兒童保健門診中遺傳學(xué)應(yīng)用研究,醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)論文內(nèi)容摘要：在常規(guī)染色體核型分析基礎(chǔ)上,近年來又發(fā)展了串聯(lián)質(zhì)譜、氣相色譜-質(zhì)譜,致病基因檢測及染色體微缺失檢測技術(shù)。這些技術(shù)對到兒童保健門診就診的發(fā)育延遲緩慢兒童的病因?qū)W診斷起到了非常重要的作用。但是由于當(dāng)前兒童保健醫(yī)生對這幾種技術(shù)的臨床適應(yīng)癥把握還不夠全面。有些應(yīng)該做遺傳代謝病篩查或基因檢測的患兒卻做了染色體檢查。有些應(yīng)該做基因突變分析的患兒卻做了遺傳代謝病檢測,進(jìn)而導(dǎo)致了診斷延誤和患者不必要的花費(fèi)。因而,臨床醫(yī)生應(yīng)把握遺傳學(xué)技術(shù)的適應(yīng)癥,并根據(jù)患者臨床特征首選相應(yīng)的檢測技術(shù)。這些技術(shù)具有互補(bǔ)性,又相互不能完全替代。下面就結(jié)合實(shí)例對這些新發(fā)展的遺傳學(xué)技術(shù)做相關(guān)適應(yīng)癥介紹。本文關(guān)鍵詞語：遺傳學(xué)應(yīng)用,新技術(shù),兒童保健門診,1串聯(lián)質(zhì)譜、氣相色譜-質(zhì)譜的應(yīng)用運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲緩慢是很多遺傳代謝病的共同特征?；純撼Ｍ瑫r(shí)伴有智力障礙、肌張力異常、驚厥等,少數(shù)患兒有特殊面容、毛發(fā)異常和骨關(guān)節(jié)改變等。因而到兒童保健門診就診的發(fā)育延遲緩慢患兒又無明顯的特殊面容,首先要排除能否是遺傳代謝病。這類疾病患兒有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為慢性腹瀉、喂養(yǎng)困難。一旦急性感染(感冒、發(fā)燒、肺炎、急性腹瀉等)容易發(fā)生酸中毒、嗜睡、昏迷、抽搐等。在感染時(shí)比一般患兒病情重,進(jìn)展速度快。因而碰到這類患兒需要具體評估患兒的病史和臨床表現(xiàn),體格檢查應(yīng)著重觀察患兒神經(jīng)系統(tǒng)和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育,以及肝脾和眼底等部位,并在做肝功、腎功、心肌酶譜、血氨、血乳酸、EEG常規(guī)檢查基礎(chǔ)上,重視頭核磁共振掃描(magneticresonanceimaging,MRI)。部分患兒頭部MRI會(huì)顯示典型遺傳代謝病特有的對稱性異常改變,如甲基丙二酸血癥患兒頭部MRI掃描常見對稱性基底節(jié)損害,雙側(cè)蒼白球信號異常,腦白質(zhì)脫髓鞘變性、軟化、壞死、腦萎縮及腦積水等;楓糖尿癥頭部MRI表現(xiàn)為腦萎縮,基底節(jié)對稱性損傷,腦干白質(zhì)彌漫性腫脹等。但輕型和間歇型患兒頭部MRI能夠表現(xiàn)正常。到兒童保健科就診的患兒多以晚發(fā)型或輕型、間歇型為主。輕型:異常感覺和狀態(tài)比經(jīng)典型輕,有中、輕度智力低下,康復(fù)效果不理想。在有感染等應(yīng)激狀態(tài)時(shí),可出現(xiàn)驚厥或代謝性酸中毒等異常感覺和狀態(tài)。間歇型:間歇性出現(xiàn)行為異常,共濟(jì)失調(diào)。易激惹、嗜睡、驚厥、昏迷、可有中、輕度智力低下,多因高蛋白食物、感染等應(yīng)激狀態(tài)而誘發(fā)。附病例李XX(M5945,0120189033),女,32個(gè)月(2018年12月02日出生),2020年07月30日因康復(fù)訓(xùn)練27個(gè)月后仍不會(huì)獨(dú)走來診?；純篏2P2,足月剖宮產(chǎn),BW2.25kg,否認(rèn)窒息史,生后混合喂養(yǎng),Apgar評分不詳。生后4、5天出現(xiàn)黃疸,持續(xù)至少一個(gè)月(詳細(xì)消退時(shí)間不詳)。自生后5個(gè)月以來因運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、不會(huì)講話及睡眠問題分別到我院神經(jīng)科、骨科及發(fā)育兒科(兒童保健科)就診。頭部MRI、染色體核型及染色體微缺失檢查均正常,診斷發(fā)育延遲緩慢、佝僂病,并建議康復(fù)訓(xùn)練及補(bǔ)充維生素D及鈣劑。2個(gè)月后睡眠見好、肌肉氣力加強(qiáng),但19個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)及語言發(fā)育仍明顯落后,不能獨(dú)站、不會(huì)講單詞,這次復(fù)查時(shí)已32個(gè)月仍不會(huì)獨(dú)走。32個(gè)月時(shí)身高:5.8cm(x--2s),體重:10.3kg(x-2s);反響較慢,雙眼內(nèi)斜視,肌力及肌張力正常,發(fā)育商(developmentalquotient,DQ):76。補(bǔ)充串聯(lián)質(zhì)譜、氣相色譜-質(zhì)譜檢查,結(jié)果血丙酰肉堿5.23(參考值0.5~4.0),血丙酰肉堿/乙酰肉堿0.84(參考值0~0.25),尿甲基丙二酸274.36(參考值0.2~3.6),血同型半胱氨酸為105.9(參考值:0~15mol/L)。維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)(VB121mg/d肌注連續(xù)5d),負(fù)荷后血丙酰肉堿2.08,血丙酰肉堿/乙酰肉堿0.33,尿甲基丙二酸14.06,均比負(fù)荷前明顯下降,華而不實(shí)尿甲基丙二酸下降倍率為19.5。MMACHC基因測序?yàn)閮蓚€(gè)雜合突變,c.394CT,p.(Arg132*),c.609GA,p.(Trp203*)。父親為c.394CT,p.(Arg132*)雜合突變;母親為c.609GA,p.(Trp203*)雜合突變。診斷為甲基丙二酸血癥伴同型半胱氨酸血癥(cdlC型)。診斷明確之后用羥鈷胺,甜菜堿,左卡尼丁,葉酸片及維生素B6治療。藥物治療1個(gè)月后,患兒運(yùn)動(dòng)方面進(jìn)步很大,可獨(dú)占,并能獨(dú)立行走,9個(gè)月后會(huì)叫爸、媽,并能主動(dòng)學(xué)習(xí)。該病例提示當(dāng)正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果不理想時(shí)要考慮遺傳代謝病的可能性,輕型遺傳代謝病患兒頭部MRI可表現(xiàn)為正常。2致病基因檢測技術(shù)的應(yīng)用基因突變會(huì)導(dǎo)致部分患兒運(yùn)動(dòng)和/或智力發(fā)育延遲緩慢,如脊肌萎縮癥、Rett綜合征、脆X綜合征等。由于臨床醫(yī)生對該類疾病缺乏足夠的辨別能力,容易首選遺傳代謝病的檢查,延誤診斷。基因突變的疾病都有各自的臨床特點(diǎn),需要不斷積累經(jīng)歷體驗(yàn)。如脊肌萎縮癥,該類疾病患兒常因患兒軟弱為主訴就診。查體時(shí)四肢肌張力及肌力低下,下肢明顯。不認(rèn)識該病的醫(yī)生往往首選串聯(lián)質(zhì)譜、氣相色譜-質(zhì)譜技術(shù)進(jìn)行血和尿的遺傳代謝物質(zhì)檢查,由于該病沒有代謝物質(zhì)異常,所以這種檢查是正常的。碰到這樣的松軟兒應(yīng)注意能否有特殊面容,新生兒期能否存在喂養(yǎng)困難,四肢肌張力低下能否等同,還是下肢重于上肢。判定不清時(shí)能夠考慮做肌電圖,該病肌電圖為神經(jīng)源性改變。假如有經(jīng)歷體驗(yàn)的醫(yī)生能夠直接選做SMN基因分析確診。脆X綜合征在男性中的發(fā)病率為1/1000~1/1500,占所有男性智力低下患者約10%~20%。本病系位于Xq27的FMR-1基因(脆性X智力低下基因1)重復(fù)序列的不穩(wěn)定性擴(kuò)增及CpG島的異常甲基化所致致。由于女性有兩條X染色體,因而女性攜帶者不會(huì)發(fā)病,但由于兩條X染色體中有一條失活,女性雜合子中約1/3可有輕度智力低下。臨床表現(xiàn)主要有智力低下、語言障礙、特殊面容、行為異常及20%患者有癲癇發(fā)作。男性智力低下表現(xiàn)為中度到重度的智力低下。語言障礙表現(xiàn)為講話含糊不清,較難為別人所理解,有時(shí)會(huì)發(fā)出一些沒有意義的聲音。特殊面容包括臉形較長,雙耳明顯大(扇風(fēng)耳),前額和下頜突出,嘴大唇厚。到了青春期后,睪丸比常人大。行為異常表現(xiàn)為認(rèn)知和社交方面嚴(yán)重缺陷,一些患者還有多動(dòng)傾向,攻擊性行為或孤單癥樣表現(xiàn),易被診斷為孤單癥或多動(dòng)癥。Rett綜合征(RS)是一種嚴(yán)重影響兒童精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育的疾病,發(fā)病率為1/10000~1/15000女童。臨床特征為女童起病,呈進(jìn)行性智力下降,孤單癥行為,手的失用,刻板動(dòng)作及共濟(jì)失調(diào)。大約60%~90%典型Rett患者存在MECP2基因突變,1%為CDKL5基因突變。Rett綜合征的臨床表現(xiàn)具有一定的階段性,并與年齡相關(guān),共分為四期:Ⅰ期:6~18個(gè)月發(fā)病。表現(xiàn)為發(fā)育停滯,頭部生長延遲緩慢,對玩耍及周圍的環(huán)境無興趣,肌張力低下。Ⅱ期:1~3歲發(fā)病。表現(xiàn)為發(fā)育迅速倒退伴激惹現(xiàn)象,手的失用與刻板動(dòng)作,驚厥,孤單癥樣表現(xiàn),語言喪失,睡眠障礙,自虐。Ⅲ期:2~10歲發(fā)病,表現(xiàn)為嚴(yán)重的智力倒退或明顯的智力低下,孤單癥表現(xiàn)改善。驚厥,典型的手的刻板動(dòng)作,明顯的共濟(jì)失調(diào),軀體失用,反射加強(qiáng),肢體僵硬,醒覺時(shí)呼吸暫停,食欲好但體重下降,早期的脊柱側(cè)彎,咬牙。Ⅳ期:10歲以上發(fā)病,持續(xù)數(shù)年,表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的體征,進(jìn)行性脊柱側(cè)彎,肢體僵硬,雙足萎縮,失去獨(dú)立行走的能力,生長延遲緩慢,不能理解和運(yùn)用語言,眼對眼的溝通恢復(fù),驚厥頻率下降。頭顱CT和MRI檢查無特征性發(fā)現(xiàn),有癲癇發(fā)作的患兒EEG出現(xiàn)異常。附病例廖XX(M7161,M003385211),男,1月(出生日期2020年11月07日),因手腳不愛動(dòng)于2020年12月17日來我科就診。G1P1,足月,順產(chǎn),出生體重3.5kg,無窒息史。平常母乳喂養(yǎng),吸允較有力。無遺傳家族史。查體:身長57.7cm(x--0.75s),體重4.3kg,營養(yǎng)狀態(tài)可,哭聲弱,無特殊面容,前囟0.5cm0.5cm,四肢幾乎不動(dòng),雙上肢肌力2~3級,雙下肢1~2級。上中下腹壁反射均消失,雙膝反射減弱?？紤]為脊肌萎縮癥。就診當(dāng)日曾于兒內(nèi)科診斷為發(fā)育延遲緩慢,并已開化驗(yàn)單,準(zhǔn)備做染色體核型、頭部MRI、腦電圖、血GS/GS及尿MS/GS等檢查。由于考慮患兒SMA臨床異常感覺和狀態(tài)典型,所以取消了其他醫(yī)生開具的染色體核型、頭部MRI、腦電圖、血GS/GS及尿MS/GS等檢查單,改為肌電圖和SMN1基因分析。肌電圖顯示為左肱二頭肌呈神經(jīng)源性損傷,右外展拇短肌、右脛前肌可疑神經(jīng)源性損傷。SMN1基因檢測顯示外顯子7、8可見純合性缺失突變,診斷為脊髓性肌萎縮。進(jìn)而避免了不必要的檢查。3染色體微缺失(MLPA)技術(shù)的應(yīng)用MLPA技術(shù)能夠檢測常規(guī)染色體不能發(fā)現(xiàn)的染色體微缺失。該項(xiàng)技術(shù)原理是在一個(gè)反響體系中完成40個(gè)以上的半定量核苷酸片段分析反響。利用多種已經(jīng)設(shè)計(jì)好的檢測特定基因的探針,同時(shí)檢測染色體多個(gè)位點(diǎn)的基因重組,能夠從標(biāo)定基因的重復(fù)和缺失上來判定額外小標(biāo)記染色體的來源,進(jìn)而檢測到由于不典型缺失而引起的染色體微缺失綜合征。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院能夠做21種染色體微缺失綜合征檢測,每個(gè)微缺失綜合征都具有特殊的臨床表現(xiàn)。見表1。當(dāng)患兒特殊面容明顯,又伴多發(fā)畸形,常規(guī)染色體正常時(shí),應(yīng)考慮能否為染色體微缺失綜合征。染色體微缺失綜合征除了有發(fā)育延遲緩慢以外,還有相應(yīng)的特殊面容和/或體態(tài)。筆者通過這些臨床表現(xiàn)一共診斷了16例微缺失綜合征,華而不實(shí)PraderWilli綜合征和貓叫綜合征各3例;天使綜合征、22q13缺失綜合癥、Williams綜合征及Smith-Magenis綜合征各2例;22q11微缺失綜合征及1p36缺失綜合征各1例。附病例唐XX(M4870,M000276751/M000809842),女,19月(出生日期2018年11月3日),2020年6月24日因因康復(fù)訓(xùn)練1年后仍不會(huì)獨(dú)站前來復(fù)查?；純篏1P1,40周+2天,剖腹產(chǎn)(宮內(nèi)窘迫),出生體重3.25kg,出生身長53cm。生后8個(gè)月曾因全身發(fā)軟就診于本科室。頭部MRI及肌電圖等均正常。當(dāng)時(shí)診斷為發(fā)育延遲緩慢和維生素D缺乏性佝僂病。建議補(bǔ)充VitD3,鈣劑,并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)治療后身體比以前硬實(shí),在17個(gè)月時(shí)會(huì)叫爸爸、媽媽,但是語言清楚明晰度欠佳,來復(fù)查時(shí)已19個(gè)月仍不會(huì)獨(dú)站。本次復(fù)查時(shí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒具有典型的Prader-Will綜合征特殊面容:杏仁眼,小嘴,薄上唇,口角向下。肌肉松弛,四肢肌張力低下。追問病史發(fā)現(xiàn)生后喂養(yǎng)困難,需要特殊大孔奶嘴,1歲后食欲逐步加強(qiáng)。查體:體型肥胖,身長84.5cm(x-+s),體重14.4kg(x-+3s)。DQ:67分,Prader-Will綜合征基因篩查(甲基化特異性PCR檢測)檢測到PWS關(guān)鍵區(qū)域(15q11-13)父源片段丟失。診斷:Prader-Willi綜合征。用rhGH治療1個(gè)月后能夠獨(dú)走,25個(gè)月回訪時(shí)可自若跑跳,并能講成句話,講話較前清楚明晰。4染色體核型分析技術(shù)的應(yīng)用在臨床上,若患者出現(xiàn)下面情況則需考慮進(jìn)行染色體核型分析檢查:1)懷疑患者有染色體病者;2)有多種