護(hù)理文書

高級講師副主任護(hù)師教學(xué)目標(biāo)了解護(hù)理文書的概念、意義熟悉護(hù)理文書書寫的基本要求掌握護(hù)理文書書寫的基本原則掌握體溫單的書寫要求第一章概述

※一、護(hù)理文書的概念

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。它包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、入院護(hù)理評估單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄、病室護(hù)理交班報告等二、護(hù)理文書的意義1.護(hù)理文書是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)2.護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分3.護(hù)理文書是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證4.護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容5.護(hù)理文書是教學(xué)、科研的重要資料三、護(hù)理文書書寫的基本原則1.符合國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及國家衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)法律、法規(guī)要求的原則。

2.符合醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、制度、職責(zé)和規(guī)范要求的原則。

3.符合維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益，防范醫(yī)療護(hù)理糾紛的原則。

4.符合患者早診斷、早治療、早康復(fù)的原則。

5.符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范記錄的原則。6.符合有利于提高護(hù)理質(zhì)量的原則。

7.符合為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供可靠客觀資料的原則。

8.符合集科學(xué)性、規(guī)范性、技術(shù)性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)科發(fā)展水平的原則。

9.符合有利于科學(xué)、規(guī)范護(hù)理管理，預(yù)防護(hù)理差錯、事故及糾紛的原則。

10.符合方便、快捷，提高工作效率的原則。※四、護(hù)理文書書寫的基本要求1.護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，簽全名，蓋章無效。

2.護(hù)理文書書寫應(yīng)表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號正確，醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，內(nèi)容簡明扼要，文筆通暢，文字工整，字跡清晰端正，不涂改，格式正確。書寫時應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或黑碳素筆。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正并簽全名，并應(yīng)保持原紀(jì)錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.每種表格的眉欄內(nèi)容應(yīng)包括科室、床號、姓名、住院病歷號。

4.護(hù)理文書應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的內(nèi)容，須經(jīng)本科室職業(yè)護(hù)士（帶教老師）審閱、修改并簽全名。5.護(hù)理文書書寫中應(yīng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。6.因搶救危重癥患者未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

7.日期用公歷年，時間用北京時間，24h制記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位（m、cm、mm、μm、L、ml、kg、g、mg、μg）。表格內(nèi)已注明計量單位的，記錄時只填數(shù)，不必重復(fù)寫單位名稱。

8.為保持醫(yī)療及護(hù)理記錄的一致性，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。第二章體溫單一、書寫內(nèi)容及要求（一）眉欄用藍(lán)碳素筆（或藍(lán)鋼筆）填寫姓名、性別、年齡、科別、入院日期、床號、住院號。（二）“日期”欄為患者實(shí)際住院日期，用用藍(lán)碳素筆或藍(lán)鋼筆（臨床上用藍(lán)黑或黑墨水筆）填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。在第（臨床上每）一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時應(yīng)填寫月或年。（三）住院日數(shù)欄用藍(lán)碳素筆填寫，自住院日連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2……”表示。

（四）“手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅墨水筆填寫。當(dāng)天以“術(shù)日”表示，術(shù)后第一天以數(shù)字1表示，連續(xù)寫至14日。姓名王一性別女體年齡40入院日期溫年月日病室1表床號2住院號13846日期2005.6.15161718192021住院日數(shù)1234567手術(shù)日數(shù)術(shù)日12/術(shù)23/14/2時間體溫手術(shù)脈搏（五）40~42℃之間欄用紅碳素筆在40~42℃之間相應(yīng)日期和時間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院及死亡時間，用中文大寫數(shù)字書寫“×?xí)r×分。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24h制，精確到分鐘，如“入院于八時十分”。如果時間與體溫單上的整點(diǎn)時間不一致時，填寫在鄰近側(cè)的時間欄內(nèi)。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。如果體溫、脈搏與上述內(nèi)容相遇時，可移向右側(cè)格中填寫。姓名王一性別女體年齡40入院日期溫年月日病室1表床號2住院號13846日期2005.6.15161718192021住院日數(shù)1234567手術(shù)日數(shù)術(shù)日12/術(shù)23/14/2時間體溫入院于8時三十分手術(shù)脈搏（六）體溫、脈搏欄1.“體溫”的記錄將每次測得的體溫，以藍(lán)筆繪制。

①口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)“●”表示；腋下溫度以藍(lán)叉“×”表示；直腸溫度以藍(lán)圈“○”表示。相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。

②高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

×○③體溫不升時，在35℃線處畫藍(lán)叉“×”（或藍(lán)點(diǎn)●、藍(lán)圈○）并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫箭頭“↓”，長度不超過兩個小格。

×④體溫若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)予復(fù)試，核實(shí)無誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“v”(Verified，核實(shí)）。

×v⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補(bǔ)測，如果長時間離院時，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與先前的相連。

2.“脈搏或心率”的記錄將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)。

①脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。

②脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。

脈搏短絀時脈搏和心率之間的連接方法

③當(dāng)脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“○”。如腋下體溫，先畫藍(lán)“×”表示體溫，再將紅“○”畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次體溫、脈搏均重疊時，中間用紅線相連。

×○（七）“呼吸”欄

1.在“呼吸”欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù),用數(shù)字表示、紅筆填寫。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開，先上后下。

2.應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時用“R”表示，記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。

（八）“大便次數(shù)”欄

1.記錄患者前一日24小時的大便次數(shù)，以數(shù)字表示，紅筆填寫。早晨七點(diǎn)資料填寫到前一天的下午。

2.無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如，3/E表示“灌腸后大便三次”，12/E表示自行排便一次，灌腸后又排便二次。

（九）“血壓”欄

1.為實(shí)際測得的患者血壓，以Kpa（“mmHg”）表示，用紅筆填寫在血壓格內(nèi)。

2.新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。

（十）“總?cè)肓?、總出量”?/p>

1.記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量，以ml計算，用紅筆填寫。

2.總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。

3.總?cè)肓?出量每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實(shí)際時間總結(jié)、填寫，例如，12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。

（十一）“引流量”欄

1.記錄患者前一日24小時的總引流量，以ml計算，用紅筆填寫。

2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液等。

3.每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實(shí)際時間總結(jié)、填寫。

（十二）“身高、體重”欄

1.記錄患者實(shí)測身高、體重，體重以kg、身高以cm計數(shù)，用紅筆填寫。

2.新入院患者常規(guī)測量體重一次（必要時測量身高），以后每周測量并填寫一次；危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”。

（十三）“過敏藥物”欄記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。如青霉素（+）

（十四）頁碼用藍(lán)碳素筆或藍(lán)鋼筆（臨