臨床三基訓練內科風濕免疫科類風濕關節(jié)炎（總分：38.00，做題時間：60分鐘）一、（一）選擇題（總題數(shù)：16，分數(shù)：16.00）類風濕關節(jié)炎最基本的病理改變是（分數(shù)：1.00）附著點炎血管炎滑膜炎丿關節(jié)軟骨變性類風濕結節(jié)解析：類風濕關節(jié)炎患者往往最早出現(xiàn)的關節(jié)癥狀是（分數(shù)：1.00）晨僵關節(jié)畸形關節(jié)腫脹關節(jié)痛V關節(jié)功能障礙解析：類風濕關節(jié)炎最常見的關節(jié)外表現(xiàn)是（分數(shù)：1.00）肺間質病變肺動脈高壓類風濕血管炎類風濕結節(jié)V蛋白尿解析：下列哪項指標與類風濕關節(jié)炎的疾病活動度無關（分數(shù)：1.00）關節(jié)畸形數(shù)VESR與CRP升高IgM型RF滴度晨僵時間及關節(jié)腫痛數(shù)外周血血小板升高解析：類風濕關節(jié)炎患者雙手X線平片II期改變表現(xiàn)為（分數(shù)：1.00）關節(jié)周圍軟組織腫脹關節(jié)端骨質疏松關節(jié)間隙變窄V關節(jié)面蟲蝕樣改變關節(jié)半脫位、纖維化和骨性強直解析：類風濕關節(jié)炎的主要臨床表現(xiàn)是（分數(shù)：1.00）全身關節(jié)腫痛伴發(fā)熱、皮疹游走性大關節(jié)腫痛對稱性小關節(jié)腫痛伴晨僵丿腰骶痛伴晨僵多關節(jié)腫痛伴四肢末梢感覺障礙解析：關于類風濕關節(jié)炎的描述下列哪項不正確（分數(shù)：1.00）好發(fā)于手、腕和足等小關節(jié)常常多關節(jié)受累可有骨質破壞好發(fā)于末端指間關節(jié)V骶髂關節(jié)偶被累及解析：下列哪項檢查對類風濕關節(jié)炎診斷最有意義（分數(shù)：1.00）抗CCP抗體VANAACA抗SSA及抗SSB抗體ESR及CRP解析：類風濕關節(jié)炎最常累及的關節(jié)是（分數(shù)：1.00）骶髂關節(jié)肘關節(jié)膝關節(jié)肩關節(jié)四肢小關節(jié)V解析：10.IgM型類風濕因子在類風濕關節(jié)炎中的陽性率大約為（分數(shù)：1.00）TOC\o"1-5"\h\z80％70％V60％50％90％解析：女性，57歲，近三個月雙腕、掌指及近端指間關節(jié)腫脹疼痛伴晨僵（約2小時），半個月來感低熱、乏力、食欲減退、消瘦，無明顯咳嗽、咳痰及氣促等，大小便正常。輔助檢查提示：抗核抗體陰性，RF260U/L,ESR86mm/h,肌酸激酶正常，PPD（+）。該患者最可能的診斷是（分數(shù)：1.00）系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風濕關節(jié)炎V多發(fā)性肌炎風濕熱肺結核解析：男性，60歲，2年來反復雙膝、雙腕、雙肘、雙手部分掌指及指間關節(jié)腫痛，自服中藥治療，癥狀時輕時重，近1個月上述癥狀加重，件間斷低熱，查ESR68mm/h，RF正常，ANA1：100（+），雙手拍片提示“雙腕關節(jié)骨質疏松”，胸片及血尿常規(guī)正常。為明確診斷首選下列哪項檢查（分數(shù)：1.00）ENA抗體抗CCP抗體丿抗ds—DNA抗體肌酸激酶ANCA解析：女性，67歲，類風濕關節(jié)炎5年，雷公藤多苷片治療2年，關節(jié)腫痛仍反復發(fā)作，近半年來感活動后氣促，伴間斷干咳，無發(fā)熱及胸痛，夜間可以平臥。既往無特殊病史。體檢：血壓正常，雙腕及雙手部分掌指關節(jié)腫脹，壓痛（+）,雙下肺可聞及少許濕啰音，HR78次/分，心音有力，未聞及雜音。患者氣促、干咳的原因最可能的是（分數(shù)：1.00）心功能不全肺炎肺結核肺梗死肺間質炎癥丿解析：男性，65歲，雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、腕關節(jié)以及雙膝關節(jié)腫痛反復發(fā)作4年，1年前曾在外院查RF670U/L，ESR79mm/h，抗CCP陽性，雙手X線拍片提示“雙腕關節(jié)骨質疏松并關節(jié)間隙變窄”，診斷類風濕關節(jié)炎，給予NSAID以及潑尼松15mg/d治療后好轉，1個月前停用潑尼松后上述癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)熱，復查ESR103mm/h，RF865U/L?；颊咧委熜Ч缓米钪饕脑蚴牵ǚ謹?shù)：1.00）男性療效較差發(fā)病年齡晚，所以治療效果差治療方案不規(guī)范，所以療效不佳丿RF滴度太高，所以療效差因為使用了糖皮質激素，所以療效差解析：女性，50歲，三年前開始雙手腕、近端指間關節(jié)、雙肘、雙踝關節(jié)腫痛伴晨僵，2年前外院查RF234U/L，口服雙氯芬酸鈉和甲氨蝶吟治療約1年，上述癥狀緩解后停藥。近2個月來再發(fā)上述關節(jié)癥狀，伴發(fā)熱、乏力、食欲減退以及消瘦。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 3.1X109/L，Hb 90g/L，PLT 110X109/L，B超提示肝臟無異常，脾厚5.3cm，胸片無異常，ANA陰性，尿常規(guī)正常。目前最可能的診斷是（分數(shù)：1.00）成人Still病SLEFelty綜合征丿多發(fā)性肌炎脾功能亢進解析：男性，45歲，近3個月來雙手腕、左手第2及第3近端指間關節(jié)、左肘、雙踝關節(jié)腫痛，伴晨僵及雙足背部紅腫痛，并感頸痛及頸椎活動受限。輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.1X109/L，Hb90g/L，PLT510X109/L，ESR92mm/h，RF（-），抗CCF抗體（+），HLA—B27（-），尿常規(guī)正常。最可能的診斷是（分數(shù)：1.00）類風濕關節(jié)炎V系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎顯微鏡下多血管炎骨關節(jié)炎解析：二、［A3/A4型題］（總題數(shù)：2,分數(shù):7.00）（1—3題共用題干）女性，54歲，反復雙手腕、近端指間關節(jié)、雙跖趾關節(jié)、雙膝關節(jié)腫痛伴雙手晨僵1年余,無發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍等,未經(jīng)特殊治療,三大常規(guī)及肝腎功能檢查正常。（分數(shù)：3.00）（1） .根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),首先考慮的診斷是（分數(shù)：1.00）骨關節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎類風濕關節(jié)炎丿反應性關節(jié)炎解析：（2） .下列哪項檢查對診斷最有意義（分數(shù)：1.00）ANAENA抗體RF和抗CCP抗體丿ESR和CRPANCA解析：（3） .若經(jīng)檢查診斷為RA,首選治療方案是（分數(shù)：1.00）一種NSAID（非甾體類抗炎藥）兩種NSAID聯(lián)合使用改變病情抗風濕藥改變病情抗風濕藥加NSAID丿改變病情抗風濕藥加糖皮質激素解析：（4—7題共用題干） 55歲,女性,雙手不能緊握、腕關節(jié)腫痛1年,近2個月上述癥狀加重伴張口受限、低熱、咽痛，查血常規(guī)WBC 7.2X109/L,血小板330X109/L，血紅蛋白89g/L，尿常規(guī)及肝腎功能正常,RF230U/L。（分數(shù)：4.00）（1） .為明確診斷，除查血沉外，還應查（分數(shù)：1.00）CRPANA抗CCP抗體雙手X線檢查以上都查丿解析：（2） .若雙手X線拍片提示“雙腕關節(jié)骨質疏松，關節(jié)間隙變窄”，抗核抗體陰性，則可診斷為（分數(shù)：1.00）骨關節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎類風濕關節(jié)炎丿反應性關節(jié)炎解析：（3） .當該患者出現(xiàn)活動后氣促及雙下肺濕啰音時，最可能的原因為（分數(shù)：1.00）肺部感染貧血所致肺間質炎癥丿肺動脈高壓心肌炎解析：（4）.若該患者胸片顯示雙中下肺見彌散性毛玻璃狀陰影，則首選治療藥物為（分數(shù)：1.00）NSAID甲氨蝶呤生物制劑如TNF—a拮抗劑輸注紅細胞，糾正貧血糖皮質激素丿解析：三、 ［B型題］（總題數(shù)：1,分數(shù)：3.00）（1—3題共用備用答案）A.TNF—a B. TNF—0 C. IL—1 D. IL—6 E. IL—8 （分數(shù)：3.00）（1） .與類風濕關節(jié)炎患者軟骨和骨破壞以及關節(jié)畸形相關的細胞因子是（分數(shù)：1.00）丿B.C.D.解析：（2） .與類風濕關節(jié)炎患者全身癥狀如發(fā)熱、乏力相關的細胞因子是（分數(shù)：1.00）A.B.丿D.解析：（3） .與類風濕關節(jié)炎患者ESR及CRP增高相關的細胞因于是（分數(shù)：1.00）A.B.丿D.解析：四、 （二）填空題（總題數(shù)：3,分數(shù)：3.00）17.類風濕關節(jié)炎的治療措施包括1、2、3,其中以4最為重要。（分數(shù)：1.00）一般性治療）填空項1: （正確答案：填空項1: （正確答案：藥物治療）填空項1: （正確答案：外科手術治療）填空項1: （正確答案：藥物治療）解析：18.治療類風濕關節(jié)炎的常用藥物分為四大類,即1、2、3和4等。（分數(shù)：1.00）填空項1: （正確答案：非甾類抗炎藥（NSAID））填空項1: （正確答案：改善病情的抗風濕藥（DMARD和生物制劑））填空項1: （正確答案：糖皮質激素）填空項1: （正確答案：植物藥）解析：抗角蛋白抗體諾包括1、2、3和4抗體。其中5抗體對RA診斷的敏感性和特異性高,已在臨床中普遍使用。（分數(shù)：1.00）填空項1： （正確答案：抗核周因子（APF）抗體）填空項1： （正確答案：抗角蛋白抗體（AKA））填空項1： （正確答案：抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA））填空項1： （正確答案：抗環(huán)瓜氨酸膚（CCP）抗體）填空項1： （正確答案：抗CCP抗體）解析：五、（三）判斷題（總題數(shù)：4，分數(shù)：4.00）中老年女性患者，雙手遠端指間關節(jié)腫痛2個月，查RF增高，可診斷類風濕關節(jié)炎。（分數(shù)：1.00）正確錯誤丿解析：類風濕關節(jié)炎患者控制關節(jié)腫痛的藥物首選糖皮質激素。（分數(shù)：1.00）正確錯誤丿解析：類風濕關節(jié)炎很少累及胃腸道，如患者治療過程中出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不適，應該首先考慮藥物副作用可能。（分數(shù)：1.00）正確丿錯誤解析：類風濕關節(jié)炎患者若使用雙氯芬酸鈉治療不能很好地控制關節(jié)腫痛，可以考慮加用其他NSAID以增加療效。（分數(shù)：1.00）正確錯誤丿解析：六、（四）名詞解釋（總題數(shù)：2，分數(shù)：2.00）Caplan綜合征（分數(shù)：1.00）正確答案：（Caplan綜合征塵肺患者合并RA時易出現(xiàn)大量肺結節(jié)，稱之為Caplan綜合征，也稱類風濕性塵肺病。臨床和胸部X線表現(xiàn)均類似肺內的類風濕結節(jié)，數(shù)量多，較大，可突然出現(xiàn)并伴關節(jié)癥狀加重。病理檢查結節(jié)中心壞死區(qū)內含有粉塵。）解析：Felty綜合征（分數(shù)：1.00）正確答案：（Felty綜合征是指RA患者伴省脾大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。RA患者出現(xiàn)Felty綜合征時并非都處于關節(jié)炎活動期，其中很多患者合并有下肢潰瘍、色素沉著，存在皮下結節(jié)，關節(jié)畸形，以及發(fā)熱、乏力、食欲減遲和體重下降等全身表現(xiàn)。）解析：七、（五）問答題（總題數(shù)：3，分數(shù)：3.00）簡述類風濕關節(jié)炎的關節(jié)外表現(xiàn)。（分數(shù)：1.00）正確答案：（RA的關節(jié)外表現(xiàn)：（1）類風濕結節(jié)：是本病較常見的關節(jié)外表現(xiàn)，見于20%?30%的患者。多位于關節(jié)隆突及受壓部位的皮下，也可累及內臟。其存在提示本病活動。（2）類風濕血管炎：本病患者系統(tǒng)性血管炎少見，可見指甲下或指端的小血管炎，其表現(xiàn)與滑膜炎的活動性無直接相關性。（3）肺部病變：包括肺間質病變、肺部結節(jié)樣改變、胸膜炎、肺動脈高壓、Caplan綜合征等。（4）心臟損害：心包炎最常見。（5）胃腸道受累：較少累及。（6）神經(jīng)系統(tǒng)病變：神經(jīng)受壓是RA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因，而多發(fā)性單神經(jīng)炎則因小血管炎的缺血性病變所造成。（7）血液系統(tǒng)受累：活動期常見貧血及血小板升高。Felty綜合征者可出現(xiàn)外周血白細胞減低（中性粒細胞減少）及脾大，有的甚至有貧血和血小板減少。（8）干燥綜合征：發(fā)生率30%?40%。⑼腎臟病變：很少累及腎。偶有輕微膜型腎病、腎小球'譬炎、腎內小血管炎以及腎臟的淀粉樣變等。）解析：類風濕關節(jié)炎的診斷標準以及鑒別診斷。（分數(shù)：1.00）正確答案：（RA的診斷標準：（1）晨僵持續(xù)至少1小時/天，病程至少6周；（2）至少同時有3個關節(jié)區(qū)軟組織腫或積液，至少持續(xù)6周；（3）腕、掌指及近端指間關節(jié)區(qū)中，至少一個關節(jié)區(qū)腫，至少持續(xù)6周；（4）對稱性關節(jié)炎，至少持續(xù)6周；（5）有類風濕結節(jié)；（6）X線改變（至少有骨質疏松和關節(jié)間隙狹窄），（7）類風濕因子陽性（所用方法正常人群陽性率不超過5%）。上述7項中有4項者，可診斷類風濕關節(jié)炎。RA的鑒別診斷：RA需與下列疾病相鑒別：（1）強直性脊柱炎：好發(fā)于青壯年男性，主要侵犯脊柱，外周關節(jié)受累表現(xiàn)為非對稱性下肢大關節(jié)炎，骶髂關節(jié)炎是典型的X線表現(xiàn)。90%以上患者HLA—B27陽性，血清RF陰性。（2）銀屑病關節(jié)炎：多發(fā)于皮膚銀屑病后若干年，較常累及遠端指間關節(jié)，同時可有骶髂關節(jié)炎和脊柱炎，血清RF多陰性。（3）骨關節(jié)炎：多發(fā)于50歲以上人群。主要累及膝、脊柱等負重關節(jié)。活動時關節(jié)痛加重，可有關節(jié)腫、積液。可累及遠端指間關節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結節(jié)和近端指關節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結節(jié)。大多數(shù)患者ESR正常，RF陰性或低滴度陽性。X線示關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨優(yōu)形成。（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：本病關節(jié)病變較RA為輕，一般為非侵蝕性，且關節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清ANA、抗ds—DNA抗體等多種自身抗體陽性可助鑒別。（5）其他原因關節(jié)炎如風濕熱、反應性關節(jié)炎等均應注意鑒別。）解析：簡述類風濕關節(jié)炎的藥物治療。（分數(shù)：1.00）正確答案：（治療RA的常用藥物分為四大類，即非甾類抗炎藥（NSAID）、改變病情的抗風濕藥（DMABD和生物制劑）、糖皮質激素和植物藥等。（1）非甾體抗炎藥（NSAID）：具鎮(zhèn)痛消腫作用，是改善關節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情，必須與改變病情抗風濕藥同服。（2）改變病情抗風濕藥（DMARD）:包括傳統(tǒng)DMARD和生物制劑。該類藥物較NSAID起效慢，有改善和延緩病情進展的作用，一般認為RA診斷明確都應使用DMARD。一般首選甲氨蝶吟（MTX），并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。受累關節(jié)超過20個、起病2年內就出現(xiàn)關節(jié)骨破壞、RF滴度持續(xù)很高、有關節(jié)外癥狀者應盡早采用DMARD聯(lián)合治療方案。除MTX夕卜，傳統(tǒng)DMARD還有：柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹、金制劑、