萊蕪市人民醫(yī)院臨床路徑、單病種管理目錄案二、臨床路徑管理制度及流程（詳見(jiàn)醫(yī)院制度匯編p121-123 三、單病種質(zhì)量控制管理制度（有單病種上報(bào)任務(wù)的科室）（每季度總結(jié)一次十、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)會(huì)議卜一、臨床路徑質(zhì)量管理與醫(yī)務(wù)科溝通記錄亠、科室臨床路徑、單病種管理小組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：組員：科室臨床路徑、單病種管理小組職責(zé)：1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，做好科室臨床路徑、單病種管理工作。2、定期組織臨床路徑、單病種管理專(zhuān)項(xiàng)檢查，分析匯總存在問(wèn)題并提出改進(jìn)意見(jiàn)，做到科室臨床路徑、單病種管理持續(xù)改進(jìn)。3、與醫(yī)院臨床路徑、單病種管理小組溝通，記錄科室需要的解決問(wèn)題，向醫(yī)院臨床路徑、單病種管理小組匯報(bào)。工作計(jì)劃與方案：二、臨床路徑工作管理制度及流程—、臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。二、院內(nèi)各科室開(kāi)展單病種臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室臨床路徑開(kāi)展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級(jí)醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開(kāi)展臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑管理工作委員會(huì),主要負(fù)責(zé)制定臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)我院臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評(píng)估，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題。相關(guān)科室成立臨床路徑實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施，臨床路徑實(shí)施過(guò)程的效果評(píng)價(jià)和分析，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報(bào)。五、質(zhì)量控制，評(píng)估改進(jìn)（一）進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：12個(gè)條件滿(mǎn)足其一。2、無(wú)其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病，診療過(guò)程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。3、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（二） 實(shí)施過(guò)程控制與變異分析1再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥發(fā)生情況等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

30日內(nèi)再住院率、2、 對(duì)病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。3、 對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行分析匯總，提出持續(xù)改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)有成效。（三）臨床路徑管理流程六、各臨床科室要高度重視臨床路徑的管理控制工作，細(xì)化工作方案,確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成每例臨床路徑診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨床路徑管理工作順利開(kāi)展。臨床路徑管理流程圖三、單病種質(zhì)量控制管理制度為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿(mǎn)意度，根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》和省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展單病種質(zhì)量控制工作有關(guān)問(wèn)題的通知》，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定單病種質(zhì)量控制管理制度。一、單病種質(zhì)量管理是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）的患者照顧計(jì)劃。二、院內(nèi)各科室開(kāi)展單病種質(zhì)量管理均需遵守本制度。三、各科室單病種質(zhì)量管理開(kāi)展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、質(zhì)量控制，評(píng)估改進(jìn)（一）單病種的選擇要求：首選衛(wèi)生部第一批及第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)目中的病種，診斷明確，無(wú)其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病，診療過(guò)程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）單病種質(zhì)量控制指標(biāo)1、診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率2、治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。3、住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4、費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。（三）單病種質(zhì)量控制的主要措施1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2、健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度；3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；4、合理用藥、控制院內(nèi)感染；5、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；6、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。五、各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成單病種每例診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記，填寫(xiě)單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證單病種質(zhì)量管理工作順利開(kāi)展。四、臨床路徑管理病種及紙質(zhì)表單五、臨床路徑、單病種管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)科目授課人 （簽名）：授課時(shí)間授課地點(diǎn) 科醫(yī)生辦公室培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)簽名：后附培訓(xùn)課件六、萊蕪市人民醫(yī)院臨床路徑督導(dǎo)記錄科室： 入徑率 完成率1、2、3、臨床路徑病種 456知情同意和滿(mǎn)意度調(diào)查

有無(wú)患者知情冋意的制度、程序并執(zhí)行定期對(duì)接受臨床路徑服務(wù)的患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查科室臨床路徑培訓(xùn)完成情況科室每月填寫(xiě)或打印出《臨床路徑管理病種指標(biāo)評(píng)估表》并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析不定期對(duì)臨床路徑模板進(jìn)行維護(hù)，優(yōu)化路徑根據(jù)實(shí)施情況及時(shí)調(diào)整病種，提高覆蓋率整改建議：七、臨床路徑管理病種指標(biāo)評(píng)估表疾病名稱(chēng)： 疾病ICD編碼手術(shù)方式：

評(píng)估指標(biāo)

手術(shù)編碼：結(jié)果一、效率指標(biāo)（只統(tǒng)計(jì)完成路徑的患者出院者占用總床日數(shù)（指完成路徑患者擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日（指完成路徑患者二、效果指標(biāo)（只統(tǒng)計(jì)完成路徑的患者）死亡人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)手術(shù)人數(shù)1手術(shù)病人手術(shù)部位感染人數(shù)住院患者出院當(dāng)天再住院人數(shù)2-31日內(nèi)再住院人數(shù)手術(shù)病人非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)人數(shù)并發(fā)癥并發(fā)癥（1）并發(fā)癥（2）并發(fā)癥（3）并發(fā)癥（4）]并發(fā)癥（5）]

發(fā)生人數(shù)（1）發(fā)生人數(shù)發(fā)生人數(shù)（3）發(fā)生人數(shù)發(fā)生人數(shù)出院患者總?cè)藬?shù)（因該病出院病人總數(shù)，包括未入徑人數(shù)）其中：入徑人數(shù) 完成人變異人數(shù) 其中：退出人數(shù)變異原因及構(gòu)成（出現(xiàn)變異人數(shù)的原因分析） ] 退出原因及構(gòu)成（出現(xiàn)退出人數(shù)的原因分析） ]四、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)（只統(tǒng)計(jì)完成路徑的患者出院患者總費(fèi)用（指完成路徑患者）出院患者總藥費(fèi)（指完成路徑患者）五、未入徑患者情況出院者占用總床日數(shù)（指未入徑患者。）擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日（指未入徑患者。）死亡人數(shù)手術(shù)人數(shù)丨住院患者出院當(dāng)天再住院人數(shù)2-31日內(nèi)再住院人數(shù)手術(shù)病人非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)人數(shù)

J醫(yī)院感染人數(shù)手術(shù)病人手術(shù)部位感染人數(shù)出院患者總費(fèi)用 出院患者總藥費(fèi)八、科室單病種上報(bào)數(shù)據(jù)分析（有單病種上報(bào)任務(wù)的科室）九、 季度臨床路徑管理記錄管理員簽名： 科室本月臨床路徑主要指標(biāo)科室本月臨床路徑主要指標(biāo)指標(biāo)收治病人數(shù)入徑數(shù)完成完成率數(shù)臨床路徑病種院日平均住院費(fèi)用一-入徑例數(shù)占出院人數(shù)的比例合計(jì)評(píng)價(jià)分析：（可變換表格大小、加附頁(yè)）改進(jìn)措施：（可變換表格大小、加附頁(yè)）改進(jìn)措施：（可變換表格大小、加附頁(yè)）時(shí)間地點(diǎn)科醫(yī)生辦公室會(huì)議主持時(shí)間地點(diǎn)科醫(yī)生辦