第7頁共7頁醫(yī)療事故?賠償協(xié)議?書甲方?：___?__（?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?）乙方?：___?__（?患方）?甲乙雙方?根據(jù)《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?之規(guī)定，?經(jīng)協(xié)商，?在完全自?愿的情況?下達(dá)成如?下協(xié)議：?一、患?者基本情?況：姓?名：年?齡：性?別：籍?貫：住?址：?身份證號(hào)?：住院?號(hào)：疾?病診斷：?治療結(jié)?果：二?、甲乙?雙方共同?認(rèn)定的醫(yī)?療事故等?級(jí)：三?、醫(yī)療?事故原因?四、?賠償數(shù)額?1、醫(yī)?療費(fèi)：?元；2?、誤工費(fèi)?：元；?3、住?院伙食補(bǔ)?助費(fèi)：?元；4?、陪護(hù)費(fèi)?：元；?5、殘?疾生活補(bǔ)?助費(fèi)：?元；6?、殘疾用?具費(fèi)：?元；7?、喪葬費(fèi)?：元；?8、被?撫養(yǎng)人生?活費(fèi)：?元；9?、交通費(fèi)?：元；?10、?住宿費(fèi)：?元；?11、精?神損害撫?慰金：?元；1?2、患者?死亡參加?喪葬活動(dòng)?的患者的?配偶和直?系親屬所?需交通費(fèi)?、誤工費(fèi)?、住宿?費(fèi)：元?（不超過?2人）?合計(jì)：?元五、?賠償款?給付時(shí)間?：六、?違約責(zé)?任七、?其他?1、出?院處理：?2、?如為死亡?患者，尸?體處理?3、其?他八、?上述協(xié)?議經(jīng)雙方?簽字或蓋?章后生效?。甲方?：乙方?：代理?人：代?理人：?日期：?日期：?見證人：?日期：?注：具?體條款根?據(jù)不同情?況可以增?減醫(yī)療?事故賠償?協(xié)議書（?二）甲?方：__?___（?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?）乙方?：___?__（患?方）甲?乙雙方根?據(jù)《醫(yī)療?事故處理?條例》之?規(guī)定，經(jīng)?協(xié)商，在?完全自愿?的情況下?達(dá)成如下?協(xié)議：?一、患者?基本情況?：姓名?：___?__

年?齡：__?___

?性別：_?____?

籍貫：?____?_

住

?址：__?___?身份證號(hào)?：___?__

??????????????住院號(hào)：?____?_疾病?診斷：_?____?治療結(jié)?果：__?___?二、甲乙?雙方共同?認(rèn)定的醫(yī)?療事故等?級(jí)：__?___?三、醫(yī)療?事故原因?：___?__四?、賠償數(shù)?額1、?醫(yī)療費(fèi)：?____?_元；?2、誤工?費(fèi)：__?___元?；3、?住院伙食?補(bǔ)助費(fèi)：?____?_元；?4、陪護(hù)?費(fèi)：__?___元?；5、?殘疾生活?補(bǔ)助費(fèi)：?____?_元；?6、殘疾?用具費(fèi)：?____?_元；?7、喪葬?費(fèi)：__?___元?；8、?被撫養(yǎng)人?生活費(fèi)：?____?_元；?9、交通?費(fèi)：__?___元?；10?、住宿費(fèi)?：___?__元；?11、?精神損害?撫慰金：?____?_元；?12、患?者死亡參?加喪葬活?動(dòng)的患者?的配偶和?直系親屬?所需交通?費(fèi)、誤工?費(fèi)、住宿?費(fèi)：__?___元?（不超過?2人）?合計(jì)：_?____?元五、?賠償款給?付時(shí)間：?____?_六、?違約責(zé)任?七、其?他1、?出院處理?：___?__2?、如為死?亡患者，?尸體處理?：___?__3?、其他：?____?_甲方?：___?__

?????????????????乙方：_?____?代理人?：___?__

???????????????代理人：?____?_日期?：___?__

?????????????????日期：_?____?見證人?：___?__

????????????????日期：_?____?注：具?體條款根?據(jù)不同情?況可以增?減醫(yī)療?事故賠償?協(xié)議書（?三）甲?方：__?___

?(醫(yī)療機(jī)?構(gòu))乙?方：__?___

?(患方)?甲乙雙?方根據(jù)《?醫(yī)療事故?處理?xiàng)l例?》之規(guī)定?，經(jīng)協(xié)商?，在完全?自愿的情?況下達(dá)成?如下協(xié)議?：一、?患者基本?情況：?姓名：

?

年齡：?

性別?：

籍?貫：

?住

址：?身份證?號(hào)：

?

住院?號(hào)：疾?病診斷：?治療結(jié)?果：二?、

甲乙?雙方共同?認(rèn)定的醫(yī)?療事故等?級(jí)：三?、

醫(yī)療?事故原因?四、

?賠償數(shù)額?1、醫(yī)?療費(fèi)：

?元;2?、誤工費(fèi)?：

元;?3、住?院伙食補(bǔ)?助費(fèi)：

?元;4?、陪護(hù)費(fèi)?：

元;?5、殘?疾生活補(bǔ)?助費(fèi)：

?元;6?、殘疾用?具費(fèi)：

?元;7?、喪葬費(fèi)?：

元;?8、被?撫養(yǎng)人生?活費(fèi)：

?元;9?、交通費(fèi)?：

元;?10、?住宿費(fèi)：?

元;?11、精?神損害撫?慰金：

?元;1?2、患者?死亡參加?喪葬活動(dòng)?的患者的?配偶和直?系親屬所?需交通費(fèi)?、誤工費(fèi)?、住宿?費(fèi)：

元?(不超過?2人)?合計(jì)：

?

元?五、

賠?償款給付?時(shí)間：?六、

違?約責(zé)任?七、

其?他1、?

出院處?理：2?、

如為?死亡患者?，尸體處?理3、?

其他?甲方：

?

?

乙方?：代理?人：__?___

?

?

????????