癌性疼痛的診斷與處理PS與疼痛分級(jí)一、 Karnofsky評(píng)分100-正?；顒?dòng)無(wú)不適；90-能正?；顒?dòng)但有輕微癥狀及體征；80-能勉強(qiáng)正常活動(dòng)，有癥狀及體征；70-生活能自理，但不能從事正常工作；60-生活偶需幫助，但能照顧大部分私人的需求；50-需要頗多的幫助及經(jīng)常的醫(yī)療護(hù)理；40-生活不能自理，需特殊照顧；30-生活嚴(yán)重不能自理，需住院治療；20-病重，需住院積極支持治療；10-病危，臨近死亡；0-死亡。二、 WHO推薦的ECOG（Zubroid評(píng)）分標(biāo)準(zhǔn)0-無(wú)癥狀自由行動(dòng)；1-有癥狀，一般行動(dòng)自由，較重體力活動(dòng)受到限制；2-有癥狀，生活能自理，不能荼，白天臥床時(shí)間＜50%；3-生活不能完全自理，白天臥床50%以時(shí)間不能下地活動(dòng)；牛臥床不起；腫瘤疼痛診斷與處理疼痛是腫瘤常見的并發(fā)癥。疼痛除在心理、體力上折磨病人，加速病人的體能消耗。因此，腫瘤疼痛的有效處理是矢系到病人能否正確理解疾病的治療及能否與醫(yī)師積級(jí)合作治療疾病的重要因素。癌癥疼痛的處理應(yīng)按照WHO三階梯止痛原則進(jìn)行，首先排除腫瘤壓迫、破壞、出血、感染等引起的疼痛。對(duì)這一類疼痛應(yīng)首先用放療或化療或針對(duì)疼痛的原因逬行處理，在病因解除或部分解除后疼痛多能減輕或緩解。對(duì)不能用放療、化療的病人在無(wú)禁忌癥的情況下使用鎮(zhèn)痛藥物治療。癌性疼痛是惡性腫瘤引起一系列不愉快的體驗(yàn)之一。在眾多的專家研究基礎(chǔ)上，對(duì)疼痛的程度判斷有下列標(biāo)準(zhǔn)：1） ?類型量標(biāo)讓病人在一組表示疼痛程度不等的詞匯中選擇一個(gè)適應(yīng)自己的疼痛程度。2） ?數(shù)字分級(jí)讓病人在0-10的等級(jí)中選擇一個(gè)數(shù)字表示自己疼痛的程度。3） ?劃線法（VAS法）在10CM長(zhǎng)的直線上一端表示最痛，另一端表示無(wú)痛。病人根據(jù)疼痛的體驗(yàn)選擇疼痛的程度。4） ?五分法0分=無(wú)痛，1分=輕微疼痛，2分=中度疼痛，3分=重度疼痛，4分=劇烈疼痛。5） ?表情評(píng)估（兒童疼痛評(píng)估）用面部表情簡(jiǎn)圖表示疼痛的程度。6） .疼痛分級(jí)0度-無(wú)痛0分；I度-輕度，1-3分；n度-中度，4-6分；HI度-重度，7-10分。WHO三階梯止痛原則：（一）、止痛藥物的選擇與使用1?輕度疼痛可選用阿司匹林,25-60mg/次，或撲熱息痛0.25-0.5g/u次，或去痛片、布洛芬（芬必得）、眄卩朵美辛（消炎痛、意旋?。?、丙氧氨酚片等。2中度疼痛常選用弱嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，如可待因、強(qiáng)痛定，二氫埃托啡片、丁丙諾啡（布諾啡）、多瑞吉（芬太尼貼片）、曲馬朵（奇曼?。?，以及弱嗎啡類鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥組成的復(fù)方制劑。如丙氧匹林、達(dá)寧、克咯曲（眼鏡蛇毒、曲馬多、布洛芬）等。其它有：高烏甲素（拉巴烏頭堿，非成隱性鎮(zhèn)痛藥，有片劑、注射劑、貼劑）。3.重度疼痛應(yīng)選用嗎啡類強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡針劑或片劑，10-30mg/次；哌替卩定0.1-0.2mg/次°口服藥物緩釋劑：美施康定（硫酸嗎啡）、美菲康（鹽酸嗎啡）、路泰等。其它較強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物還有：雙氫埃托啡片、美沙酮、曲馬朵、噴他佐辛、鈉布芬、布妥芬、丁丙諾啡部分鎮(zhèn)痛藥物的臨床使用介紹：1）?芬太尼（多瑞吉）透皮貼劑主要用于中度以上的疼痛。多瑞吉每貼2.5mg（25ug/h）和5mg（50ug/h）貼于患者較平坦的皮膚表面胸部、背部、四肢，清潔并干燥皮膚。對(duì)首次使用阿片類的患者初始從25ug/h給起，每3天更換1次；對(duì)曾使用過(guò)阿片類的患者，劑量參照美國(guó)綜合癌癥治療網(wǎng)絡(luò)（NCCN疼）痛治療指南中推薦的劑量轉(zhuǎn)換公式：多瑞吉?jiǎng)┝浚╱g/h）q72h=口服嗎啡劑量（mg/d）x劑量調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)：疼痛強(qiáng)度>=7，劑量增加50-100%；5-6,劑量增加25-50%；<=4，劑量增加25%°在用藥中出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，配合嗎啡控釋片或嗎啡針劑。主要副作用是呼吸抑制。2） ?美施康定初始劑量從10-30mg，每12小時(shí)一次開始，若疼痛無(wú)緩解，增加劑量是以30-50%遞增，直到疼痛緩解為止。在經(jīng)放療或化療后，疼痛緩解時(shí)則按30-50%遞減。3） .xx（奇曼xx）名稱：曲馬多、曲通、倍乎、奧多、格蘭泰、麥道甘美。劑型：50mg/片、100mg/M、50mg/片、100mg/fe（栓）、100mg/支。使用：&普通片一般成人及14歲以上中度疼痛的患者一次50mg-100mg，必要時(shí)可重復(fù)給藥，但每日累計(jì)量不超過(guò)400mg。肝腎功能障礙者需調(diào)整具體用量。b.緩釋片與膠囊1—2片（粒）/次，每日2次。c.直腸給藥栓劑1枚/次od.靜脈注射100mg（首次量），稀釋后緩慢靜脈注射，如果需要可間隔20min后緩慢靜注50mg，第1小時(shí)內(nèi)用量不得超過(guò)250mg。也可以稀釋后緩慢靜脈滴注。藥理作用曲馬多具有雙重鎮(zhèn)痛機(jī)理，一是抑制神經(jīng)元對(duì)去甲腎上腺素的再吸收和增加5-羥胺的釋放，從而增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的下行傳導(dǎo)抑制作用。另一作用是阿片受體的完全激動(dòng)劑，但屬弱阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。副作用與注意事項(xiàng)服藥后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、口干、食欲減退等。少數(shù)出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓、和循環(huán)性虛脫，部份病人可出現(xiàn)精神或情緒上的變化。該藥不可與單胺氧化酶抑制劑同時(shí)使用；與鎮(zhèn)靜劑同用可加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用尤其是呼吸抑制；該藥可延長(zhǎng)巴比妥類藥物麻醉時(shí)間，與地西泮（安定）類藥同用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。4） ?雙氫埃托啡5） ?疑考酮栓其它:高烏甲素、克洛曲、丁丙諾啡、達(dá)寧、丙氧匹林、美菲康。（二）、骨轉(zhuǎn)移的治療：放療與藥物綜合止痛腫瘤引起的疼痛在控制腫瘤的發(fā)展的基礎(chǔ)上，可以減輕疼痛。對(duì)化療敏感的腫瘤，首選用化療進(jìn)行治療。對(duì)化療不敏感的腫瘤可以選擇短期沖擊放療。對(duì)孤立病灶與多個(gè)骨轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)采取不同的治療策略。2?多發(fā)骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療應(yīng)采用藥物與內(nèi)放療（放射性同位素）的方法與抑制破骨細(xì)胞活性的藥物相結(jié)合，可以取得較好的療效。如放射性同位素絲1532）.博寧（帕米麟酸，阿可達(dá)）是一種強(qiáng)效的破骨細(xì)胞性骨吸收抑制劑。首次：60mg（30-90mg）+NS500ml,ivgtt持續(xù)3-4Hr.以后可以每2-3周30mg+NS500mlivgtt持續(xù)3-4小時(shí)。每個(gè)療程最大劑量90mg。劑型：15ing/支、30mg/支°可選藥物有，骨瞬（氯磷酸二鈉，德維）30mg（一個(gè)5ml安甑）/日，稀釋于500ml生理鹽水（氯化鈉9mg/ml）或5%葡萄糖水（50mg/ml）靜脈輸注3-4小時(shí)給藥，連用3-5天，直至血鈣正常，通常不超過(guò)5天（最長(zhǎng)不超過(guò)7天）。，這樣的治療一般不多于7天，在輸注骨麟后所能維持臨床上可接受的血鈣水平的時(shí)間長(zhǎng)度隨病人而顯著不同，若有控制血鈣水平的必要可重復(fù)輸注，或者也可改用骨麟口服（800mg/片）。對(duì)此藥過(guò)敏者禁忌，對(duì)腎功能異常者慎用?？诜褂梅椒ㄊ牵?600mg/d，分1-2次口服。根據(jù)病情需要可以增加每日劑量，但每日最高劑量不能超過(guò)3200mg。口服藥物不能與進(jìn)食同步5最好在服此藥后2小時(shí)后再進(jìn)食。常見的副作用有惡心、嘔吐、肝功能異常和其它血清酶學(xué)增高。3）.云克（鑄99,亞甲基二麟酸鹽）使用方法是：（A齊IJ+B劑）200mg/支，加入NS500ml中靜脈滴注，持續(xù)3-4小時(shí)，連續(xù)使用5天。也可在153鑼前使用。4）』坐來(lái)麟酸4mg/支，+生理鹽水250ml中?ivdrop，每3-4周一次;對(duì)乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移除可采用上述方法治療外，目前有學(xué)者研究認(rèn)為11坐來(lái)麟酸治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移優(yōu)于帕米瞬