五苓散治療老年疾病的具體運用病例,老年病論文五苓散一方出自漢代張仲景的(傷寒論〕,原為治療太陽蓄水證的一首方劑.(傷寒論〕第71條論曰:太陽病,發(fā)汗后,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈.若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之.第72條論曰:發(fā)汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之.第74條論曰:中風發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之.但筆者在臨床中發(fā)現,五苓散在治療多種老年病中有卓著療效,不應僅僅局限于治療太陽蓄水證.現將臨床應用舉隅幾例,以期與諸同仁共勉.1驗案舉隅1.1慢性膀胱炎患者廖某某,女,61歲,以反復尿道不適感10余年就診.就診時癥見:解小便時尿道不適感,有時微感灼熱,尿頻,尿有余瀝,無明顯尿急、尿痛.口干、唇干,而不欲飲,體溫正常.查血常規(guī)正常.尿常規(guī):白細胞+,上皮細胞4+,膿細胞、紅細胞均為陰性.尿培養(yǎng):大腸埃希菌.舌質淡,苔白膩,脈緩.西醫(yī)診斷為慢性尿路感染,予左氧氟沙星液每次0.2g,天天2次,靜滴,金錢草沖劑口服.用藥1周,患者尿道灼熱略有減輕,仍感尿道不適,尿頻,尿有余瀝.復查尿常規(guī),白細胞,上皮細胞3+,尿培養(yǎng)仍查見大腸埃希菌.停藥3天后,患者又感異常感覺和狀態(tài)如初,查尿常規(guī):白細胞+,上皮細胞4+.中醫(yī)辨證:該患者系老年女性,下體不潔,濕熱之邪上犯,侵入膀胱,治不及時,久留不去,則解小便時尿道不適感,微感灼熱.濕熱日久,耗傷正氣,正虛邪戀,加之年老久病則腎虛,氣不化水,膀胱氣化不利,則小便不利而尿頻,尿有余瀝.水津不得輸布,則口干、唇干,水飲停聚則不欲飲.濕熱不甚則無明顯尿急、尿痛.該患者病程日久,正氣虧虛,而邪氣不甚,舌質淡、脈緩系陽氣虧虛之象,苔白膩系兼有濕濁之證.方以五苓散溫陽化氣而利水,考慮患者尿道灼熱,舌苔白膩,為下焦余熱未盡,中焦兼有濕濁.故加滑石以清利膀胱濕熱,加薏苡仁以化脾胃濕濁.處方:茯苓30g,豬苓30g,澤瀉30g,桂枝15g,炒白術15g,滑石30g,薏苡仁30g.3劑,每日1劑,水煎,400ml,分3次服.患者服藥后尿道不適感及尿頻、尿有余瀝均有所好轉,仍感口干,小便時微感灼熱.考慮久病濕熱傷陰,故于上方中加生地黃30g,同時加大茯苓、豬苓劑量均為60g,繼服4劑,異常感覺和狀態(tài)明顯緩解.原方繼服5劑,異常感覺和狀態(tài)基本消失,復查尿常規(guī):白細胞3~4個/高倍視野,上皮細胞2+.囑患者注意下身清潔,內褲消毒,行房后排尿,并預防性口服左氧氟沙星膠囊0.2g.隨訪1月,未復發(fā).1.2前列腺增生患者李某某,男,84歲,以尿不暢5年余,尿閉1天就診.患者反復尿流晦澀不暢,尿意頻,尿不盡,夜尿5~6次/夜.5年前B超顯示:重度前列腺增生.泌尿外科建議手術治療,鑒于患者同時患有高血壓病、高血壓性心臟病、慢性左心功能不全、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、腦梗塞,不具備手術指征,故未行手術治療.1天前患者尿閉,點滴不出,小腹脹滿拘急,難以忍耐,故前來就診.緊急行導尿術,但因前列腺肥大嚴重,兩次導尿均未成功,遂行膀胱穿刺術,抽出淡黃色尿液約800ml,患者小腹拘急脹滿緩解.患者系老年男性,年老腎虛,膀胱氣化失司,開合失常,則發(fā)為癃閉,尿流晦澀不暢,尿意頻,夜尿多.水液潴留體內,則小腹脹滿拘急.觀患者舌體胖大,有齒痕,舌質偏紅,苔黃膩,脈弦,后予五苓散加味,考慮患者舌質略紅,苔黃膩,為兼有濕熱之象,加茵陳、滑石以清利濕熱,加車前草以清熱利尿.處方:茯苓30g,豬苓30g,澤瀉30g,桂枝15g,炒白術15g,茵陳30g,滑石30g,車前草25g.3劑,每日1劑,水煎,400ml,分3次服.患者服3劑后感尿意頻、尿不暢有所好轉,于前方中加大茯苓劑量為60g,繼服3劑后感尿不盡有所減輕.前方中加熟地黃25g以補腎,加大豬苓、澤瀉劑量各為50g,繼服7劑,夜尿有所減輕,2~3次/夜.繼服原方7劑,隨訪3月未發(fā)生尿潴留.1.3尿道窘迫綜合征患者王某某,女,75歲,因尿頻、尿急1年余就診.就診時癥見:尿頻,尿急,無尿痛,無滴瀝滯澀感,精神緊張時尤甚,咳嗽、噴嚏及強度稍大運動時小便自出,不能自制,常浸透內褲甚至外褲.舌質淡紅,苔薄白,脈弦.患者曾屢次到西醫(yī)院就診,反復查尿常規(guī):白細胞1~8個/高倍視野浮動,尿培養(yǎng)未查見致病菌生長,血常規(guī)未查見明顯異常.西醫(yī)予左氧氟沙星口服,無明顯效果,又先后予左氧氟沙星、頭孢他啶靜滴,效果亦不佳,輸液期間略有減輕,停藥又出現加重,終無明顯好轉.就診時查尿常規(guī):白細胞2~3個/高倍視野.中醫(yī)辨證:患者系老年女性,年老腎虛,氣化失司,加之生活經歷坎坷,長期緊張、焦慮,肝失疏泄,氣機不暢,經絡受阻,水液不得運行輸布,氣機下迫故見尿頻、尿急.精神緊張時氣機受阻加重,水道不得暢通,故見加重.肺主通調水道,下輸膀胱,咳嗽、噴嚏時肺氣閉郁,肺失宣肅,水道不得通調,劇烈運動則耗氣,氣耗則膀胱氣化愈受影響,故可見尿失禁.患者舌質淡紅,苔薄白為陰陽虛損不甚,脈弦系肝氣郁結的表現.處方予五苓散加味,考慮到患者兼有肝氣郁滯不舒及腎氣不固,加柴胡、升麻以疏肝解郁,升陽舉陷.處方:茯苓30g,豬苓30g,澤瀉30g,桂枝15g,炒白術15g,柴胡20g,升麻20g.3劑,每日1劑,水煎,400ml,分3次服.患者服3劑后感尿頻、尿急有所好轉,繼用原方加郁金15g以行氣活血,配5劑,服后上述異常感覺和狀態(tài)有明顯減輕,尿失禁明顯好轉,咳嗽、噴嚏時僅有點滴小便自出.復查尿常規(guī):白細胞0~2個/高倍視野.隨訪2周未出現反復.1.4慢性腎功能不全患者趙某某,男,60歲,以反復雙下肢水腫3年,加重1月入院治療.患者平常工作繁忙,精神壓力大,生活不規(guī)律,嗜煙酒,反復雙下肢水腫未予重視.退休后水腫加重,伴尿量急劇減少,方才前來就醫(yī).入院時癥見:雙下肢重度凹陷型水腫,尿少,大便稀,每日每24h尿量在200ml左右,面部及眼瞼浮腫,面色萎黃,精神萎靡不振,貧血貌.舌質淡,有瘀斑,舌下絡脈迂曲,苔白,脈沉遲.血壓200/120mmHg.腎功能:肌酐453mol/L,尿素氮36.5mmol/L,尿酸812.3mmol/L.西藥用降壓、利尿、保腎等治療,同時加用中藥.中醫(yī)辨證:患者系老年男性,平素勞累過度,勞則耗氣傷陽,房勞過度則傷腎精.腎主水,司二便,腎陽虧虛則不得化氣行水,水液潴留體內則發(fā)為水腫,膀胱開合失司則尿少.舌質淡,苔白,脈沉遲系陽虛的表現.久病入絡,水腫日久,脈絡壅滯,氣血巡行不暢,則血絡瘀阻,故見舌上瘀斑,舌下絡脈迂曲.瘀血不去,新血不生,故見面色萎黃,精神萎靡.處方予五苓散加味,溫陽化氣利水,考慮到患者兼有血瘀阻絡,加丹參、益母草以活血化瘀,利水,考慮患者兼有氣虛,加黃芪、漢防己以益氣利水.處方:茯苓60g,豬苓60g,澤瀉60g,桂枝25g,炒白術30g,丹參30g,益母草25g,黃芪60g,漢防己30g.5劑,每日1劑,水煎,400ml,分3次服.患者服藥后尿量有所增加,每24h尿量800ml左右,血壓降至150/90mmHg,雙下肢水腫有所消退.繼服原方6劑,尿量增至每24h1500ml左右,原方加車前子30g,冬瓜皮30g,繼服7劑,每24h尿量達1800ml,雙下肢水腫明顯減輕,于原方中加大茯苓、豬苓、澤瀉、黃芪劑量均為80g,增大桂枝劑量為35g,繼服7劑,每24h尿量2000ml,面部及雙下肢水腫進一步消退,血壓穩(wěn)定在145/90mmHg左右.復查腎功能:肌酐250.3mol/L,尿素氮20.5mmol/L,尿酸612.3mmol/L.1.5神經性耳鳴患者郭某某,女,73歲,因耳鳴3年就診.就診時癥見:耳鳴如蟬,影響聽力,有時聲音較大,以手按之無明顯變化.頭昏,口干,腰痛,雙下肢乏力,大便稀,白天尿少,夜尿頻,3~4次/夜.舌質淡紅,苔白,脈弱.患者曾到五官科檢查,未查見異常.中醫(yī)辨證:腎開竅于耳,患者系老年女性,年老則腎虛精虧,腎陽缺乏,精不化氣,膀胱氣化失司,水液分布異常,水蒙耳竅則致耳鳴,水液上犯清陽則頭昏.津液不得潤澤口腔,則口干,腎陽虧虛,膀胱開合失司,則白天尿少,夜尿頻.舌質淡紅,苔白,脈弱為陽虛的表現.治以針刺百會、四神聰、頭維、耳門、聽會、俠溪、中渚,艾條局部溫針灸,留針30min,天天1次,同時予中藥五苓散,考慮患者年老腎虛,加淫羊藿、菟絲子以溫補腎陽.處方:茯苓60g,豬苓60g,澤瀉60g,桂枝25g,炒白術30g,淫羊藿30g,菟絲子30g.4劑,每日1劑,水煎,400ml,分3次服.治療4天后,患者感頭昏有明顯好轉,夜尿有所減少,于原方加丹參30g繼服7劑,患者感耳鳴程度有明顯減輕,口干有明顯改善.2討論五苓散一方,出自張仲景所著(傷寒論〕,在傳統(方劑學〕教學資料中被歸為祛濕劑中利水滲濕的方劑,有利水滲濕,溫陽化氣,外散表邪的成效.此證病因源于太陽外有表邪,內傳太陽之府.方中澤瀉甘淡化濕,直達腎與膀胱,茯苓、豬苓利水滲濕,白術健脾而運化水濕,桂枝溫通陽氣,內助膀胱溫陽化氣,布津行水,外散太陽未盡之表邪,全方共奏利水滲濕,溫陽化氣之功,主治太陽傷寒蓄水證及水濕內停之水腫.對于五苓散的認識,多年來傷寒學界及方劑學界一直都受膀胱蓄水講的限制,導致西醫(yī)甚至部分中醫(yī)都以為五苓散即是中藥利尿劑,更有甚者,部分西醫(yī)甚至將其與呋塞米等同起來,造成了臨床醫(yī)生乃至學術界對五苓散的誤解.事實上,五苓散在臨床中應用甚廣,只要辨證準確,既不必論其有無表證,又不必拘泥于膀胱蓄水之一端,但屬氣化不利,皆可用之.五苓散證的病機本質當是三焦氣化不利.(素問靈蘭秘典論〕云:三焦者,決瀆之官,水道出焉,講明三焦是水液運行的道路.人體水液的正常生成、輸布、排泄,是胃、肺、脾、腎、三焦、膀胱各司其職、協同作用的結果,而通調水道,下輸膀胱雖為肺所主,但亦是三焦的重要功能.三焦水道通利,則水液運行暢通,代謝正常,若三焦氣化不利,氣不化濕,水液內停,不得下輸膀胱,則小便不利,不能布津上乘于口則口干,但體內并無實熱耗津,故口雖干但并不多飲或喜熱飲,而飲入之水,下無出路,體內失布,反致上逆,故水入即吐.水飲內盛,流動不居,動于下焦則臍下動悸,阻于中焦則心下痞滿,逆于胃中則吐涎沫,上凌肺氣則短氣而咳喘,甚至喘鳴,凌心則心悸、胸悶,不能平臥,上犯清陽則頭昏、眩暈,水蒙清竅則耳鳴、耳聾,流注大腸則泄瀉,外溢肌膚則水腫.如兼見表證未解,還可見頭痛、惡寒、發(fā)熱、脈浮等異常感覺和狀態(tài).因而,五苓散證