麻醉前對病情的評估2021/4/271麻醉工作流程接手術(shù)通知麻醉排班各手術(shù)科室一般在前一天上午把手術(shù)通知單送達(dá)麻醉科一般由主任或住院總醫(yī)師進(jìn)行排班術(shù)前訪視病人術(shù)前準(zhǔn)備一般由主麻醫(yī)師完成，是重要環(huán)節(jié)手術(shù)麻醉的實(shí)施由主麻醫(yī)師及其助手完成術(shù)后病人的處理轉(zhuǎn)送PACU、ICU或送回病房病人準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、藥械準(zhǔn)備等2021/4/272第一節(jié)麻醉前訪視一、現(xiàn)狀：

不同級別醫(yī)院、不同地區(qū)情況不一二、為何要重視麻醉前訪視？

1、從醫(yī)療質(zhì)量與安全方面考慮

2、從服務(wù)觀念、醫(yī)患溝通方面考慮

3、從醫(yī)療規(guī)范方面考慮2021/4/273第一節(jié)麻醉前訪視三、麻醉前訪視目的

☆獲得有關(guān)病史，制定合適麻醉方案。☆消除病人顧慮，指導(dǎo)病人配合麻醉。☆與家屬說明麻醉可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得理解?！罹筒∪颂幚砼c手術(shù)者達(dá)成共識。2021/4/274第一節(jié)麻醉前訪視四、麻醉前訪視的基本內(nèi)容

☆閱讀病歷：病史、檢查結(jié)果。☆接觸病人：交談，詢問病史，精神狀態(tài)，進(jìn)行重要體格檢查。☆對病情作出評估：麻醉風(fēng)險(xiǎn)評級（ASA分級）☆完成麻醉知情同意書簽字2021/4/275第一節(jié)麻醉前訪視問題：1、訪視何時(shí)進(jìn)行、由誰來完成？2、門診麻醉又如何完成？

1手術(shù)前一天下午，特殊病人提前會(huì)診。2一般由主麻醫(yī)師、住院總醫(yī)師完成。麻醉門診進(jìn)行，關(guān)鍵步驟是一致的2021/4/276第一節(jié)麻醉前訪視美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)分級：級別評估依據(jù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)

Ⅰ健康，發(fā)育良好，各器官功能正常，耐受良好。低

Ⅱ重要器官功能輕度異常，代償健全，可耐受。較小

Ⅲ有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，器官功能近失代償，耐受差。較大

Ⅳ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能失代償，有生命威脅。很大

Ⅴ病情危重，瀕臨死亡。極大2021/4/277術(shù)前談話2021/4/278麻醉知情同意書簽字2021/4/279門診麻醉知情同意書歸檔2021/4/27109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:41:58PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3缺失麻醉知情同意書–為丙級病歷(不合格病歷)!2021/4/2712第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診

一、全身情況

☆肥胖：標(biāo)準(zhǔn)體重，Broca指數(shù)體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）呼吸功能抑制，循環(huán)負(fù)荷大，容易合并其他疾病，風(fēng)險(xiǎn)增加?！钬氀c營養(yǎng)差：耐受力差☆高代謝狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢耐受力差☆急性炎癥：破壞內(nèi)環(huán)境，耐受力差2021/4/2713第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診二、呼吸系統(tǒng)

☆急性感染

—風(fēng)險(xiǎn)大于正常4倍，一般不實(shí)施麻醉尤其是小兒。☆慢性阻塞性肺?。–OPD）

—盡量控制炎癥，改善癥狀，選部位麻醉☆過敏性哮喘

—控制炎癥，解痙☆肺功能的評價(jià)

2021/4/2714第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診■

如何能對病人肺功能作出客觀的評價(jià)？

1、肺功能檢查----通氣

FVC：>預(yù)計(jì)值60%FEV1/FVC（%）：>60%MVV:>預(yù)計(jì)值50%

要求老年人、胸科手術(shù)病人必須進(jìn)行肺功能檢查

2、動(dòng)脈血?dú)夥治?---換氣

PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg2021/4/2715第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診

3、簡易肺功能測定：

☆屏氣試驗(yàn):>30S☆吹氣試驗(yàn):<3S☆吹火柴試驗(yàn):15cm,吹滅☆呼吸困難程度判斷:5級輕微活動(dòng)、短時(shí)間說話氣促----Ⅲ級靜息氣促----Ⅳ級2021/4/27162021/4/2717第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診

如何能對病人作出客觀的氣道評價(jià)？（airwayevaluation？）

在第四章介紹2021/4/2718第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診三.心血管系統(tǒng)（一）心功能分級---心臟對運(yùn)動(dòng)的耐受程度

☆Ⅰ級—心功能正常--麻醉耐受良好☆Ⅱ級—心功能較差--注意麻醉監(jiān)測、麻醉用藥☆Ⅲ級—心功能不全--麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，做好應(yīng)急準(zhǔn)備☆Ⅳ級—心功能衰竭--風(fēng)險(xiǎn)極大，推遲手術(shù)心臟彩超檢查：EF：>50%；CI>2.0L/(min.m2)2021/4/2719第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診（二）心血管疾病

1、心律失?！罡]性心律不齊：

小兒多見，老年人注意合并冠心病☆竇性心動(dòng)過速:

精神緊張、發(fā)熱、血容量不足?！罡]性心動(dòng)過緩：<50次/分，病竇綜合征--運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、阿托品試驗(yàn)，安裝臨時(shí)起博器。

☆房顫：風(fēng)濕性心臟病，最好<80bpm，不應(yīng)>100bpm2021/4/2720第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診

☆頻發(fā)室性早搏：

>5次/分；二、三聯(lián)律、多源性、RonT現(xiàn)象。

☆房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度---安裝起博器

☆束支傳導(dǎo)阻滯：

右束支多見，無需處理；左束支—心肌損害嚴(yán)重2、高血壓

☆原發(fā)性高血壓:

重要器官是否受累，控制后安排麻醉。

☆繼發(fā)性高血壓:

治療原發(fā)病

要求將血壓控制在合理水平2021/4/2721第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診3、其他情況：☆不穩(wěn)定型心絞痛：風(fēng)險(xiǎn)大,心肌梗死發(fā)生率高。☆心肌梗死：治療后30天,最好3月后☆心臟擴(kuò)大：心胸比例>0.7，高危?！罘屎裥孕募〔。鹤⒁饬鞒龅馈⑿募∪毖闆r2021/4/27222021/4/2723RonT室性早博2021/4/2724第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診四、肝功能評估

一般的肝功能異常不是手術(shù)麻醉的禁忌癥，關(guān)鍵是要重視改善和保護(hù)其功能。

評估的重點(diǎn)：☆轉(zhuǎn)氨酶的變化：高多少，趨勢如何☆低蛋白血癥的程度：白蛋白含量☆凝血功能情況：APTT，PT，F(xiàn)IB?！钍中g(shù)麻醉后的轉(zhuǎn)歸分析：蘇醒慢，肝昏迷

2021/4/2725第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診

五、腎功能評估

主要評價(jià)指標(biāo)：血肌酐，血尿素氮正視腎功能不全所帶來的風(fēng)險(xiǎn)：☆繼發(fā)多系統(tǒng)疾病：高血壓、貧血、心功能受損、電解質(zhì)紊亂、凝血機(jī)制異常等☆影響藥物代謝與排泄☆血液透析帶來的影響☆急性腎功能不全的分析2021/4/2726第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診六、內(nèi)分泌系統(tǒng)

1、甲狀腺

☆甲狀腺功能亢進(jìn):

明確術(shù)前控制情況，T3、T4水平，HR、

BP及精神狀態(tài)?！罹薮蠼Y(jié)甲腫或腺瘤：了解氣管受壓情況，軟化試驗(yàn)情況，做好清醒或纖維鏡引導(dǎo)插管準(zhǔn)備。

2021/4/2727

女性患者，77歲，“發(fā)現(xiàn)頸前腫物18年，呼吸困難3年，加重一周”入院，診斷：巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并呼吸窘迫

2021/4/27282021/4/2729第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2、糖尿病了解糖尿病分型，血糖控制情況，<10mmol/L，血、尿酮體陰性，術(shù)中備胰島素。是否存在其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。胰島素留—血糖情況3.腎上腺:☆皮質(zhì)醇增多癥：水鈉潴留、高血壓、糖尿病☆嗜鉻細(xì)胞瘤：低血容量高血壓，準(zhǔn)備要充分☆腎上腺功能不全：低應(yīng)激，替代療法。2021/4/2730第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

☆神志狀態(tài):昏迷程度,呼吸抑制情況☆顱內(nèi)高壓:心率慢、血壓高，病變情況☆腦梗塞史：病史，后遺癥，治療情況

☆老年癡呆癥：麻醉后易加重2021/4/2731第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診九、水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡

☆低鉀:3.0mmol/L以上,補(bǔ)鉀☆酮癥酸中毒：糖尿病☆代謝性酸中毒：休克，微循環(huán)障礙十、血液病或使用抗凝藥

☆血小板減少性紫殿：Plt>5萬☆血有病:不輕易手術(shù)，補(bǔ)充因子☆阿司匹林提前1周停藥；華法林提前3~5天停；銀杏屬2-3天；人參7天。2021/4/2732第三節(jié)手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)評估

手術(shù)方面的風(fēng)險(xiǎn)

☆重要器官手術(shù)：心、肺、腦、肝腎等☆失血量大的手術(shù)：脊柱、關(guān)節(jié)置換手術(shù)☆新開展的復(fù)雜手術(shù)☆急診手術(shù)☆術(shù)者的技術(shù)水平

麻醉方面的風(fēng)險(xiǎn)

☆麻醉前評估失誤，麻醉準(zhǔn)備不充分

☆麻醉過程不順利，臨時(shí)改方案☆急診手術(shù)☆麻醉者經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平2021/4/2733第四節(jié)對麻醉前治療用藥的評估☆抗高血壓藥:主張不停藥（避免血壓波動(dòng)）☆β-受體阻滯藥:主張不停藥（避免誘發(fā)心絞痛）☆MAOI:術(shù)前2周停藥，用升壓藥—惡性高血壓☆三環(huán)抗抑郁藥:術(shù)前2周停藥，全麻時(shí)引起驚厥、