內窺鏡在神經外科中的應用2021/4/2611、神經內窺鏡的組成

1、1硬鏡與軟鏡兩種.

2021/4/2621） 硬鏡（物鏡、柱狀鏡、目鏡，以及光導纖維照明系統(tǒng)和輔助通道系統(tǒng),稱hopkin系統(tǒng)），主視角分為0°30°

70°110°/120°。視野角（觀察角）80°

鏡體與鏡柄呈直角。

直徑：1.5mm~12mm。

長度：60~400mm。輔助顯微外科手

術的內窺鏡手柄呈直角鏡桿

100~250mm、直徑2~6mm。2021/4/2632021/4/264特點：

分辨率高、解像清晰、色彩逼真、立體感強。可以高壓消毒。但鏡體脆弱，壓迫和扭曲可造成體內的主狀鏡折斷，損壞鏡體。

用途：

主要用于腦室內、腦實質內囊行病變的手術，以及輔助顯微神經外科；成角的硬鏡主要用于輔助顯微神經外科。2021/4/2652）纖維軟鏡分為：半硬鏡、頭端可控彎曲軟鏡和頭端不可控軟鏡三種：

a半硬鏡：由光導纖維和透鏡外覆以硬質金屬殼制成，其中光導纖維有呈像和照明兩部分。每根光導纖維代表一個像素，呈像的清晰度與單位面積內的光導纖維數(shù)有關。

直徑：0.3~2mm

鏡尾部分長400~2500mm。2021/4/266用途：主要用于輔助顯微神經外科的深部照明與觀察，由于該鏡體頭端輕盈易于固定，常用于后顱窩手術、腦干側前方、顱底以及Willis動脈瘤手術解剖關系的觀察。

特點：細小輕盈、易于固定，不阻擋手術操作。2021/4/267b：頭端可調彎曲型軟鏡：除有呈像及照明光導纖維外，還有工作通道、沖洗通道以及方向調節(jié)裝置。

用途：用于深部病變的分離、切除、沖洗、照明等，如腦室出血、慢性有隔囊形成的硬腦膜下血腫沖洗引流等。

特點：可人為調節(jié)方向，但呈像清晰度差，手術操作方向性差、已于勞損老化。2021/4/268c：不可頭端調節(jié)方向的軟鏡：

直徑2.3mm，有呈像和照明光導

纖維組成。

特點：鏡體輕盈細小、柔軟光滑，手

術副損傷小。

用途：深部腦池、顱底、腦室、導水

管以及脊髓空洞的觀察。

所有軟鏡均要求用氣體熏蒸消毒。

且易于老化。2021/4/2693）內窺鏡使用注意事項：

①取放及傳遞窺鏡應手持鏡柄，禁止持鏡桿或鏡頭。

②鏡桿（體）及導線禁止折角、打結及擠壓。

③禁止用腐蝕性溶液或硬質物品擦拭鏡頭。

2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:23PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31、2內鏡外科輔助器械：2021/4/2612a：冷光源：150~300W氙燈。

b：手術器械：剝離子、刀、

剪、鑷、鉗、單雙極電凝、

沖洗、超聲、激光、球囊

導管等。

2021/4/2613c：固定系統(tǒng)：機械臂Leyla牽開

器、氣動固定臂、微調定位固

定器等。

d：呈像系統(tǒng)：攝像頭（多芯片

3CCD）色彩還原逼真、800

線顯示器圖像清晰、畫中畫系

統(tǒng)、內鏡圖像轉移到顯微鏡目

鏡上。

2021/4/26142021/4/26152021/4/26161、3立體定向、手術導航系統(tǒng)及

虛擬手術計劃：

可以設計最理想的手術軌道和手術切口位置，利用計算機綜合MRI\CT影像數(shù)據(jù)制定手術方案使手術副損傷減小到最低。2021/4/26172021/4/26182、內窺鏡手術的分類(Nikolai,1998)2021/4/2619a：單純腦內窺鏡手術(endoscopic

neurosurgery,EN)、

b：內窺鏡輔助顯微神經外科手術

Endoscopy-assistedMicro-neurosurgery,EAM）、

c：內窺鏡控制下的神經外科手術

(Endoscopy-controlledMicroneurosurgery,ECM)：2021/4/26203分類方法:

EN用神經內窺鏡獨立完成手術操作，如梗阻型腦積水三腦室底造瘺術、腦室內腫瘤切除手術等。2021/4/26212021/4/26222021/4/2623EAM在顯微神經外科中用神經內窺鏡輔助完成手術中難以發(fā)現(xiàn)的死角區(qū)域，從而使顯微神經外科病變切除更徹底、操作更安全，幾乎適用于所有顯微神經外科手術，但主要用于配合keyhole手術，提高手術顯露，減少視野死角，常用于眶上鎖孔入路手術、顳下鎖孔入顱、從裂鎖孔入路及經皮層腦室鎖孔手術等；2021/4/26242021/4/2625ECM利用內窺鏡的照明和顯示系統(tǒng)、應用常規(guī)顯微神經外科手術器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術的操作，多用于經鼻蝶垂體顯瘤切除、蛛網膜囊腫切除、腦室內囊蟲摘除等。

2021/4/2626內窺鏡外科手術中的止血方法2021/4/2627

內窺鏡手術成敗、順利與否重要的原因取決于是否發(fā)生手術中出血，嚴重的術中出血嚴重影響內窺鏡的術野圖像。通常止血方法有三種，溫鹽水持續(xù)沖洗電凝激光熱凝等。

2021/4/2628

三種止血方法的比較-----------------------------------------------------------------------------

激光熱凝單雙極電凝鹽水沖洗-----------------------------------------------------------------------------特點操作簡便效果效果好對周圍操作極簡便對好可控制直徑組織影響小用周圍組織無影

≤3mm于＜1mm血管響-----------------------------------------------------------------------------缺點對周圍組織影響較繁瑣對粗大的血管大不適于復雜解無效剖結構內操作-----------------------------------------------------------------------------應用電凝脈絡叢（球）電凝膜表面或適用范圍最廣及其它粗大血管周圍有重要結泛用于小血管構的血管的出血-----------------------------------------------------------------------------2021/4/2629

4、腦內窺鏡手術特點和范例：(PureEndoscopiceurosurgery)：2021/4/26304、1手術適應征的選擇：

要求足夠的手術腔隙，如腦室、腦池、囊性病變腔隙（血腫腔、囊腫、膿腫）等。2021/4/26314、2EN手術種類：

梗阻性腦積水三腦室底造瘺術

良性中腦導水管狹窄擴張術

腦室內或蛛網膜下腔囊腫切開術

腦室內或腦室旁腫瘤的活檢或切除

囊腫或囊性腫瘤吸出術

腦內血腫清除術

腦內膿腫清除術

2021/4/2632EN手術成功的關鍵：足夠的空間、準確的定位、嫻熟的操作。神經內窺鏡下腦室系統(tǒng)的局部解剖缺乏整體觀，內窺鏡視角為80°圖像具有明顯的魚眼效應，視野明顯變形并且不易判斷景物遠近距離，所以手術者常常因“迷路”而導致手術失敗。Yasagil指出“問題出現(xiàn)的原因，不但是技術，而首先是取決于對解剖的認識”，所以明確解剖標志是正確定位的航標。2021/4/26334、3代表手術：

梗阻性腦積水三腦室底造瘺術2021/4/2634歷史：1992年Mixter首先采用三腦室底造瘺術治療梗阻性腦積水，當時他采用膀胱鏡由側腦室穿刺通過室間孔徑入第三腦室，在乳頭體與漏斗之間變薄的灰節(jié)結部，用軟探子戳透三腦室底，進入腳間池。2021/4/2635適應征：

中腦導水管狹窄引起的腦積水首選，其次為腫瘤或囊腫等占位病變所致的非交通性腦積水（以及其他）。

三腦室增寬寬度≥7mm

禁忌癥：

解剖禁忌室間孔占位，三腦室狹窄。2021/4/2636手術方式：通常按側腦室額角穿刺部位鉆孔，骨孔直徑1.5cm，“﹢”字切開硬腦膜電凝止血首先按CT或MRI準確定位及Mono孔用腦針穿刺，證實成功后輕度擴大皮層切口，將6mm的工作鞘刺入腦室額角，退出工作鞘裝入0°硬鏡,為防止腦室萎陷同時接通并打開注水和引流沖洗通道，保持視野清晰。2021/4/2637

觀察腦室解剖標志確定穿刺正確，徒手將工作鞘緩緩探入三腦室底，觀察乳頭體和漏斗隱窩以及變薄的灰結節(jié)，明確無誤后固定工作鞘，工作通道內伸入多普勒超聲探頭，證實下方無基底動脈，用Fogarty球囊導管穿刺三腦室地用注水方法擴大瘺口，使瘺口直徑擴大4~5mm，繼續(xù)深入鏡體通過瘺口進入角間池觀察。2021/4/2638

在持續(xù)注水情況下緩慢退出工作鞘并注意觀察創(chuàng)道有無滲血，如有滲血應持續(xù)用溫鹽水沖洗直到出血停止，造瘺結束。2021/4/2639并發(fā)癥：

致命并發(fā)癥為基底動脈在造瘺時被誤傷，造成大出血。其次可有短期尿崩或記憶障礙動眼神經麻痹顱內感染以及顱內血腫。

2021/4/2640手術注意事項：

解剖先于手術，根據(jù)立體定向或導航設計切口及手術軌道術中反復對比立體定向的靶點與內窺鏡下找到的標記是否符合，維持持續(xù)而穩(wěn)定的腦室內壓力沖洗、防止塌陷而造成靶點移位。2021/4/2641EAM在顯微神經外科中,用神經內窺鏡輔助完成手術中難以發(fā)現(xiàn)的死角區(qū)域，從而使顯微神經外科病變切除更徹底、操作更安全，幾乎適用于所有顯微神經外科手術，但主要用于配合keyhole手術。2021/4/26422021/4/2643ECM利用內窺鏡的照明和顯示系統(tǒng)、應用常規(guī)顯微神經外科手術器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術的操作，多用于經鼻蝶垂體顯瘤切除、蛛網膜囊腫切除、腦室內囊蟲摘除等。

2021/4/2644內窺鏡外科手術中的止血方法2021/4/2645

內窺鏡手術成敗、順利與否重要的原因取決于是否發(fā)生手術中出血，嚴重的術中出血嚴重影響內窺鏡的術野圖像。通常止血方法有三種，溫鹽水持續(xù)沖洗電凝激光熱凝等。

2021/4/2646

三種止血方法的比較-----------------------------------------------------------------------------

激光熱凝單雙極電凝鹽水沖洗-----------------------------------------------------------------------------特點操作簡便效果效果好對周圍操作極簡便對好可控制直徑組織影響小用周圍組織無影

≤3mm于＜1mm血管響-----------------------------------------------------------------------------缺點對周圍組織影響較繁瑣對粗大的血管大不適于復雜解無效剖結構內操作-----------------------------------------------------------------------------應用電凝脈絡叢（球）電凝膜表面或適用范圍最廣及其它粗大血管周圍有重要結泛用于小血管構的血管的出血-----------------------------------------------------------------------------2021/4/2647

4、腦內窺鏡手術特點和范例：(PureEndoscopiceurosurgery)：2021/4/26484、1手術適應征的選擇：

要求足夠的手術腔隙，如腦室、腦池、囊性病變腔隙（血腫腔、囊腫、膿腫）等。2021/4/26494、2EN手術種類：

梗阻性腦積水三腦室底造瘺術

良性中腦導水管狹窄擴張術

腦室內或蛛網膜下腔囊腫切開術

腦室內或腦室旁腫瘤的活檢或切除

囊腫或囊性腫瘤吸出術

腦內血腫清除術

腦內膿腫清除術

2021/4/2650EN手術成功的關鍵：足夠的空間、準確的定位、嫻熟的操作。神經內窺鏡下腦室系統(tǒng)的局部解剖缺乏整體觀，內窺鏡視角為80°圖像具有明顯的魚眼效應，視野明顯變形并且不易判斷景物遠近距離，所以手術者常常因“迷路”而導致手術失敗。Yasagil指出“問題出現(xiàn)的原因，不但是技術，而首先是取決于對解剖的認識”，所以明確解剖標志是正確定位的航標。2021/4/26514、3代表手術：

梗阻性腦積水三腦室底造瘺術2021/4/2652歷史：1992年Mixter首先采用三腦室底造瘺術治療梗阻性腦積水，當時他采用膀胱鏡由側腦室穿刺通過室間孔徑入第三腦室，在乳頭體與漏斗之間變薄的灰節(jié)結部，用軟探子戳透三腦室底，進入腳間池。2021/4/2653適應征：

中腦導水管狹窄引起的腦積水首選，其次為腫瘤或囊腫等占位病變所致的非交通性腦積水（以及其他）。

三腦室增寬寬度≥7mm

禁忌癥：

解剖禁忌室間孔占位，三腦室狹窄。2021/4/2654手術方式：通常按側腦室額角穿刺部位鉆孔，骨孔直徑1.5cm，“﹢”字切開硬腦膜電凝止血首先按CT或MRI準確定位及Mono孔用腦針穿刺，證實成功后輕度擴大皮層切口，將6mm的工作鞘刺入腦室額角，退出工作鞘裝入0°硬鏡,為防止腦室萎陷同時接通并打開注水和引流沖洗通道，保持視野清晰。2021/4/2655

觀察腦室解剖標志確定穿刺正確，徒手將工作鞘緩緩探入三腦室底，觀察乳頭體和漏斗隱窩以及變薄的灰結節(jié)，明確無誤后固定工作鞘，工作通道內伸入多普勒超聲探頭，證實下方無基底動脈，用Fogarty球囊導管穿刺三腦室地用注水方法擴大瘺口，使瘺口直徑擴大4~5mm，繼續(xù)深入鏡體通過瘺口進入角間池觀察。2021/4/2656

在持續(xù)注水情況下緩慢退出工作鞘并注意觀察創(chuàng)道有無滲血，如有滲血應持續(xù)用溫鹽水沖洗直到出血停止，造瘺結束。2021/4/2657并發(fā)癥：

致命并發(fā)癥為基底動脈在造瘺時被誤傷，造成大出血。其次可有短期尿崩或記憶障礙動眼神經麻痹顱內感染以及顱內血腫。

2021/4/2658手術注意事項：

解剖先于手術，根據(jù)立體定向或導航設計切口及手術軌道術中反復對比立體定向的靶點與內窺鏡下找到的標記是否符合，維持持續(xù)而穩(wěn)定的腦室內壓力沖洗、防止塌陷而造成靶點移位。2021/4/26592021/4/2660

復習題

1.內窺鏡保養(yǎng)及使用注意事項

2.舉出一種單純應用神經內窺鏡

手術治療的疾病。

①取放及傳遞窺鏡應手持鏡柄，禁止持鏡桿或鏡頭。

②鏡桿（

體）及導線禁止折角、打結及擠壓。

③禁止用腐蝕性溶液或硬質物品擦拭內窺鏡及其鏡頭。

④金屬器械使用后清洗晾干上專用潤滑油。

⑤按使用說明消毒。

梗阻性腦積水三腦室底造瘺術

2021/4/2661側腦室解剖結構2021/4/2662三腦室解剖結構123452021/4/2663主要操作步驟1.術前MRI冠狀位和矢狀位了解側腦室和三腦室形態(tài)和室間孔大小，制定手術軌道2021/4/26642.手術切口：中線旁3cm，冠狀縫前1cm2021/4/26658.確認乳頭體，00或300窺鏡下作開窗術

123452021/4/26669.內鏡置入基底池確認手術效果

2021/4/26679、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:45:23PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26689、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:45:23PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26699、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:45:23PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個