胸部損傷病人的護(hù)理

第十三章胸部疾病病人的護(hù)理（1）掌握氣胸的分類，主要病因，臨床表現(xiàn)，診斷，輔助檢查，治療原則。（2）理解氣胸的發(fā)病機(jī)制及主要治療措施。（3）了解氣胸的鑒別診斷。發(fā)病機(jī)制

（一）肋骨骨折（二）損傷性氣胸（三）損傷性血胸發(fā)病機(jī)制（一）肋骨骨折

肋骨骨折在胸部損傷中最常見(jiàn)，常發(fā)生于第4～7肋骨。

可分為單根單處骨折和多根多處骨折。

多根多處骨折局部胸壁因失去完整肋骨支撐出現(xiàn)相應(yīng)部位的胸壁軟化，

吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出。這種現(xiàn)象稱為反常呼吸運(yùn)動(dòng)，其嚴(yán)重影響氣體交換，造成機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留。

同時(shí)由于呼吸時(shí)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，形成縱隔左右擺動(dòng)，影響靜脈血液回流，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭。圖13-1

胸部X線檢查

輔助檢查

肋骨骨折可顯示骨折線，確定范圍及有無(wú)并發(fā)癥。損傷性氣胸可顯示肺萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣及氣管、心臟向健側(cè)移位。損傷性血胸可見(jiàn)胸膜腔有積液陰影，縱隔向健側(cè)移位，血?dú)庑乜梢?jiàn)液平面

。

單處肋骨骨折治療重點(diǎn)是鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。

多根多處肋骨骨折治療的重點(diǎn)是控制反常呼吸。應(yīng)及早采用壓迫包扎固定法或牽引固定法。

開(kāi)放性肋骨骨折爭(zhēng)取盡早徹底清創(chuàng)，骨折內(nèi)固定，應(yīng)用抗生素防治感染。肋骨骨折治療重點(diǎn)

發(fā)病機(jī)制（二）損傷性氣胸

1．閉合性氣胸

2．開(kāi)放性氣胸

3．張力性氣胸發(fā)病機(jī)制

1．閉合性氣胸

空氣通過(guò)胸壁或肺的傷口進(jìn)入胸膜腔后，傷口即閉合，氣體不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓，其表現(xiàn)取決于氣體進(jìn)入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。發(fā)病機(jī)制

2．開(kāi)放性氣胸

胸壁有開(kāi)放性傷口，使胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力接近大氣壓?；紓?cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷；兩側(cè)胸膜腔的壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺也部分萎陷。吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓增大與患側(cè)壓力差增加，縱隔移向健例；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔又移向患側(cè)導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸而左右擺動(dòng)，稱為縱隔撲動(dòng)。（圖13-2）因此影響靜脈血液回流，導(dǎo)致循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。同時(shí)也造成嚴(yán)重缺氧。圖13-2發(fā)病機(jī)制

3．張力性氣胸

多見(jiàn)于較大的肺泡破裂、肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通且形成單向活瓣作用，吸氣時(shí)，氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體不能排出胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷增高，又稱高壓性氣胸。

張力性氣胸時(shí)，患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓，使患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓而有不同程度的萎陷，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙。同時(shí)高壓氣體可擠入縱隔，擴(kuò)展至頸、面、胸部等處的皮下，造成皮下氣腫或縱隔氣腫。圖13-3

胸部X線檢查顯示肺壓縮和胸膜腔積氣及縱膈移位。

輔助檢查

損傷性氣胸

閉合性氣胸需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流術(shù)，抗休克應(yīng)用抗生素控制感染。治療原則

開(kāi)放性氣胸：立即封閉胸壁傷口，然后按閉合性氣胸處理。立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。張力性氣胸，立即排氣，降低胸腔壓力。然后進(jìn)一步處理，包括胸膜腔閉式引流術(shù)、吸氧、補(bǔ)充血容量防休克、抗生素抗感染。（三）損傷性血胸

胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸。血胸可與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑亍Ｐ啬で环e血來(lái)自：①肺組織裂傷出血。②肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血。③心臟大血管破裂出血。發(fā)病機(jī)制

胸膜腔積血可使患側(cè)肺萎縮，影響呼吸功能，同時(shí)，由于血容量丟失及腔靜脈血回流受阻，又影響循環(huán)功能，大量持續(xù)出血所致的胸膜腔積血，稱進(jìn)行性血胸。胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。凝血塊機(jī)化后形成纖維組織，稱為機(jī)化性血胸。細(xì)菌在積血中生長(zhǎng)繁殖，引起感染，形成膿胸。輔助檢查X線顯示胸膜腔積液陰影

出血量多者，盡早行胸腔穿刺抽出積血，必要時(shí)行胸腔閉式引流。進(jìn)行性血胸應(yīng)盡早輸液、輸血，及時(shí)剖胸止血。凝固性血胸或機(jī)化性血胸，及早剖胸清除血塊或進(jìn)行纖維組織剝除術(shù)。近年來(lái)，電視胸腔鏡已用于凝固性血胸，感染性血胸的處理，具有創(chuàng)傷小、療效好、住院時(shí)間短和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。處理原則損傷性血胸

2．損傷性氣胸和損傷性血胸

表13-1損傷性氣胸和損傷性血胸

閉合性氣胸

開(kāi)放性氣胸

張力性氣胸

損傷性血胸肺萎陷超過(guò)30%，可出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛等癥狀體征氣促、呼吸困難、發(fā)紺甚至休克極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克甚至窒息中等量以上出血可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降和呼吸困難等患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸壁有傷口，呼吸時(shí)可聽(tīng)見(jiàn)吸吮樣聲音，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，頸靜脈怒張，皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失（五）胸膜腔閉式引流的護(hù)理1．原理及目的2．置管的位置及種類3．裝置4．護(hù)理要點(diǎn)

1．原理及目的胸腔閉式引流是根據(jù)胸膜腔生理性負(fù)壓機(jī)制設(shè)計(jì)的，即依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離。主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后引流。其目的是：①排出胸膜腔積氣、積液、積血。②重建胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張。③平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱隔正常位置。

2．置管的位置和種類①排出氣體時(shí)，一般放置在患側(cè)鎖中線第二肋間，選擇質(zhì)地較軟既能引流又可減少局部刺激和疼痛的、管徑為1cm的塑料管。②引流液體時(shí)常放置在患側(cè)腋中線或腋后線的第6～8肋間，選擇質(zhì)地較硬、不易折疊和堵塞且利于引流通暢的、管徑為1.5～2cm橡皮管。③引流膿液時(shí)應(yīng)放置在膿腔最低位。

3．裝置傳統(tǒng)的胸腔膜閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶三種。目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。圖13-6習(xí)題1、胸部損傷患者可出現(xiàn)反