問診

Inquiry

問診問診的重要性問診的內(nèi)容問診的方法與技巧問診的重要性*醫(yī)師通過對患者或人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集（historytaking）。*采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步。*病史的完整性和準(zhǔn)確性對疾病的診斷和處理有很大的影響，因此問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。*問診所獲取的資料對了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，既往健康狀況和曾患疾病的情況對現(xiàn)病的診斷具有極其重要意義。問診的重要性

*常常通過問診就能對某些患者提出準(zhǔn)確診斷，特別在某些疾病，或是疾病的早期。

*忽視問診，資料殘缺不全。漏診或誤診。增加其他診斷的費用，造成治療延誤甚至誤治，有時后果是嚴(yán)重或者不可挽救的。

*溝通，建立醫(yī)患關(guān)系的最重要時機(jī)，正確的方法和良好的問診技巧，使患者感到醫(yī)生的親切和可信，有信心與醫(yī)生合作，這對診治疾病亦十分重要。問診的重要性問診得到的臨床資料不單用于本次疾病的診斷、治療和護(hù)理，問診內(nèi)容還是一種法律文書，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。問診重要性五指理論：美國學(xué)者Harey提出診斷疾病5過程拇指代表：問診食指代表：體查中指代表：就診疾病密切的輔助檢查無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查小指代表：常規(guī)實驗檢查問診問診的重要性問診的內(nèi)容問診的方法與技巧問診的內(nèi)容1、一般項目（generaldate）2、主訴（chiefcomplaints）3、現(xiàn)病史（historyofpresentillness）4、既往史（pasthistory）5、系統(tǒng)回顧（reviewsystems）6、個人史（personalhistory）7、婚姻史（marritalhistory）8、月經(jīng)史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）9、家族史（familyhistory）一般項目(Generaldata)姓名性別年齡婚姻籍貫/出生地民族職業(yè)工作單位通訊地址電話號碼病史敘述者可靠程度入院日期記錄日期主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺最痛苦的一個或數(shù)個主要癥狀(體征)及持續(xù)時間主訴＝主要癥狀＋持續(xù)時間持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間主要癥狀功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素?zé)o癥狀*：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂對主要癥狀的修飾性質(zhì)特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進(jìn)行性（吞咽困難、呼吸困難）持續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉）游走性（關(guān)節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）劇烈（頭痛、嘔吐）部位特征：局部癥狀

主訴的形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時間記錄的要求：言簡意賅文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要癥狀不超過3~5條，總字?jǐn)?shù)不超過20字Samples發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時火焰燒傷周身2小時

Samples主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時注意的問題主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語如：糖尿病1年心臟病2年現(xiàn)病史（Presentillness）病史的主體和最重要的部分記述病人目前所患疾病的全過程包括疾病開始到本次就診時整個階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程對于病人的每一個主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、時間經(jīng)過及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素癥狀出現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況起病緩急患病時間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因一般描述方法：患者于(時間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…現(xiàn)病史內(nèi)容主要癥狀的特征

出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容主要癥狀的特征

癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能的關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素有無新的癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容診治經(jīng)過何時在何處診治？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容診治經(jīng)過重點了解對治療有重要意義或安全性小的用藥情況*糖尿病病人用降糖藥情況*心衰病人服用毛地黃情況*哮喘病人使用茶堿情況*結(jié)核病人服用抗癆藥情況*感染病人使用抗生素的情況

一般情況

患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開病史短的要盡量詳細(xì)病史長則重點突出、簡明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散現(xiàn)病史（例1

就診日期2012年11月9日）患者于11月5日外出乘車時因穿著少受涼，當(dāng)時全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)病史（例1

就診日期2012年11月9日）

昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天現(xiàn)病史（例2）患者今晨6時起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。上午9時到急診科，測血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時送入病房?，F(xiàn)病史（例2）

患者既往無嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)現(xiàn)脾大，中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但血清HBsAg陽性，B超檢查為脾大，可疑肝硬化。當(dāng)時無明顯癥狀，飲食、大小便正常，未行任何治療，照常工作。3年來在廠醫(yī)院復(fù)查數(shù)次，血清轉(zhuǎn)氨酶均正常。發(fā)病前無飲食不當(dāng)、飲酒及服藥等其他特殊誘因。主訴：嘔血、解柏油樣便9小時既往史（過去史）Pasthistory

既往健康狀況曾經(jīng)患病情況外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史既往所患疾病及治療情況

重點：與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病，如疑有肝硬化應(yīng)重點了解有無黃疸、血吸蟲病、營養(yǎng)障礙等急性傳染?。喝鐐?、乙腦、麻疹等既往史（過去史）Pasthistory

注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時斷時續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：潰瘍?。蓵r好時壞持續(xù)幾年）支氣管哮喘（往往為終身疾?。╋L(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈應(yīng)為過去史。多為可治愈的病，如：過去患肺炎，本次又咳嗽過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉系統(tǒng)回顧（reviewsystems）

避免在問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的除現(xiàn)病以外的其它各系統(tǒng)的疾病而設(shè)立的問診內(nèi)容，是住院病歷不可缺少的部分。系統(tǒng)回顧（reviewsystems）

1.頭顱五官視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞。2.呼吸系統(tǒng)咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困難。3.心血管系統(tǒng)心悸、活動后氣緊、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫。4.消化系統(tǒng)食欲減退、吞咽困難、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、嘔血、便血、便秘、黃疸。5.泌尿生殖系統(tǒng)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物。系統(tǒng)回顧（reviewsystems）6.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、色素沉著、閉經(jīng)。7.造血系統(tǒng)皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、脾肝腫大。8.肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力。9.神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、驚厥。10.精神狀態(tài)幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常。個人史（Personalhistory）社會經(jīng)歷：居住地，時間，教育，經(jīng)濟(jì)，愛好。職業(yè)與工作條件：工種，勞動環(huán)境，工業(yè)毒物接觸與時間習(xí)慣與嗜好：衛(wèi)生，飲食，煙酒，麻醉藥，毒品冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情，尿感，尖銳濕疣。未婚/何時結(jié)婚/離婚配偶健康狀況性生活情況夫妻關(guān)系婚姻史（maritalhistory）

月經(jīng)史（menstrualhistory）與生育史（childbearinghistory）包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡，表示方法：

每次行經(jīng)日數(shù)初潮年齡——————末次月經(jīng)時間（閉經(jīng)年齡）經(jīng)期間隔日數(shù)妊娠X次，順產(chǎn)X胎，流產(chǎn)X胎，早產(chǎn)X胎，死產(chǎn)X胎，難產(chǎn)及病情。家族史（Familyhistory）病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點注意：遺傳性疾?。貉巡?、白化病多基因遺傳?。禾悄虿　⒏哐獕?、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y(jié)核等總結(jié)

問診的主要任務(wù)是采集正確而客觀的病史資料，再根據(jù)此資料歸納書寫，形成病史。即使每個病史各不相同，一個優(yōu)質(zhì)的問診必須具備

五個基本要素

評價（Evaluation）

詢問（Inquiry）

觀察（Observation）

理解（Understanding）即：靜聽（Audition）問診問診的重要性問診的內(nèi)容問診的方法與技巧問診的方法與技巧1.禮節(jié)性交談開始，自我介紹，言語或體語，建立醫(yī)患關(guān)系，縮短距離，改善生疏局面。2、盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受，不打斷，不替代。問診的方法與技巧

3、追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間，直到目前的演變過程。如同時出現(xiàn)幾個癥狀，確定其先后順序。問診的方法與技巧4.使用過渡語言。5.具體情況不同對待，一般性提問（開放性提問），問診開始，先問：“你哪里不舒服？”、直接針對性提問：收集特定的細(xì)節(jié)。如：“你這癥狀有多長時間（有多久）？問診的方法與技巧選擇性提問：要求回答是與不是。如：你的疼痛是銳痛還是鈍痛？避免暗示性提問和逼問，如“你的胸痛放射到左手嗎？”，恰當(dāng)?shù)奶釂枒?yīng)是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？”不用責(zé)怪性提問：如：你為什么飲那么多酒？為什么吃那樣臟地食物呢？避免連續(xù)提問：一系列問題，對要回答問題混問診的方法與技巧6.避免重復(fù)提問，提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，核實資料，多問幾次，但應(yīng)說明。如你已經(jīng)告訴我，你大便有血，再詳細(xì)些。7.歸納總結(jié)。歸納陽性發(fā)現(xiàn)。目的：喚起醫(yī)生記憶和理順?biāo)悸罚悦馔浺獑枂栴}。讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史。提供機(jī)會核實病人所述病情。問診的方法與技巧

8、避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，如隱血、心絞痛、里急后重，9、及時核定患者陳述中的不確切或有疑問的情況，如5年前患肺結(jié)核，做過胸部X光檢查嗎，抗結(jié)核治療嗎，藥名知道嗎。藥物如糖皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥、精神藥物，飲酒史、吸煙史，過敏史。嘔血量，體重，大小便等。問診的方法與技巧10、儀表、禮節(jié)，舉止友善，和諧關(guān)系，和諧關(guān)系，溫暖親切，獲得信任，講出原想隱瞞的。微笑、點頭，視線接觸，前傾姿勢，雙臂交叉姿勢，語音、語調(diào)、面部表情，鼓勵，如我明白，接著講。11.恰當(dāng)?shù)倪\用評價、贊揚與鼓勵語言，合作，如可以理解，你一定很不容易問診的方法與技巧

12.了解患者社會，經(jīng)濟(jì)情況，有助于醫(yī)患溝通。鼓勵尋找精神上和經(jīng)濟(jì)上支持和幫助。13.明白病人的期望，了解就診的確切目的和要求。判斷感興趣的、想知道的，提供信息和指導(dǎo)。14.耐心，仔細(xì)，細(xì)心。判斷病人的理解力問診的方法與技巧15.巧妙應(yīng)答病人的問題。如病人問一些問題，醫(yī)生不懂，不可隨便應(yīng)付、不懂裝懂，亂解釋，不知道。查書，請教他人，咨詢。16.結(jié)束問診，謝謝病人合作，告知病人或體語暗示醫(yī)患合作重要性，說明下一步對病人要求、接下來做什么，下次就診時間或隨訪計劃。

問診的方法與技巧總之，醫(yī)生應(yīng)掌握：傾聽，詢問，察言觀色，理解患者，尊重患者。重點問診的方法

重點的病史采集（focusedhistorytaking）:針對就診的最重要或“單個”問題（現(xiàn)病史）來問診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史中與該問題密切相關(guān)的資料。常用于急診和門診。不同于全面的病史采集過程，有選擇的問診，但是主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀.四、特殊情況的問診

1.

緘默與憂傷：不代表病人無求醫(yī)的動機(jī)和內(nèi)心體驗，原因：可能是對治療喪失信心，感到絕望；醫(yī)生提問觸及其傷心，或批評性提問；過多過快的直接提問，使患者惶惑被動醫(yī)生：觀察病人的表情、目光、軀體姿勢，尊重、耐心，言語或肢體語言給病人信任感，鼓勵其敘述病史。安撫，理解，適當(dāng)?shù)却?，減慢速度問診

2.

焦慮與抑郁對焦慮者：鼓勵，講出感受，寬慰。保證，

對抑郁者，情緒如何，對未來、對生活的看法，精神科采集病史和查體四、特殊情況的問診3．多話與嘮叨：限定在主要問題上。在患者提供不相關(guān)內(nèi)容時，巧妙的打斷。適當(dāng)休息，仔細(xì)觀察患者有無思維奔逸或混亂，如有，按精神科要求采集病史和做精神檢查。分次問診，告訴患者問診內(nèi)容和時間限制，需有禮貌，誠懇，耐心。四、特殊情況的問診4.憤怒與敵意原因：患病，缺乏安全感，醫(yī)務(wù)人員舉止粗魯、態(tài)度生硬、語言沖撞醫(yī)生：不能發(fā)怒，耿耿于懷，坦然、理解、不卑不亢，尋找發(fā)怒原因予以說明，提問緩慢，清晰，5．多種癥狀并存：在大量癥狀中抓關(guān)鍵、把握實質(zhì)，排除器質(zhì)性疾病的同時，考慮精神因素四、特殊情況的問診6.說謊和對醫(yī)生的不信任原因：對疾病的看法，醫(yī)學(xué)常識影響對病史的敘述，如其叔父死于胃癌，可能把各種胃病都視為致命的，而把病情敘述嚴(yán)重，求醫(yī)心切，夸大癥狀，或害怕面對疾病而隱瞞病史，恐懼檢查，疾病的后果，預(yù)后，沒病裝病，懷有某種目的有意說謊醫(yī)生：判斷，理解，恰當(dāng)解釋四、特殊情況的問診7．文化程度低下和語言障礙不妨礙提供適當(dāng)病史，但理解力及醫(yī)學(xué)貧乏可能影響回答問題及遵從醫(yī)囑。語言不通者，找翻譯，如實翻譯，勿帶傾向性，不是解釋或總結(jié)。體語，手勢醫(yī)生：通俗易懂，慢速，注意必要的重復(fù)及核實。四、特殊情況的問診

8．重危，晚期患者：重危者：