XX省職業(yè)健康監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)申請表申請單位（蓋章）：申請時(shí)間：表一：基本情況表申請單位名稱申請單位地址電話傳真郵政編碼電子郵件法定代表人職務(wù)申請?bào)w檢項(xiàng)目種類（在相應(yīng)序號(hào)處打√）1.生產(chǎn)性粉塵類2.毒物類3.物理因素類4.放射類申請?bào)w檢時(shí)限（在相應(yīng)序號(hào)處打√）1.上崗前2.在崗期間3.離崗時(shí)所附資料清單法人資格證明材料（復(fù)印件）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)主要技術(shù)人員情況表職業(yè)健康監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備清單職業(yè)健康監(jiān)護(hù)質(zhì)量保證管理制度執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、場所平面布置圖既往職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作記錄其他有關(guān)資料（詳細(xì)列出）續(xù)表一：基本情況表申請理由：申請單位法定代表人（簽字）：申請單位（公章）：表二：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)主要技術(shù)人員情況表姓名性別出生年月職稱/務(wù)科室從事專業(yè)工作年限備注表三：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備清單序號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家用途數(shù)量狀態(tài)編號(hào)：職業(yè)健康檢查資質(zhì)續(xù)展申請表

申請單位：（公章）

法定代表人：

填表日期：

xx省衛(wèi)生廳

填寫說明

1、本申請表由申請續(xù)展職業(yè)健康檢查資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門。2、填寫時(shí)，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印。3、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡稱。4、“單位性質(zhì)”一欄填寫國有、集體、個(gè)體、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資等。5、呈報(bào)申請表時(shí)，須同時(shí)提交下列材料：(1)《職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書》副本(2)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)總結(jié)報(bào)告(3)現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員名單(4)現(xiàn)有儀器設(shè)備清單6、本申請表一式二份。

單位名稱

單位性質(zhì)

地址

法定代表人

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

傳真

資質(zhì)證書文號(hào)有效期年月至年月

職業(yè)健康檢查項(xiàng)目提交資料□1.《職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書》副本□2.職業(yè)健康檢查工作總結(jié)報(bào)告□3.現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員名單□4.現(xiàn)有儀器設(shè)備清單□5.其它申請單位法定代表人：