強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑2019年版）一、強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第 一 診 斷 為 強(qiáng) 直 性 脊 柱 炎 后 凸 畸 形ICD-10:M40.101）。行脊柱后路截骨矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)ICD-9-CM-3：77.29+78.59+81.05/81.07/81.08+78.09 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南 ?骨科（分中冊華》醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009）?！秾嵱霉强茖W(xué)》（田偉主編，人民衛(wèi)生出版社，2016年）。1.病史：有強(qiáng)直性脊柱炎病史，出現(xiàn)脊柱后凸畸形。2.體格檢查：脊柱后凸畸形，正常腰前凸消失，胸廓活動度降低，腰椎活動度降低，可能合并神經(jīng)損害的體征，可能合并髖、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。3.輔助檢查：全脊柱正側(cè)位片，必要時行 CT或MRI檢查及相關(guān)實驗室檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南 ?骨科（分中冊華》醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009）?！秾嵱霉强茖W(xué)》（田偉主編，人民衛(wèi)生出版社，2016年）。1.診斷強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形明確。2.手術(shù)治療指征：脊柱后凸，患者要求矯形，伴有嚴(yán)重疼痛和神經(jīng)功能損害的固定屈曲畸形； ESR＜30mm/1h 。3.無手術(shù)禁忌證。4.手術(shù)方案：截骨+內(nèi)固定+植骨融合。截骨方式主要包括Smith-Peterson 和經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤ 15天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合 ICD-10:M40.1 強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 1～3天1.必需的檢查項目：1）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)；2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋病）；3）ESR、CRP、HLA-B27、ASO；4）胸部X線平片、心電圖、肺功能檢查；5）骨科X線檢查：胸腰椎正側(cè)位片、站立位全脊柱正側(cè)位像。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：全脊柱 CT及三維重建、MRI、肌電圖、血?dú)夥治?、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素。2.靜脈輸注應(yīng)在皮膚切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)；萬古霉素由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時開始給藥；手術(shù)時間較短（＜2小時）時術(shù)前給藥所用藥物半衰期的

1次即可。如手術(shù)時間超過 3小時或超過2倍以上，或成人出血量超過 1500ml，術(shù)中應(yīng)追加 1次。（八）手術(shù)日為入院第 2～4天1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：脊柱后路截骨矯形 +內(nèi)固定+植骨融合；必要時行椎體間融合。3.手術(shù)內(nèi)植物：可根據(jù)患者具體情況選用椎弓根螺釘、連接棒、橫連接、椎間融合器等。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；必要時使用止血藥、激素（甲潑尼龍、地塞米松） 。5.根據(jù)術(shù)中情況決定是否使用自體血回輸。6.根據(jù)畸形情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測。7.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 9～15天1.必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、 ESR、CRP、站立位全脊柱正側(cè)位X線片。2.必要時復(fù)查的項目： CT或MRI、肝腎功能、電解質(zhì)。3.術(shù)后用藥：1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版，人民衛(wèi)生出版社）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素；2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；（3）術(shù)后神經(jīng)營養(yǎng)藥物：維生素 B1、維生素 B12等；4）術(shù)后必要時使用激素：地塞米松、甲潑尼龍等；5）根據(jù)患者病情預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓（可參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》）等。4.術(shù)后支具，保護(hù)性下地活動。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。2.無需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因分析1.合并癥：本病可能合并其他疾病，如患者術(shù)前心肺功能障礙，導(dǎo)致術(shù)前檢查及準(zhǔn)備時間延長。2.本病因畸形程度