0.76）更敏感和特異。LD1／LD2的敏感性為75%-86%，特異性為85%-90%。限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)患者作個(gè)案處理，主要用于排除急性心肌梗死診斷在胸痛發(fā)作24h后測(cè)定LD同工酶，作為CK–MB補(bǔ)充LD出現(xiàn)較遲，如果CK–MB或cTn已有陽性結(jié)果，AMI診斷明確，就沒有必要再檢測(cè)LD和LD同工酶。492.肌酸激酶及其同工酶血中超過正常：發(fā)作后4～6h達(dá)峰值時(shí)間：24h回復(fù)正常：48～72hCK半壽期：10～12hCK–MB：1972年首次用于臨床。

CK、CK–MB：世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指標(biāo)。較早期診斷AMI，估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。50肌肉疾?。嚎侰K＞200U／L，CK–MB＞15U／L，

但％CK–MB＜4％

51心肌中約80%CK為CK-MM，但CK-MB可達(dá)15%-25%。正常人血清中以CK-MM為主，CK-MB較少并主要來源于心肌，CK-BB含量極微。

①快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物。

②其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍。

③能測(cè)定心肌再梗死。

④能用于判斷再灌注。

⑤心導(dǎo)管術(shù)、冠脈成形術(shù)等心臟手術(shù)均可引起血清CK活性水平增高。

CK作為AMI標(biāo)志物優(yōu)點(diǎn)：52①特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別。

②在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低，只有CK–MB亞型可用于急性心肌梗死早期診斷。

③對(duì)心肌微小損傷不敏感。

缺點(diǎn)：5354CK-MB是早期診斷AMI的重要指標(biāo)，在AMI發(fā)病后6-36小時(shí)內(nèi)，CK-MB診斷敏感性可達(dá)92%-96%。CK-MB的敏感性和特異性均高于CK。由于CK-MB峰值出現(xiàn)較早，下降較快，因此不適用于診斷發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的AMI。

1．心肌肌鈣蛋白T(cTnT)2．心肌肌鈣蛋白I(cTnI)3．肌紅蛋白4．心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白5．糖原磷酸化酶同工酶BB6．缺血修飾性清蛋白（二）心肌肌鈣蛋白及其它指標(biāo)551．心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白(Tn)：各種骨骼肌胞漿的細(xì)絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌肉收縮。

1965年首次發(fā)現(xiàn)Tn，新的蛋白因子。

1971年Tn電泳分離出三個(gè)組分:

肌鈣蛋白C（TnC）

肌鈣蛋白I（TnI）

肌鈣蛋白T(TnT)。56

由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于CK(心肌含肌鈣蛋白10.8mg/g,含CK1.4mg/g)，因而敏感度高于CK，不僅能檢測(cè)出急性心肌梗死患者，而且能檢測(cè)微小損傷。和CK-MB比較，對(duì)AMI有較高的分辨能力。

窗口期長(zhǎng)，cTnT長(zhǎng)達(dá)7天，cTnI長(zhǎng)達(dá)10天，甚至14天。cTn半壽期較長(zhǎng)，局部壞死肌纖維不斷釋放cTn，可診斷發(fā)現(xiàn)較遲的急性心肌梗死，替代LD。

5758cTnT分子量為37kD，細(xì)胞質(zhì)中大多數(shù)以復(fù)合物形式存在于細(xì)絲上，約6%-8%以游離的形式存在。當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時(shí)，游離cTnT便釋放入血清中。cTnI分子量為22kD，AMI中90%是cTnI-cTnC復(fù)合物形式存在。心肌細(xì)胞胞漿中約3％的cTnI以游離形式存在，97％與心肌結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)合。當(dāng)心肌細(xì)胞因缺血缺氧等因素遭破壞時(shí)，游離型cTnI首先迅速?gòu)募?xì)胞中釋放入血，隨后結(jié)合型cTnI逐漸分解，緩慢釋放入外周循環(huán)血中。最初：生物素標(biāo)記鼠抗人cTnT單克隆抗體，3.6%（慢肌的sTnT）交叉反應(yīng)，最低檢測(cè)限0.04mg/L。

第二代試劑：減少了交叉反應(yīng)，最低檢測(cè)限為0.02mg/L

99.6%非心臟患者<0.1mg/L，心肌損傷的判斷值（cut-off)>0.08mg/L。

電化學(xué)發(fā)光試劑盒：抗體同第二代，最低檢測(cè)限為0.01mg/L，試驗(yàn)可在9min內(nèi)完成。

常規(guī)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或化學(xué)發(fā)光免疫分析。

cTnT試劑59

cTnI更具心肌特異性。

不同基因分別編碼慢骨骼肌TnI(sTnI)，快骨骼肌TnI(fTnI)和心肌cTnI。cTnI只有46.2%、41.4%氨基酸序列與sTnI、fTnI同源。

目前檢測(cè)的cTnI多以復(fù)合物形式存在，在AMI中90％是cTnI–cTnC復(fù)合物。因cTnC的保護(hù)作用，cTnI的中心區(qū)（第28位～110位氨基酸）比較穩(wěn)定，是制備抗體常選用的抗原決定簇區(qū)段。

60目前多采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行定量檢測(cè)。參考區(qū)間：<0.03μg/L，AMI診斷的cut-off值0.5μg/L。61cTnT血中出現(xiàn)時(shí)間：發(fā)作后3~6h

峰值時(shí)間：10~24h

回復(fù)正常：約10~15dcTnI血中出現(xiàn)時(shí)間：發(fā)作后4~6h

峰值時(shí)間：14~36h

回復(fù)正常：約5~10d

(1)優(yōu)點(diǎn):

1）敏感度高于CK，不僅能檢測(cè)出急性心肌梗死患者，而且能檢測(cè)微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。

2）檢測(cè)特異性高于CK。

3）有較長(zhǎng)的窗口期，有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。

4）雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。

5）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。62

(2)缺點(diǎn)

1）在損傷發(fā)作6h小時(shí)內(nèi)，敏感度較低，對(duì)確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小。

2）由于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。632．肌紅蛋白Mb分子量小，僅17.8kD，小于CK-MB（84kD）更小于LDH（135kD），且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，它是AMI發(fā)生后最早的可測(cè)標(biāo)志物。

6465升高時(shí)間：2h

達(dá)高峰時(shí)間：6～9h，

恢復(fù)至正常時(shí)間：24～36h

陰性預(yù)測(cè)價(jià)值：100％，在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，如Mb陰性可排除急性心肌梗死。AMI患者血中Mb過度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重腎衰、肌肉注射等。其他血清Mb升高：66心肌梗死患者和急性骨骼肌損傷患者的肌紅蛋白和碳酸酐酶Ⅲ（CaⅢ）：心肌梗死和急性骨骼肌損傷時(shí)，肌紅蛋白升高，但CaⅢ特異性較高，僅見骨骼肌損傷時(shí)，在心肌梗死時(shí)，始終正常。671.優(yōu)點(diǎn)

1）在急性心梗發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的心梗標(biāo)志物。

2）能用于判斷再灌注是否成功。

3）能用于判斷再梗死。

4）在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除急性心梗診斷。肌紅蛋白的評(píng)價(jià)682.缺點(diǎn)

1）特異性較差，但如結(jié)合CAⅢ，可提高診斷急性心梗特異性。

2）窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在12h,急性心梗發(fā)作后16h后測(cè)定易見假陰性。693．心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（Heart-TypeFattyAcidBindingProtein，H-FABP）分子量15kD的胞內(nèi)蛋白質(zhì)，H-FABP的主要生物學(xué)功能是促進(jìn)長(zhǎng)鏈脂肪酸的胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，

H-FABP在心肌損傷后被釋放進(jìn)入血液，隨后人們研究了H-FABP作為心肌損傷標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價(jià)值。70在心肌缺血/損傷0.5～2h內(nèi)即可顯著升高，6h達(dá)峰值，24～36h內(nèi)恢復(fù)正常水平。在早期（胸痛發(fā)生6h內(nèi)）診斷AMI的敏感度等于甚至優(yōu)于肌紅蛋白Mb/H-FABP比值可用于區(qū)分心肌損傷及骨骼肌損傷。心肌損傷時(shí)Mb/H-FABP比值在2～10之間，骨骼肌損傷時(shí)Mb/H-FABP比值在20～70之間。714．糖原磷酸化酶同工酶BB生理?xiàng)l件下，GPBB主要以GPBB-糖原復(fù)合物形式與肌漿網(wǎng)緊密結(jié)合。心肌細(xì)胞缺血(氧)狀況下糖原分解活躍，使與之結(jié)合的GPBB游離，擴(kuò)散入胞漿積聚，一旦細(xì)胞膜因缺氧導(dǎo)致通透性增加即大量逸出。GPBB是反映心肌缺血(氧)的良好指標(biāo)，可用于發(fā)現(xiàn)早期心肌缺血性損傷。72血中GPBB水平在AMI發(fā)作：0.5h后即可顯著升高6～8h達(dá)峰值24～48h恢復(fù)正常在胸痛發(fā)生4h內(nèi)，GPBB用于診斷AMI及不穩(wěn)定性心絞痛的敏感性優(yōu)于CK、CK-MB、MB和

cTnT，陽性預(yù)示值達(dá)94%，陰性預(yù)示值達(dá)78%。735．缺血修飾性清蛋白（IMA）在缺血/再灌注發(fā)生時(shí)，由于自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，而導(dǎo)致白蛋白與過渡金屬的結(jié)合能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過渡金屬結(jié)合能力改變的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白。過渡金屬:元素周期表中d區(qū)的一系列金屬元素,如：鐵、鋅、銅、錳、鈷等等。74IMA的測(cè)定原理：

血清中正常白蛋白以活性形式存在，加入氯化鈷溶液后，CO2+可與白蛋白N-末端結(jié)合。心肌缺血患者血清中含有較多的修飾白蛋白，加入同樣濃度的氯化鈷后，由于IMA與CO2+結(jié)合的能力減弱，使溶液中存在較高濃度的游離鈷，二巰蘇糖醇（DTT）可與游離鈷發(fā)生顏色反應(yīng)，以測(cè)定其吸光度，即可推測(cè)IMA含量。75

以0.50ABSU（吸光度單位）為臨界值，IMA對(duì)心肌缺血的診斷靈敏度和特異性分別為88%和94%，陽性預(yù)期值（PPV）和陰性預(yù)期值（NPV）分別為92%和91%，受試者工作特征（ROC）曲線下面積達(dá)0.95,表明IMA可有效地將UA,心肌壞死與非心臟疾病,心絞痛樣綜合征區(qū)分,IMA為缺血標(biāo)志物而不是壞死標(biāo)志物。

2003年2月,美國(guó)食品藥品管理局（FDA)已批準(zhǔn)IMA測(cè)定作為早期心肌缺血的生化標(biāo)志物,用于對(duì)低?；颊咻o助ACS的診斷。缺血修飾性白蛋白（IMA）7677

*hs-CRP＋TCH/HDL異常﹢纖維蛋白原異常＋I(xiàn)MA異常

－可能有冠心病

*hs-CRP＋

cTn

﹥0.06ug/L

－將發(fā)生ACS可能性大

*cTn﹥0.50ug/L

－診斷ACS(敏感性96%和特異性94%)

78心肌梗死后血中主要心臟標(biāo)志的動(dòng)態(tài)變化79心肌標(biāo)志物分子量(kD)判斷值出現(xiàn)時(shí)間（h）達(dá)峰時(shí)間（h）恢復(fù)時(shí)間（h）升高倍數(shù)Mb17.8100μg/L0.5～25～1218～305～20CK86200U/L3～810～3672～965～25CK-MB86>25U/L,3μg/L3～89～3048～725～20LD135>200U/L8～1824～726～10d3～5LD1135>40%總LDLD1/LD2>18～1824～726～10d5～10cTnT39.70.5μg/L3～610～245～10d30～200cTnI22.51.5～3.1μg/L3～614～207～14d20～50臨床常用的診斷急性心肌梗死常用標(biāo)志物一覽表

8081心肌損傷標(biāo)志物出現(xiàn)時(shí)間達(dá)峰時(shí)間恢復(fù)時(shí)間應(yīng)用心肌損傷酶譜AST6-12h24-48h5-7d廢除LD及LD18-12h3d8-12d廢除CK3-8h10-36h3-4dCK-MB3-8h9-30h2-3dMb1h4-12h24-36h早期cTncTnT4-8h24-48h5-10d確診cTnI4-8h24-48h10-14d確診研究中指標(biāo)脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP)0.5-1.5h8h20h早期糖原磷酸化酶同工酶BB(GPBB)0.5h6-8h24-48h早期缺血修飾性清蛋白（IMA）早期8283動(dòng)態(tài)觀察Mb、cTnT(cTnI)或CK-MB變化，可判斷是否發(fā)生再灌注損傷。實(shí)施溶栓或介入療法后90min，無再灌注損傷，將出現(xiàn)一迅速上升和下降的沖洗小峰。三、心力衰竭生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF），簡(jiǎn)稱心衰，是許多心血管病如急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、瓣膜病、先天性心臟病的后期表現(xiàn)，其中尤以左心衰更為常見。長(zhǎng)期以來，心衰診斷依靠臨床表現(xiàn)和物理儀器如超聲心動(dòng)儀和X線診斷，無相應(yīng)的生物化學(xué)標(biāo)志物。84鑒別CHF患者因素的多重logistic回歸分析結(jié)果預(yù)測(cè)因素P值比值比（95％CI）年齡0.041.02(1.00～1.03)CHF病史<0.00111.08(6.55～18.77)急性心肌梗死病史<0.0012.72(1.63～4.54)濕性羅音<0.0012.24(1.41～3.58)肺尖部血管增粗<0.00110.69(5.32～21.47)水腫<0.0012.88(1.81～4.57)頸靜脈怒張0.041.87(1.04～3.36)BNP＞100pg/ml<0.00129.60(17.75～49.37)85心力衰竭的生化改變：

心鈉肽（ANP）又稱心鈉素，B鈉尿肽又稱腦鈉肽(BNP)，均是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素，當(dāng)心血容積增加和左室壓力超負(fù)荷時(shí)即可大量分泌。86（一）B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽NPs從心肌細(xì)胞中釋放87BNP的氨基酸序列圖示PRO-BNP分裂為無生物活性的NT-ProBNP和有生物活性的BNP，及其氨基酸序列88

單純BNP診斷CHF的正確率83.4％，如結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷正確率可達(dá)90％以上。

BNP有極高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值（96%），根據(jù)BNP可排除96％的非心衰患者。

CHF時(shí)聯(lián)合測(cè)定cTnT和BNP，可判斷CHF的惡化程度。89

BNP用熒光免疫分析法檢測(cè)，定性試驗(yàn)僅需15min,定量試驗(yàn)還有ELISA法，約需2.5h，判斷值為BNP＞22pmol/L（100pg/L）。非CHF患者BNP平均水平<111pg/L。

心功能I級(jí)：患者BNP平均水平244pg/L,

心功能II級(jí)：患者BNP平均水平389pg/L,

心功能III級(jí)：患者BNP平均水平640pg/L,

心功能IV級(jí)：患者BNP平均水平817pg/L,

總的急性充血性心衰BNP平均水平675pg/L。90特點(diǎn)BNPNT-PROBNP分析檢測(cè)物BNP(77-108aa)NT-proBNP(1～76aa)活性激素是否，非活性肽來源由proBNP裂解而來由proBNP裂解而來半衰期20min120min主要的清除機(jī)制鈉尿肽受體腎清除隨常態(tài)年齡增長(zhǎng)+++++經(jīng)核準(zhǔn)的CHF診斷cutoff值100pg／L年齡<75：125pg／L年齡>75：450pg／L911）BNP是由心、腦分泌的一種含32個(gè)氨基酸的多肽激素，在機(jī)體中起排鈉，利尿，擴(kuò)張血管的生理作用。

2）BNP是一個(gè)較可靠的CHF診斷指標(biāo)，其升高程度和CHF嚴(yán)重程度相一致?，F(xiàn)學(xué)術(shù)界主張懷疑心衰者首選檢查BNP，BNP陽性者，再作超聲和其他進(jìn)一步檢查。

3）BNP有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，BNP正?？膳懦乃サ拇嬖?。

4）在呼吸困難患者，BNP是一個(gè)將來發(fā)生CHF的較強(qiáng)的預(yù)示因子。BNP有以下特性：92在各種病理狀態(tài)下BNP的水平93（二）A型利鈉肽及A型利鈉肽原N端肽注：雖然人們對(duì)ANP的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)早于對(duì)BNP的認(rèn)識(shí)，但由于ANP的穩(wěn)定性及半衰期短等問題導(dǎo)致ANP檢測(cè)一直無法在臨床應(yīng)用。ANP在心臟表達(dá)最為豐富，在心房細(xì)胞的表達(dá)水平是心室細(xì)胞的250～1000倍，心房細(xì)胞是合成ANP的主要部位。94近年來成功建立夾心化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定方法：采用抗GRGPWDSSDRSALLKSKL片斷（NT-proANP73-97片斷）抗體作為捕獲抗體，將抗PEVPPWTGEVSPAQRDGGAL（NT-proANP53-72片斷）抗體作為指示抗體，人工合成NT-proANP53-90多肽作為標(biāo)準(zhǔn)品。由于這兩種抗體識(shí)別NT-proANP中間區(qū)域，故檢測(cè)的NT-proANP被稱為中間區(qū)NT-proANP（MidregionofPro-AtrialNatriureticPeptide，MR-proANP）。95四、高血壓生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)（自學(xué)）(一)原發(fā)性高血壓24h尿兒茶酚胺、腎素、血管緊張素、醛固酮、電解質(zhì)96(二)繼發(fā)性高血壓腎性高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查包括：腎素、醛固酮皆升高；腎功能檢測(cè)血肌酐、尿素升高；因蛋白尿可致血漿清蛋白降低；嚴(yán)重者可出現(xiàn)電解質(zhì)異常。原發(fā)性醛固酮增多癥實(shí)驗(yàn)室檢查包括：①血漿腎素活性和血管緊張素Ⅱ水平降低，且和體位變化無關(guān)；②血漿醛固酮和尿醛固酮增加；③血、尿17-羥皮質(zhì)酮或尿皮質(zhì)醇正常；④中、晚期有血鉀偏低；⑤血漿醛固酮(ng/d1)／血漿腎素(ng/ml/h)>25，高度提示原醛，如比值>=50，可確診為原醛。97嗜鉻細(xì)胞瘤實(shí)驗(yàn)室檢查包括：①尿兒茶酚胺超過正常值2倍；②尿甲氧基去甲腎上腺素(NMN)、甲氧基腎上腺素(MN)、3-甲氧-4-羥基苦杏仁酸(VMA)或高香草酸(HVA)明顯增高，嗜鉻細(xì)胞瘤常超過正常2～3倍；③平臥20min后血漿兒茶酚胺水平仍高。庫(kù)欣綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查包括：①尿皮質(zhì)醇排泄增加，高于正常2～3倍；②血皮質(zhì)醇無晝夜節(jié)律；③服用地塞米松2mg，每日4次連續(xù)2d，第3日晨皮質(zhì)醇不受抑制；④血ACTH檢測(cè)，正常人早上ACTH高，患者全天均高接近早上水平。(二)繼發(fā)性高血壓98第三節(jié)心血管疾病相關(guān)生物化學(xué)檢測(cè)的臨床應(yīng)用

（了解、自學(xué)）一、心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性評(píng)估二、心肌缺血及損傷標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用99(一)Framingham評(píng)分(二)Reynolds評(píng)分(三)PROCAM評(píng)分(四)中國(guó)ICVD綜合危險(xiǎn)度評(píng)估工具一、心血管疾