肝硬化

2021/4/261病因發(fā)病機(jī)制2021/4/262肝硬化:是由一種/幾種病因，長期/反復(fù)作用于肝臟，引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。組織學(xué)變化：廣泛肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化及假小葉形成。肝變形、變硬。臨床以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。2021/4/263病因

1)肝炎后性肝硬化

2）酒精性肝硬化

3）膽汁淤積性肝硬化

4）淤血性肝硬化

5）化學(xué)性和藥物性肝硬化

6）代謝性肝硬化

7）營養(yǎng)障礙性肝硬化

8）免疫紊亂9）原因不明性肝硬化2021/4/264發(fā)病機(jī)制1.廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉支架塌陷2.殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生→不規(guī)則再生結(jié)節(jié)3.匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生→纖維間隔→假小葉形成4.肝內(nèi)血循環(huán)紊亂2021/4/265病理形態(tài)：早期腫大、晚期變小質(zhì)地：變硬重量：減輕外觀：棕黃色／灰褐色表面：彌漫大小不等結(jié)節(jié)和塌陷邊緣：薄而硬包膜：增厚切面：正常結(jié)構(gòu)消失，被結(jié)節(jié)替代，結(jié)節(jié)周圍有白色的結(jié)締組織間隔包繞2021/4/266

按結(jié)節(jié)形態(tài)肝硬化可分為4型1小結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小相仿，直徑在3－5mm，最大≯1cm，纖維隔細(xì)，假小葉大小較一致，相當(dāng)于以往的門脈性肝硬化；2大結(jié)節(jié)性肝硬化：由大片肝壞死引起，結(jié)節(jié)粗大且不均，直徑在1－3cm，最大可達(dá)5cm，結(jié)節(jié)由多個小葉構(gòu)成，纖維隔寬窄不等，假小葉大小不一。相當(dāng)于以往的壞死后性肝硬化；3大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：是上述二型的混合型；4再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化：纖維隔顯著向小葉內(nèi)延伸，但不完全分隔成假小葉，此型在我國多由血吸蟲病引起，又稱血吸蟲病性肝纖維化。2021/4/267臨床表現(xiàn)代償期:失代償期:肝功能減退－全身癥狀

消化道癥狀

出血傾向和貧血

內(nèi)分泌紊亂門靜脈高壓－脾大

側(cè)枝循環(huán)的建立和開放

腹水2021/4/268代償期表現(xiàn)癥狀：較輕、缺乏特異性，乏力、食欲減退出現(xiàn)最早亦較突出，可伴惡心、厭油、腹脹、上腹隱痛、腹瀉等癥狀。多呈間歇性。因勞累而誘發(fā)，經(jīng)休息或治療后癥狀緩解。體征：不明顯。肝常增大、質(zhì)偏硬、無或有壓痛，部分患者脾大，可有蜘蛛痣、肝掌。實驗室檢查：肝功多在正?；蜉p度異常。2021/4/269失代償期全身表現(xiàn)肝硬化失代償期時病人一般情況和營養(yǎng)狀況較差，消瘦、乏力，精神不振重者臥床不起皮膚干枯，面色黝暗（肝病面容）可有低熱、夜盲、浮腫等癥狀2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:37:47PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3原因：因門靜脈高壓使胃腸道淤血水腫、腸道吸收不良及腸道菌群紊亂表現(xiàn)：1.可有食欲不振，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹部飽脹，惡心或嘔吐

2.對脂肪和蛋白質(zhì)的耐受性差，稍進(jìn)油膩食物即出現(xiàn)腹瀉

3.因腹水、胃腸積氣、肝脾腫大、低鉀等引起終日腹脹難受

4.半數(shù)以上患者出現(xiàn)輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死

失代償期消化道表現(xiàn)2021/4/2612出血傾向和貧血原因：肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加。表現(xiàn)：常有鼻、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血等傾向。失代償期時因營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、失血、脾功能亢進(jìn)等，可引起不同程度的貧血。2021/4/2613

內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)

對雌激素滅活減少，負(fù)反饋抑制腺垂體使雄激素減少，雌雄激素比例失調(diào)，出現(xiàn)男性性欲減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕。

血管活性物質(zhì)增多：出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，肝功損害嚴(yán)重時，蜘蛛痣增多，好轉(zhuǎn)時減少或縮小。

由于腎上腺皮質(zhì)功能減退：患者面部及其他暴露部位皮膚色素沉著。

在肝功能減退時，肝對醛固酮和抗利尿激素滅活減少，繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增加，導(dǎo)致鈉、水潴留，出現(xiàn)少尿、浮腫、腹水等癥狀。2021/4/2614內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)(2)2021/4/2615脾腫大

脾因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，上消化道大出血時可暫時縮小，晚期脾腫大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。2021/4/2616側(cè)枝循環(huán)的建立與開放門靜脈壓力增高超過1.96千帕（200毫米水柱）時正常消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門-體側(cè)枝循環(huán)，有三條靜脈在臨床上有重要意義。2021/4/2617腹水－最突出表現(xiàn)腹水形成的機(jī)制為鈉、水的過量潴留2021/4/2618腹水形成的有關(guān)因素1門脈壓>2.94Kp時（300mmH2O）腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓↑，組織液回吸收↓而漏入腹腔。2白蛋白<30克/升時使血漿膠體滲透壓↓，血漿外滲。3肝靜脈回流受阻時血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙致淋巴液生成↑，超過胸導(dǎo)管引流的能力，使淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。4肝功能減退時醛固酮滅活↓，繼發(fā)性醛固酮↑使遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收↑導(dǎo)致鈉潴留。5抗利尿激素分泌↑致集合管對水的重吸收↑。6有效循環(huán)血容量不足：致使交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房肽和激肽釋放酶-激肽活性降低，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少。2021/4/2619

并發(fā)癥

上消化道出血肝性腦病感染（＊自發(fā)性腹膜炎）

功能性腎衰竭（肝腎綜合征）原發(fā)性肝癌

電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂2021/4/2620

實驗室和其他檢查

血常規(guī)尿常規(guī)

肝功能試驗

免疫功能檢查腹水檢查影像學(xué)（超聲

、X鋇餐

、CT、MIR、核素

）

內(nèi)鏡檢查肝穿刺活組織檢查腹腔鏡檢查2021/4/2621肝功能檢查代償期—正?；蜉p度異常。失代償期—全面的肝損害1膽紅素不同程度增高2轉(zhuǎn)氨酶常有輕中度增高，一般以ALT（GPT）增高為顯著，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時AST（GOT）活力常高于ALT。3膽固醇酯常低于正常。4蛋白：白蛋白↓；球蛋白↑，A/G倒置5凝血酶原時間延長，注射維生素K不能糾正6pⅢp、透明質(zhì)酸、板層素↑↑，主要是纖維組織增生所引起。

7肝儲備功能試驗如吲哚青綠清除試驗可有不同程度的潴留。2021/4/2622免疫學(xué)檢查1、50↑%T細(xì)胞↓，CD3、CD4

、CD8均有↓2、IgG、IgA、IgM均↑，以IgG↑為著，與γ-球↑相平行，3、部分可出現(xiàn)非特異性自身抗體，如ANA、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等，4、病因為病毒性肝炎者，乙型、丙型、乙型+丁型肝炎病毒標(biāo)記可呈陽性反應(yīng)。2021/4/2623腹水檢查1一般為漏出液2并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時腹水透明度降低比重介于漏出液和滲出液之間李凡他試驗陽性白細(xì)胞數(shù)增多，常在300/ul以上，中性為主，并發(fā)結(jié)腹時，以淋巴為主。做腹水細(xì)菌培養(yǎng)，同時做藥敏指導(dǎo)治療3血性腹水要高度懷疑癌變，做細(xì)胞學(xué)檢查2021/4/2624影像學(xué)檢查（1）超聲顯像可顯示肝臟大小、外形，顯示脾腫大的情況門脈高壓時可見門靜脈、脾靜脈直徑增寬有腹水時可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)2021/4/2625內(nèi)鏡檢查可直接觀察曲張靜脈的部位和程度，并發(fā)上消化道出血時，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并可進(jìn)行止血治療2021/4/2626肝硬化的診斷與鑒別診斷診斷主要依據(jù)：1有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史，2有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)，3肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感，4肝功能檢查常有陽性發(fā)現(xiàn)，鑒別：1.與表現(xiàn)為肝大疾病鑒別

2.與腹水及腹部脹大疾病鑒別

3.與肝硬化并發(fā)癥鑒別2021/4/2627肝硬化的治療關(guān)鍵早，針對病因和加強(qiáng)一般治療，延長代償期，失代償期主要是對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥；有門脈高壓的患者應(yīng)采取各種防止上消化道出血的有效措施。1.

一般治療

2.

藥物治療

3.

腹水的治療

4.門脈高壓的手術(shù)治療

5.并發(fā)癥治療2021/4/2628一般治療1代償期患者宜適當(dāng)活動，失代償期臥床休息。2以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素易消化的食物有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。有腹水時應(yīng)食用少鹽或無鹽飲食，禁酒、避免進(jìn)食粗糙堅硬的食物。禁用肝臟損害性藥物。3病情重者積極支持治療，輸入高滲糖、VC、胰島素、KCl、復(fù)方aa、白蛋白、鮮血等。2021/4/2629藥物治療1目前尚無特效藥，不宜濫用“護(hù)肝藥”，以少用藥、用必要藥的原則，平時可用維生素和消化酶2抗纖維化治療有重要意義，秋水仙堿有抗炎、抗纖維化作用，對代償期肝硬化有一定療效。需長期服用。副作用—胃腸道反應(yīng)及粒細(xì)胞減少3中藥，一般常用活血化瘀藥為主2021/4/2630腹水的治療

1限制鈉水的攝入（鈉的攝入量500~800毫克/日（氯化鈉1.2至2.0克），每天進(jìn)水量約1000毫升左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500毫升以內(nèi)）

2增加鈉水的排出（主要通過利尿劑、導(dǎo)瀉或腹腔穿刺放腹水加輸注白蛋白療法。）3利尿劑：4放腹水+輸注白蛋白5提高血漿膠體滲透壓6腹水濃縮回輸7其他療法2021/4/2631利尿劑的應(yīng)用常用的利尿劑：螺內(nèi)酯、呋塞米或氫氯噻嗪原則：1.先用螺內(nèi)酯，無效時加用呋塞米或氫氯噻嗪

2.尿鈉/鉀<1時，螺內(nèi)酯效果好；鈉/鉀>1時，加用呋塞米，

3.以每天減輕體重不超過0.5kg為宜，

4.劑量不宜過大、速度不宜過猛，避免誘發(fā)肝腦及肝腎綜合征，

5.腹水漸退者可逐漸減量。利尿劑治療無效或合并肝腎綜合征、低鈉血癥患者，可服用甘露醇，通過腸道以排出水分：1至2次/天，每次20克。2021/4/2632放腹水+輸注白蛋白

單純放腹水只能臨床改善癥狀，2至3天內(nèi)腹水迅速復(fù)原，故可在放腹水的同時輸白蛋白。每日或每周3次放腹水，每次4千至6千毫升，同時輸注白蛋白40克，比大劑量利尿效果好，且并發(fā)癥少。2021/4/2633提高血漿膠體滲透壓每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白以提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)腹水的消退甚有幫助2021/4/2634腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸是治療難治性腹水的較好方法放出腹水5000毫升，濃縮處理（超濾或透析）成500毫升，再靜脈回輸。副作用和并發(fā)癥有發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂。2021/4/2635其他其他尚有腹腔-頸靜脈引流、：胸導(dǎo)管—頸內(nèi)靜脈吻合等方法，因并發(fā)癥較多臨床較少采用。2021/4/2636

門脈高壓的手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的主要是降低門脈系壓力，消除脾功能亢進(jìn)，有各種分流術(shù)，斷流術(shù)，脾切除術(shù)。2021/4/2637Child-pugh分類

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分?jǐn)?shù)

變量

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123———————————————————————————————

肝性腦?。墸o1—23—4

腹水無輕度中—重凝血酶原時間（秒）≤1415—17≥18

總膽紅素（μmol/L）<3434—51>51

白蛋白(g/L)≥3528—34<28

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A級5—8分，B級9—11分，C級12—15分2021/4/2638肝硬化并發(fā)癥治療1上消化道出血2自發(fā)性腹膜炎3肝性腦病4功能性腎衰竭2021/4/2639肝硬化的預(yù)后與病因、病變類型、代償程度及有無并發(fā)癥有關(guān)。1酒精性、循環(huán)障礙及膽汁淤滯引起的肝硬化，如未進(jìn)展至失代償期，在消除病因和積極治療原發(fā)病后，病情可趨于靜止，相對較肝炎后肝硬化為好。2部分小結(jié)節(jié)性或再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化病例，病變進(jìn)展緩慢，甚至可終身處于代償期。3大結(jié)節(jié)性或混合性肝硬化，往往因進(jìn)行性肝功能衰竭而死亡。4失代償期患者、黃疸持續(xù)不退或重度黃疸、難治性腹水、凝血酶原時間持續(xù)或顯著延長、以及出現(xiàn)任何一種并發(fā)癥者，預(yù)后均較差。2021/4/2640

功能性腎衰竭（肝腎綜合征）特征：自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉關(guān)鍵環(huán)節(jié)：是腎血管收縮→腎血流量和腎小球濾過率持續(xù)降低。參與因素有1.交感興奮性↑，NE分泌↑

2.腎素-血管緊張素Ⅱ活性↑3.腎PGE合成↓，血栓素A2↑4.內(nèi)毒素血癥→腎血管阻力↑5.白三烯產(chǎn)生↑

→引起腎血管收縮2021/4/2641自發(fā)性腹膜炎致病菌:多為革蘭陰性桿菌，臨床表現(xiàn)：一般起病急，腹痛，腹水迅速增長，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克；起病緩慢者多為低熱，腹脹或腹水持續(xù)不減，可有輕重不等的全腹壓痛和腹膜炎刺激征，實驗室檢查：腹水常規(guī)檢驗白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，腹水培養(yǎng)常有細(xì)菌生長。2021/4/2642電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

常見的有1.低鈉血癥：長期鈉攝入不足

原發(fā)性低鈉，長期利尿或大量放腹水導(dǎo)致鈉丟失，抗利尿激素增多致水潴留大于鈉潴留（稀釋性低鈉）2.低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒：攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應(yīng)用利尿劑或高滲葡萄糖、繼發(fā)性醛固酮增多→低鉀低氯→代謝性堿中毒2021/4/2643影像學(xué)檢查（2）食道鋇透1食管靜脈曲張：蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬2胃底靜脈曲張：菊花樣充盈缺損。CT、MRI：早期肝大，晚期肝小，肝左右葉比例失調(diào)2021/4/2644影像學(xué)檢查（3）放射性核素檢查:

1可見肝攝取核素稀疏、分布不規(guī)則;

2脾有核素濃集。2021/4/2645腹腔鏡檢查可直