支氣管哮喘BronchialAsthma

發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。

definition氣道高反應(yīng)性氣道慢性炎癥肥大細胞嗜酸性粒細胞淋巴細胞EpidemiologyAsthmaisacommondisorderinmostcountries,attackrateapproximately1%-4%ofthepopulationinourcountry.Itoftenstartsinchildhoodandismorecommoninchildrenthanadults.Familyhistory(40%)

AetiologyandPathogenesis

一、病因

遺傳因素：多基因遺傳有關(guān)

環(huán)境因素：吸入物，感染，食物,藥物，氣候變化、運動等。AllergenshousedustAnimaldanderDustmitesCockroachesPollenfromtreesandgrass二、發(fā)病機制

(一)變態(tài)反應(yīng)

(二)氣道炎癥

(三)氣道高反應(yīng)性(AHR)：表現(xiàn)為氣道對各種刺激出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)

(四)神經(jīng)機制發(fā)病機制平滑肌收縮速發(fā)癥狀哮喘發(fā)作炎癥慢性癥狀慢性哮喘氣道高反應(yīng)過敏原MCTMC＝肥大細胞；EO＝嗜酸細胞T＝T淋巴細胞；B＝B淋巴細胞BEOIL-4IgEIL-5組胺；白三烯；前列腺素血小板激活因子白三烯血小板激活因子嗜酸粒細胞陽離子蛋白羅慰慈《現(xiàn)代呼吸病學(xué)》哮喘的本質(zhì)是：氣道慢性炎癥氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增多炎癥介質(zhì)細胞因子氣道反應(yīng)性神經(jīng)機制

支氣管受以下神經(jīng)系統(tǒng)支配:

膽堿能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)非腎上腺素能非膽堿能(NANC)

M膽堿能受體鳥苷酸環(huán)化酶cGMP支氣管收縮?腎上腺素受體腺苷酸環(huán)化酶cAMP支氣管舒張腎上腺素受體迷走神經(jīng)張力亢進腎上腺素神經(jīng)反應(yīng)β2受體激動劑

β-腎上腺素受體功能低下迷走神經(jīng)張力亢進-腎上腺素神經(jīng)的反應(yīng)性增加

NANC失衡：血管活性腸肽(VIP)、一氧化氮及P物質(zhì)、神經(jīng)激肽氣道上皮下細胞浸潤、粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留，平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化等。PathologyClinicalmanifestation

symptoms

發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，重者端坐呼吸、發(fā)紺。

咳嗽變異型哮喘運動性哮喘胃-食道返流

Signs

廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。

LaboratoryFindings

血液檢查

嗜酸性粒細胞

痰液檢查

涂片嗜酸性粒細胞

呼吸功能檢查

發(fā)作時FEV1、FEV1/FVC％；PEF均

緩解期可恢復(fù)

FVC、RV、TLC，RV/TLC%。

動脈血氣分析

早期：呼堿，PaO2

,PaCO2

，pH

后期：呼酸，PaO2

，PaCO2

如缺氧明顯，可合并代酸。胸部x線檢查

發(fā)作時:兩肺透亮度，過度充氣；緩解期:無明顯異常。

Diagnosis1．癥狀、體征、可經(jīng)治療緩解或自行緩解；(三性:發(fā)作性、彌漫性、可逆性）2．癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。

(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；

(2)支氣管擴張試驗陽性(FEVl增加15％以上，且FEVl增加絕對值＞200ml)；(3)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20％。3．除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。慢性哮喘病情嚴(yán)重度的分級間歇發(fā)作（第1級）：癥狀<每周1次，短期出現(xiàn)，夜間哮喘癥狀≤每月2次，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計值，PEF<20%輕度持續(xù)（第2級）：每周哮喘發(fā)作2-6次，可能影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計值，PEF變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級）：每日有癥狀，影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次，F(xiàn)EV1占預(yù)計值為60%～80%，PEF變異率>30%

重度持續(xù)（第4級）：每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動受限，F(xiàn)EV1<60%預(yù)計值，PEF變異率>30%控制、部分控制、未控制（2006年GINA）

哮喘急性發(fā)作期：

哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。表1哮喘急性發(fā)作的分級表1哮喘急性發(fā)作的分級(續(xù))Differentialdiagnosis

心源性哮喘

一時難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡。

喘息型慢性支氣管炎

支氣管肺癌

Complication氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作和感染:肺氣腫、支氣管擴張、肺纖維化和肺源性心臟病。Treatment2006年GINA委員會修訂的《哮喘管理和預(yù)防的全球策略》報告中，全篇強調(diào)了“哮喘臨床控制”這一概念GINA推薦，在制定治療方案時，采用哮喘控制水平分級方法取代過去的哮喘病情嚴(yán)重度分級方法，即將哮喘分為控制、部分控制以及未控制三個等級2006GINA：哮喘控制評估標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)生應(yīng)該對每一位患者進行哮喘控制評估，以制定當(dāng)前治療方案臨床特征控制

部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計值或個人最佳值（若已知）急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次2006GINATreatment目的：控制癥狀、減少發(fā)作、提高患者的生活質(zhì)量，讓哮喘患者輕松呼吸。GANA提出以下治療方案：一、教育：哮喘之家

二、肺功能測定：PEFTreatment三、脫離變應(yīng)原

四、慢性哮喘的分級治療

（一)支氣管舒張藥

此類藥除主要作用為舒張支氣管，也具有抗炎等某些作用。選擇性差：腎上腺素、麻黃素和異丙腎上腺素短效：沙丁胺醇、特布他林長效：丙卡特羅、沙美特羅、班布特羅1．β2受體激動劑β2受體激活腺苷酸環(huán)化酶cAMP平滑肌松弛ATP

提倡吸入用藥：起效迅速，劑量小，不良反應(yīng)輕。

定量霧化吸入器(MDI)：MeteredDoseInhaler

干粉吸入器(DPI):

DryPowderInhaler

呼吸機上的霧化吸入裝置:吸入：每次1～2噴，每天3～4次。口服:

沙丁胺醇或特布他林2～2.5mgtid

但心悸、肌顫等副作用較多。注射:

不主張長期應(yīng)用β2受體激動劑。2．茶堿類

茶堿磷酸二酯酶cAMP5’-AMP－cAMP平滑肌松弛拮抗腺苷受體刺激腎上腺分泌腎上腺素

纖毛清除功能

抗炎口服:

氨茶堿：0.1tid

控釋型茶堿0.2～0.3q12h靜脈:

4～6mg/kg，iv>10分鐘,稀釋

0.8～1.0mg/kg，ivgtt

<1.0g/d

主要副作用：胃腸道癥狀心血管癥狀(心動過速、心律失常、血壓下降)偶可興奮呼吸中樞安全濃度為6～15ug／ml。3.抗膽堿藥

異丙托溴銨迷走神經(jīng)支氣管舒張尤其適用于有吸煙史的老年患者。MDI:1～2噴tid持續(xù)霧化吸入:100～150ug／ml的溶液副作用:少,口苦或口干感。(二)抗炎藥

1．糖皮質(zhì)激素

作用機制:是抑制炎癥細胞在氣道中的浸潤，激活和炎性介質(zhì)的釋放；抑制細胞因子的生成;增強β2受體的反應(yīng)性；減少氣道內(nèi)毛細血管滲出，抑制氣道粘液腺分泌。吸入:

作用于呼吸道局部，劑量較小，全身副作用少。吸入劑是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用藥。吸入：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松口服劑：強的松、強的松龍靜脈用藥：琥珀酸氫可，地米，甲強龍

原則：靜脈用大劑量，短療程，緩解后逐漸減量，改口服和吸入劑維持。

2．色甘酸鈉

抑制炎癥細胞釋放介質(zhì)能預(yù)防IAR、LAR、運動和過度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入或干粉吸入(三)其他藥物

H1受體拮抗劑：酮替酚、曲尼斯特、在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果。

白三烯受體拮抗劑：扎魯司特，孟魯司特。哮喘的藥物治療速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物茶堿全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑白三烯受體拮抗劑茶堿色甘酸鈉全身激素減量療法快速緩解用藥長期控制用藥新型抗哮喘藥物--舒利迭TM

（四）慢性哮喘的分級治療分級

每日控制用藥其他選擇方案

Step1間歇發(fā)作

無需用藥

Step2輕度持續(xù)吸入激素200-500g

緩釋茶堿、或色甘酸鈉、或白三烯調(diào)節(jié)劑Step3中度持續(xù)吸入激素200-1000g或等劑量

緩釋茶堿、或吸入

激素加上口服或吸入2受體激動劑

高劑量激素、或白三烯調(diào)節(jié)劑Step4重度持續(xù)吸入激素800-2000g加上長效吸入型2受體激動劑根據(jù)病情需要，加用以下一種或幾種藥物緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長效口服2受體激動劑

口服激素（五）哮喘急性發(fā)作的治療