甲型H1N1流感肺炎住院患者的臨床癥狀探究,傳染病學論文摘要：目的:討論甲型H1N1流感肺炎的臨床特征、影像學特點以及療效。方式方法:回首性分析我院2021年11月2021年3月7例甲型H1N1流感肺炎住院患者基礎疾病、臨床異常感覺和狀態(tài)、影像學表現(xiàn)、實驗室檢查指標、治療及轉歸等臨床資料。結果:7例甲型H1N1流感肺炎,男4例,女3例,均有基礎疾病及以發(fā)熱為表現(xiàn)的臨床異常感覺和狀態(tài),治療上7例使用奧司他韋聯(lián)合金花清感顆粒治療。胸部CT顯示6例患者發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃樣陰影,1例患者右肺中葉實變影伴雙肺磨玻璃影,1例患者發(fā)現(xiàn)單側少量胸腔積液。結論:奧司他韋聯(lián)合金花清感顆粒治療甲型H1N1流感肺炎有效,在甲型H1N1流行季節(jié),對疑似患者,早期口服奧司他韋聯(lián)合金花清感顆粒能夠減輕臨床異常感覺和狀態(tài),縮短病程,避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。本文關鍵詞語：甲型H1N1流感肺炎;胸部CT;奧司他韋;流感病毒(Influenzavirus)屬于正粘病毒科,分為甲、乙、丙3種類型,華而不實甲型流感病毒(InfluenzaAvirus)的宿主最為廣泛,可引起具有傳染性的人禽畜共患性疾病,抗原變異率最高,多在每年冬春季高發(fā),可引起世界性大流行,當前已經(jīng)知道HA18種,NA11種[1]。華而不實甲型H1N1流感的臨床表現(xiàn)多樣,從上呼吸道感染,自限性的流感樣異常感覺和狀態(tài),到病毒性肺炎,甚至呼吸衰竭、ARDS感染等。一旦發(fā)病,病死率較高,加強甲型H1N1流感的防控及治療,尤為重要,能夠有效減少甲型H1N1流感發(fā)病率及并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者經(jīng)濟負擔,節(jié)約醫(yī)療資源[2]。本文對7例甲型H1N1流感肺炎住院患者的基礎疾病、臨床異常感覺和狀態(tài)、影像學表現(xiàn)等進行分析,旨在提高對該病的臨床防治水平。1、資料與方式方法1.1、一般資料本文為回首性分析,選擇2021年11月2021年3月我院收治的甲型H1N1流感肺炎住院患者7例為觀察對象,均符合(流行性感冒診療方案(2021年版修訂版)〕[3]中的H1N1流感診斷標準。華而不實,男4例,女3例;年齡60～83歲,平均年齡74.14歲;1例患者BMI為30.22;7例患者均有基礎疾病,華而不實慢性阻塞性肺疾病2例,2型糖尿病2例,高血壓病5例,矽肺1例,非霍奇金淋巴瘤1例。7例均未接種流感疫苗,2例有集市可疑禽類接觸史,1例發(fā)熱患者接觸史。7例均因異常感覺和狀態(tài)就診,均有發(fā)熱,輕度發(fā)熱4例,中度發(fā)熱3例;6例咳嗽,華而不實干咳1例,無咯血病歷;5例喘憋,多于活動后加重;4例惡心,華而不實3例有嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物;2例頭暈,無視物旋轉。3例肺部可及哮鳴音,4例肺部可及濕啰音。1.2、方式方法通過查閱病歷資料,回首性分析甲型H1N1流感肺炎住院患者基礎疾病、臨床異常感覺和狀態(tài)、實驗室檢查指標、影像學表現(xiàn)、治療及轉歸等臨床資料。1.2.1、實驗室檢查:7例患者咽拭子病毒抗原檢測(膠體金法)均為陰性,后經(jīng)病毒培養(yǎng)檢測均為甲型H1N1流感病毒感染。初始治療前,6例患者白細胞在正常范圍,1例患者白細胞為3.44109/L,6例患者CRP在正常范圍,1例患者CRP為49mg/L。7例患者血小板均在正常范圍。7例患者入院血氣分析均提示I型呼吸衰竭,血氧分壓在35～53mmHg(1mmHg=0.133kPa)。1例血培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌感染。1例氣管插管患者,經(jīng)嚴格無菌操作,深部吸痰培養(yǎng)為熱帶假絲酵母菌。1.2.2、影像學表現(xiàn):7例患者均為雙肺多葉受累;胸部CT示6例患者發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃樣陰影,均為靠近胸膜病變;1例患者右肺中葉實變影伴雙肺磨玻璃影,可見支氣管充氣征及小葉間隔增厚。伴隨影像表現(xiàn):1例發(fā)現(xiàn)右側少量胸腔積液,1例發(fā)現(xiàn)縱隔腫大淋逢迎。1.2.3、治療與轉歸:7例患者均使用磷酸奧司他韋膠囊[達菲;瑞士RochePharma(Schweiz)Ltd;規(guī)格為75mg/片]聯(lián)合金花清感顆粒(北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院制劑,成分為金銀花、石膏、蜜麻黃、炒苦杏仁、黃芩、連翹、浙貝母、知母、牛蒡子、青蒿、薄荷、甘草,規(guī)格5g6袋)治療。48h內(nèi)服藥者6例,治療2～8d體溫恢復正常。經(jīng)治療后均好轉出院。1例患者在入院后第6日給予磷酸奧司他韋膠囊75mg/次,口服,2次/d,第9日調(diào)為150mg/次,口服,2次/d,療程為10d,感染無好轉,出現(xiàn)多臟器功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血,共住院20d臨床死亡。3例患者應用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸治療,1例患者氣管插管接呼吸機輔助通氣治療。7例患者均應用抗生素治療,華而不實1例患者應用注射液伏立康唑(威凡,英國PrizerLimited,200mg/瓶)抗真菌治療。2、討論甲型H1N1流感病毒是一種新型呼吸道感染性病毒,2018年3月底,未知類型流感疫情最先在墨西哥和美國爆發(fā),并迅速在全世界范圍蔓延,經(jīng)實驗室檢測,世界衛(wèi)生組織最終將其命名為甲型H1N1流感病毒[4]。該病毒包含有人流感、豬流感、禽流感三種基因片段。從嬰幼兒到老年人均可感染甲型H1N1流感。潛伏期通常為1.5～3d,少數(shù)病例,潛伏期可能會長于7d,一般感染者在臨床異常感覺和狀態(tài)出現(xiàn)前24～48h即可排出病毒,排毒量在感染后0.5～1d顯著增加,在發(fā)病后24h內(nèi)達高峰。成人一般持續(xù)排毒3～8d(平均5d),成人患者可在發(fā)病后持續(xù)1周或更長的時間排毒,排毒量也更大。本文中7例患者年齡均60歲,平均年齡74.14歲;7例患者均有慢性病基礎疾病,主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病,華而不實1例為非霍奇金淋巴瘤患者,這與既往研究發(fā)現(xiàn)慢性病患者、免疫缺陷病人群、老年人為流感高危人群相一致。當前我們國家的流感疫苗的接種率不高,2%,本文中7例患者均未接種流感疫苗。當前指南[3]推薦60歲及以上老年人、具有慢性基礎疾病的患者、存在免疫缺陷疾病等高危人群,流感季節(jié)優(yōu)先接種流感疫苗,接種流感疫苗還是當前預防流感的最有效的手段。甲型H1N1流感病毒具有起病急、傳染性強、進展快等特點,主要通過呼吸道分泌物的飛沫傳播,可以通過口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播,流感患者和隱形感染者是主要傳染源[5]。本文中2例有集市可疑禽類接觸史,1例發(fā)熱病人接觸史,對于未接種流感疫苗的高危人群,流感季節(jié)懷疑有流感病毒接觸,首先可考慮予以抗流感藥物給予預防性治療,當前研究發(fā)現(xiàn),奧司他韋能有效預防流感病毒個體間傳播。甲型H1N1流感早期異常感覺和狀態(tài)表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、頭痛、肌肉酸痛、惡心、嘔吐等[6],部分患者合并肺炎,甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭和死亡等[7]。本文中7例患者均有發(fā)熱異常感覺和狀態(tài),發(fā)熱程度為輕度到中度,6例患者出現(xiàn)咳嗽,5例患者伴有喘憋,部分患者有惡心、嘔吐等胃腸道異常感覺和狀態(tài),與既往文獻報道一致。7例患者均存在I型呼吸衰竭,有報道顯示PaO2是甲型流感危重癥患者重要的預測因子,頑固性低氧血癥是甲型流感危重癥患者死亡的主要原因[8]。指南[3]中亦指出出現(xiàn)下面情況之一者均為危重癥:(1)呼吸衰竭;(2)急性壞死性腦部;(3)膿毒性休克;(4)多臟器功能不全;(5)出現(xiàn)其他需進行臨床治療的嚴重臨床情況。本文中病例均為危重甲型H1N1流感病例,危重癥患者病情進展迅速,病初即應對患者加強管理,積極治療原發(fā)病,防治并發(fā)癥,并進行有效的器官功能支持,包括吸氧、機械通氣、循環(huán)支持等治療。甲型H1N1流感危重癥患者肺部影像學多數(shù)都表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃斑片影伴或不伴實變影,多分布在支氣管血管周圍及胸膜下,少數(shù)出現(xiàn)胸腔積液[9]。肺部病變主要有三種類型:彌漫性肺泡損傷、壞死性細支氣管炎和廣泛的肺泡出血。本文中7例患者均為雙肺多發(fā)磨玻璃樣陰影,均為靠近胸膜病變,華而不實1例患者伴有實變影。此影像學表現(xiàn)具有一定特征性,在臨床診斷中具有一定價值。本文中7例患者診治初期咽拭子病毒抗原檢測(膠體金法)均為陰性,后均經(jīng)病毒培養(yǎng)檢測證實為甲型H1N1流感病毒感染。膠體金法,檢測快速,15～30min可出具結果,靈敏度一般在40%～75%,在病毒載量較低時無法檢測到目的病毒,陽性結果具有診斷意義,檢測陰性不能作為排除流感感染的診斷標準。病毒培養(yǎng)是流感病毒鑒定的金標準,但檢測時間長,一般需要3～5d,無法給予臨床及時幫助。臨床上懷疑甲型H1N1流感患者,初期膠體金法病毒檢測為陰性,仍需進一步留取標本明確診斷。當前,甲型H1N1流感患者藥物治療方式方法:(1)烷胺類藥物,包括金剛烷胺和金剛乙胺,均已耐藥,臨床不推薦使用該類藥物;(2)神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAI),包括奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋、拉尼那米韋等,臨床較常用;(3)多聚酶藥物,包括法匹拉韋、巴洛沙韋等,此類藥物治療存在耐藥性,與NAI聯(lián)合應用的治療效果正在研究中;(4)中藥治療,多與前3類藥物聯(lián)合應用。當前口服奧司他韋是治療甲型H1N1流感的首選抗病毒藥物。本文中7例均為危重甲型H1N1流感病例,6例發(fā)病48h內(nèi)服用奧司他韋聯(lián)合金花清感顆粒治療,經(jīng)治療后均好轉出院。金花清感顆粒組方來源于麻杏石甘湯與銀翹散合方加減,具有疏風宣肺、清熱解毒、辛涼透表的成效[10],在中醫(yī)辨證為風熱犯肺證的甲型H1N1流感患者治療中,可發(fā)揮中藥多機制、多靶點抗病毒作用,效果顯著。通過本文介紹,在流感季節(jié),即使膠體金病毒檢測陰性,有流感高危因素的患者,應盡早給予抗流感病毒治療,不必等待進一步的病毒檢測結果。做到早發(fā)現(xiàn),早報告,早診斷,早治療,中西醫(yī)治療并重,提高流感治愈率、降低病死率。以下為參考文獻[1]馬世良,劉珺伊,施澤綸,等.甲型H1N1流感的診治和預防[J].新發(fā)傳染病電子雜志,2021,3(3):137-139.[2]陳維迪,陸亞君,毛利君,等.發(fā)熱呼吸道異常感覺和狀態(tài)監(jiān)測在甲型H1N1流感爆發(fā)早期預警的效果[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2021,27(6):1221-1224.[3]中國國家健康委員會.流行性感冒診療方案(2021年版修訂版)[J].中華臨床感染病雜志,2022,12(1):1-5.[4]王岷,姜琪娜,王瑁,等.甲型H1N1流感病毒性肺炎并發(fā)I型呼吸衰竭伴2型糖尿病3例診治分析[J].山東醫(yī)藥,2021,57(34):68-70.[5]楊揆,鄭龍,王明明,等.八例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的臨床特征分析[J].實用心肺血管病雜志,2021,26(9):82-85.[6]杜娟,范學杰,陳紅梅,等.甲流H1N1流感病毒性肺炎臨床特征及CT影像學表現(xiàn)分析[J].中華肺部疾病雜志:電子版,2022,12(3):296-300.[7]錢永兵,謝暉,田銳,等.早期免疫功能麻木在重癥甲型H1N1流感中的臨床意義[J].中華危重病急救醫(yī)學,2021,